Introducción

La V región de Chile tiene un comportamiento muy similar al del resto del país, en términos de la transición epidemiológica y demográfica: la pirámide poblacional también se está adelgazando en la base y ensanchando hacia arriba, con una proyección de alrededor de 67 años de vida para la mujer y un poco menos para el varón; el índice de vejez es de 36/100-15 años; y la proporción de adultos mayores, que en el país es de 11,4%, en la V región alcanza a 13,6%, es decir, hay una diferencia de 2,2%, diferencia que es aun mayor en la provincia de Valparaíso, donde la cifra llega a 14,8%, lo que significa un gran desafío para el sistema de salud (Fig. 1). Para el año 2020 se proyecta un índice de vejez de 70/100-15 años, es decir, 70 adultos mayores de 60 años por cada 100 menores de 15 años. Esto plantea un desafío importante, porque una vez que se logró controlar la gran mayoría de las enfermedades trasmisibles emergieron con fuerza las patologías crónicas no trasmisibles, que se asocian a los estilos de vida.

Figura 1. Población de la región de Valparaíso en el año 2006. Distribución por sexo y edad según estimación INE

La primera Encuesta Nacional de Salud hizo un gran aporte al tomar en cuenta a la población mayor de 65 años, situación que no se había considerado en encuestas anteriores, gracias al método progresivo que recomienda la OMS para efectuar la vigilancia epidemiológica de las enfermedades crónicas trasmisibles. De esa encuesta se obtuvieron los datos que se comentan a continuación.

Colesterol elevado: La cifra promedio a nivel nacional es de 35,4%, con 35,1% en hombres y 35,6% en mujeres; es un factor de riesgo que va aumentando con la edad y su prevalencia es un poco mayor en el nivel educacional básico, con una cifra de 44%, es decir, se asocia a menor condición sociocultural.

Hipertensión arterial: Alcanza a 33,7% a nivel nacional (36,7% y 30,8% en hombres y mujeres respectivamente). Es importante saber que, si bien es un síndrome frecuente, su prevalencia está sobredimensionada, ya que la técnica de medición recomendada por la OMS no fue considerada con el debido rigor. En todo caso, este factor de riesgo también aumenta con la edad y también se ve en mayor proporción en personas de menor nivel educacional, alcanzando a 54,6% en el estrato bajo versus 28,3% y 21,7% en los niveles secundario y universitario, respectivamente.

Diabetes: desde las primeras etapas de la vida hasta después de los 65 años, el nivel es prácticamente el mismo en hombres y mujeres, por la obesidad y el sedentarismo, al igual que en el caso de la presión alta. Las cifras son: 4,2%, 4,8% y 3,8% para nivel nacional, hombres y mujeres, respectivamente; con 10,2%, 2,7% y 1,2% para los niveles educacionales básico, secundario y universitario.

Tabaquismo: es el único factor de riesgo cardiovascular que disminuye con la edad, todos los demás van aumentando; esto se explica porque los individuos comienzan a sufrir infartos, enfisema pulmonar o accidentes cerebrovasculares que los obligan a dejar de fumar. Las cifras son de 25%, 48,8% y 46,7% respectivamente para los niveles básico, secundario y universitario respectivamente, lo que se explicaría por el costo.

Sedentarismo: alrededor de 90% de la población sufre de poltronismo, que junto con la obesidad es, probablemente, la condicionante mayor de todas las enfermedades crónicas no trasmisibles. En la edad adolescente hacen un poco más de ejercicio, pero no una actividad física regular, que de acuerdo a las recomendaciones de la OMS corresponde a 30 minutos diarios, al menos 5 veces por semana.

Interacción entre factores de riesgo: Framingham estableció la medición del riesgo coronario de cada individuo y se observó que con tres factores de riesgo hay una progresión, no matemática, sino geométrica: el hábito tabáquico aumenta en 1,6 veces el riesgo de hacer un evento coronario; la hipertensión lo aumenta 3 veces; ambos factores, 4,5 veces y si a estos dos factores se agrega el colesterol alto, la persona tiene 16 veces más riesgo de hacer un evento coronario (Fig. 2). En la encuesta CARMEN, que se realizó en Valparaíso el año 1997, se encontró que 25% de la población tiene al menos un factor de riesgo; en esta encuesta no fueron incluidos los mayores de 64 años.

Figura 2. Interacción de los factores de riesgo mayores y aumento del riesgo coronario, según Framingham

En la Fig. 3 se resume la prevalencia de riesgo cardiovascular alto y muy alto y se ve que aumenta en forma dramática con la edad. La prevalencia según nivel educacional es de 66,6%, 51,1% y 49,6% respectivamente.

