Revista Biomédica Revisada Por Pares
Este texto completo es la transcripción editada de una conferencia dictada en el marco de la I Jornada Internacional de Enfermería Gerontológica y Geriátrica de la V región, organizada por el Colegio de Enfermeras de Chile, y realizada en Valparaíso el 3 y 4 de noviembre de 2006.
Introducción
La orina es un producto de desecho que se elabora en los riñones y, a través de los ureteres, llega a la vejiga, desde donde sale al exterior pasando a lo largo de la uretra (Fig. 1). En la mujer, la vejiga está en contacto directo con la vagina y el útero; en el hombre está en contacto directo con el recto y esta disposición anatómica tiene relación con las causas de incontinencia urinaria (Fig. 2).
Figura 1. Vía urinaria
Figura 2. Relación anatómica de la vejiga. A: Mujer. B: Hombre
La función fundamental de una vejiga compensada es almacenar con firmeza y vaciar sin esfuerzo. Una de las funciones de la vejiga es almacenar la orina; en consecuencia, es un contenedor fuerte, de forma esférica, distensible y acomodaticio, ya que es capaz de recibir todo el contenido que proviene de los uréteres y al entrar la orina a la vejiga, se acomoda de tal manera que no se produzcan contracciones involuntarias del órgano y se logre el llenado vesical. Para almacenar la orina, la vejiga debe estar en reposo y los esfínteres, continentes, es decir, contraídos. La función de la vejiga es importante en la vida de relación del ser humano, porque da el aviso de que es necesario vaciarla, cuando falta un tercio de su capacidad de llenado (Fig. 3).
Figura 3. Llenado vesical
Otra función importante de la vejiga es el vaciado vesical, que se denomina micción y que siempre es a demanda y sin mayor esfuerzo. La micción es un acto voluntario; cuando la persona está en el lugar adecuado, en el momento oportuno y en posición para la micción, se relaja el esfínter externo en forma voluntaria y se avisa al córtex y al núcleo pontino, que es el núcleo que coordina los circuitos miccionales, para que ordene a la vejiga que se contraiga y se relajen a la vez los esfínteres. Con los dos esfínteres relajados, la contracción de la vejiga permite que se vacíe por completo, sin realizar esfuerzo (Fig. 4).
Figura 4. Vaciado vesical
Dinámica de la micción
En la dinámica de la micción es fundamental la integridad anatómica de las vías y centros nerviosos, de los órganos efectores, es decir, del músculo detrusor y de los esfínteres (también llamado sistema esfinteriano). En el almacenamiento, la vejiga reposa y los esfínteres contienen; en el vaciado, la vejiga trabaja y los esfínteres reposan. La vejiga compensada almacena con firmeza y vacía sin esfuerzo.
Los centros nerviosos están a dos niveles: encefálico y medular. Entre los centros encefálicos está el córtex, que da la función voluntaria y también el núcleo pontino, que se encarga de la función coordinadora de la micción. Los centros medulares los constituyen: el sistema simpático, metámeras D10 a D12, que a través del nervio hipogástrico llega a los órganos efectores (vejiga y esfínteres). El sistema parasimpático, metámeras S2 a S4, donde se origina el nervio pélvico, que igualmente se distribuye en los órganos efectores (vejiga y esfínteres). Un tercer participante es el sistema somático, metámeras S2 a S4, que origina el nervio pudendo, el cual inerva el esfínter externo y la zona perineoanal (Fig. 5).
Figura 5. Centros y vías nerviosas en la micción
El principal efector de la micción es el músculo detrusor vesical, un sincitio de musculatura lisa que cuando se contrae actúa como un todo. En cuanto al sistema esfinteriano, académicamente se considera el esfínter interno, que se compone del cuello vesical y la musculatura lisa uretral, y el esfínter externo, formado por la musculatura del suelo pélvico, que es estriada y una pequeña proporción de musculatura lisa.
Las condiciones personales para la continencia son: movilidad y destreza para utilizar el sanitario, o un sustituto de éste, y manejar en forma adecuada su ropa: la persona mayor no debe usar ropa con presillas o botones, sino más bien con velcro, para que se la pueda quitar con facilidad y acceda al baño sin dificultad; nivel cognitivo suficiente para reconocer la necesidad de ir al baño; motivación para ser continente, que se pierde en un paciente con apatía o depresión; ausencia de barreras ambientales para acceder al baño: excesiva distancia, iluminación insuficiente, excesiva ornamentación en las casas o falta de señalización en los pasillos.
La vejiga y la uretra están dentro de la pelvis ósea menor. Cuando se hace un esfuerzo, por ejemplo al toser, estornudar o levantar peso, las presiones se ejercen por igual en la uretra y en la vejiga. Cuando hay alteraciones de la estática pelviana pueden determinar alteraciones de las fuerzas presoras que condicionan la continencia y aparecería la fuga (Fig 6).
Figura 6. Maniobra de valsalva, A: en condiciones normales, B: en condiciones anormales: cistocele-prolapso
La incontinencia urinaria es la pérdida involuntaria de orina, en momento no adecuado ni oportuno, con alteración del llenado vesical, es decir, cuando la vejiga se está llenando. Se puede deber a causas vesicales o esfinterianas. Entre las causas vesicales está la falta de relajación vesical, con contracciones involuntarias del detrusor, que impiden el almacenamiento y obligan al paciente a orinar con más frecuencia y con urgencia; este tipo de incontinencia es muy invalidante. Entre las causas esfinterianas se encuentra la incompetencia de los esfínteres