Figura 3. Prevalencia de riesgo cardiovascular alto y muy alto según edad y sexo

Deterioro cognitivo del adulto mayor: se aplicó el minimental, se estableció la presencia de deterioro con un puntaje menor de 13 y se encontró que en la población de 80 y más años el nivel es bastante alto (Fig. 4). Mucho de esto tiene que ver con el analfabetismo por desuso, como lo demuestra la gran diferencia que existe en los niveles educacionales básico, secundario y universitario, con cifras de 20,3%, 3,7% y 2,6% respectivamente.

Figura 4. Deterioro cognitivo en el adulto mayor

Síntomas depresivos en el último año: esto es un poco menos prevalerte, lo que pudiera deberse a que están subdiagnosticados, pero no deja de ser importante y tiene mucho que ver con la falta de redes sociales, o asociatividad que debiera tener el adulto mayor para mantener en plenitud su condición general (Fig. 5). La prevalencia no varía significativamente según el nivel educacional.

Figura 5. Prevalencia de síntomas depresivos en el último año, según edad y sexo

En resumen, esta encuesta, que corresponde a un estudio cuya metodología cumple todas las reglamentaciones que indica la OMS, indica que es necesario desarrollar un sistema asistencial que permita resolver en forma adecuada las enfermedades crónicas no trasmisibles asociadas a la vejez y que son directamente proporcionales a ésta, a diferencia de las enfermedades trasmisibles. Si se logra intervenir y revertir la acumulación de daño, es probable que ese individuo logre tener una vejez bastante más saludable.

Mortalidad según etiología en la V región: Las principales causas de muerte en el país son las enfermedades del aparato circulatorio, las que en la V región alcanzan niveles dramáticos. La tasa ajustada en el país fue de 168 en el año 2003, sin embargo en la V región fue de 196,4. En la Fig. 6 se destacan en rojo aquellas comunas que están sobre el promedio de la región, como Valparaíso, Viña del Mar, San Antonio, Quilpué, Limache, Panquehue y Llay-Llay.

Figura 6. Tasa de mortalidad en la V región por enfermedades del aparato circulatorio, sobre país, año 2003

En lo que corresponde a enfermedad cerebrovascular, considerando a ésta como trazadora del comportamiento de la hipertensión en la población, se observa una situación muy similar: la tasa ajustada por el país, en ese mismo año, fue de 56,2, sin embargo en la V fue de 66,1. Situación similar se observa respecto a la enfermedad isquémica, cuya tasa ajustada fue de 60,1 ese año, mientras que la tasa en la región fue de 70,8, siendo las mismas comunas las más afectadas.

En la Tabla I se muestran datos del programa cardiovascular, que incluye principalmente a pacientes hipertensos y diabéticos de la atención primaria de la Región de Valparaíso; se puede ver que, para el año 2005, la cobertura de atención de la hipertensión es de un 33,3% respecto a la prevalencia esperada, en contraste con el promedio del país, que es de 91,1. La compensación es de 49,3 (presión arterial menor de 140/90), algo sobre el país, pero todavía no es lo esperable para garantizar menores complicaciones, de modo que se debe reaccionar frente a esto y tomar medidas que permitan prevenir complicaciones más graves. Con respecto a la diabetes, la situación es similar en términos de cobertura, que alcanza a 56,4% en la región contra 72% en el país, aunque en compensación la cifra es un poco mejor. Hay que considerar que la compensación de la diabetes podría ser más exacta, ya que se está midiendo hemoglobina glicosilada, mientras que la hipertensión arterial puede ser influida por la técnica de medición, lo que podría introducir algún sesgo.

Tabla I. Programa cardiovascular 2005 (SSVQ=Servicio de Salud Viña del Mar-Quillota; SSVSA= Servicio de Salud Valparaíso San Antonio; SSA=Servicio de Salud Aconcagua)

Al clasificar a la población que está en control en el programa cardiovascular de la atención primaria en los tres Servicios de Salud de la V región, se encontró que 27,9% de los pacientes tienen riesgo cardiovascular alto, es decir, tienen dos o más factores de riesgo, y 31,8% tienen riesgo cardiovascular máximo. Esto da la base para definir las estrategias de prevención, según el grado de riesgo.

Al revisar las tasas de egreso del año 2003 se encontró que este indicador para la enfermedad isquémica estaba muy por sobre el país en los tres servicios de salud, especialmente en San Antonio, situación que se repite para las enfermedades cerebrovasculares, a pesar de que las coberturas en esa provincia, tanto de hipertensión como de diabetes, son aceptables (Tabla II).

Tabla II. Tasas de egreso año 2003

En la Tabla III se muestra el perfil de morbilidad que origina las consultas de atención primaria de los servicios de salud de la región. La primera causa de consulta, al igual que en los programas infantil, adolescente y del adulto joven, son las enfermedades del aparato respiratorio y en segundo lugar están las consultas por el sistema osteomuscular y el tejido conjuntivo, que tienen una relación directamente proporcional con el tema de la funcionalidad; luego vienen las consultas que se originan en el aparato circulatorio y luego, las del aparato digestivo.

Tabla III. Perfil de morbilidad de las consultas médicas en Atención Primaria de Salud. Programa del Adulto Mayor 2004

Las enfermedades crónicas no solamente se originan en el aparato circulatorio; también están la osteoporosis y los cánceres, que representan la primera tasa del país y la segunda causa de muerte. Lo importante es detectar a la población de riesgo a través del aumento de la cobertura del examen de salud preventivo del adulto, que ahora además tiene la garantía de estar como una patología GES.

Este examen de salud preventivo identifica a algunos factores de riesgo mayores, como el tabaquismo, la hipertensión, la diabetes y el colesterol alto; cuando se detecta uno de estos factores, la persona ingresa al programa y se clasifica de acuerdo al nivel de riesgo, para determinar el tipo de intervención que requiere. Si no tiene riesgo, pero tiene antecedentes familiares, se controla en un año; si no hay estos antecedentes se debe controlar en tres años, excepto si es un fumador, en cuyo caso se debe derivar a una consejería específica. (Fig. 7).

Figura 7. Examen de Salud Preventivo del Adulto ¿Uno o más factores de riesgo mayores? (tabaquismo*, hipertensión arterial, diabetes, hipercolesterolemia)

Cuando se plantea la necesidad de intervenir la población y lograr cambios cuando los daños ya están instalados, las enfermeras deben tener muy claro en qué etapa de motivación están los adultos mayores, para así definir la estrategia a seguir. Las personas se encuentran en distintas etapas: precontemplación, contemplación, acción o mantención, en relación a su disposición para adoptar o mantener una determinada conducta y, por ende, para adoptar un cambio; por lo tanto, la intervención debe estar acorde a la etapa que se identifique en cada individuo.

Se debe estimular un estilo de vida que incluya actividad física al menos 30 minutos, 5 veces por semana; aumento del consumo de frutas y verduras; disminución del consumo de grasas saturadas; bajar de peso, especialmente en caso de obesidad centrípeta, que está directamente ligada con la resistencia a la insulina y por lo tanto, la aparición de diabetes mellitus; cesación del hábito tabáquico; reducción del consumo de sal y de azúcar, consumo moderado de alcohol, no más de dos tragos dos o tres veces por semana.

La Reforma de Salud plantea como gran objetivo enfrentar los desafíos derivados del envejecimiento y de los cambios sociales, porque este no es sólo un problema de salud, sino que es un problema biopsicosocial donde los determinantes sociales juegan un rol preponderante, por lo tanto todos los sectores deben participar en este cambio. Así, los otros objetivos de la Reforma son: mejorar los logros sanitarios alcanzados; disminuir las desigualdades en salud y prestar servicios acordes a las expectativas de la población.

Los objetivos de la atención de salud son: 1) Contribuir a mantener la autonomía del adulto mayor para así mejorar su calidad de vida, es decir, no se trata sólo de aumentar la vida, sino de aumentar la vida libre de discapacidad, por lo tanto el gran indicador del estado de salud del adulto mayor es la funcionalidad: un adulto mayor sano es aquel que es capaz de llevar a cabo sin problemas las actividades de su vida diaria, tanto básicas como instrumentales. 2) El segundo gran objetivo es prevenir la morbimortalidad por causas evitables, contribuyendo a prolongar la vida.

En la atención primaria, el control de salud con aplicación del EFAM es la única actividad programada que tiene un elemento de promoción y prevención de la salud; todo el resto de las actividades programáticas se dirigen a atender la carga de enfermedad que se va produciendo por el daño acumulado. Hay programas eje, que se orientan a manejar los daños, y está además el programa de garantías explícitas en salud, que permite responder a la acumulación del daño que tiene la persona durante su vida, garantizando el acceso y oportunidad de la atención y su calidad, con alto costo para el país y muchas veces con reticencias por algunas personas que señalan que quedan de lado aquellas patologías que todavía no ingresan al sistema AUGE.

La gran estrategia para revertir esta situación es la prevención y la educación durante todo el ciclo de vida, para lograr un envejecimiento sano. Esto requiere que se implemente este programa de atención costo efectivo, donde la gestión del cuidado de enfermería cumple un rol protagónico. En una casa de acogida de ancianos de nuestra zona se puede leer la siguiente frase: “Tú llegarás a ser un adulto mayor, no serás siempre joven; porque ellos fueron como tú eres y tú serás como ellos son”. La segunda parte de la frase se debería cambiar: la labor de enfermería es ayudar a los jóvenes de ahora a comprender que es posible vivir la etapa de adulto mayor en forma sana, activa y funcional.

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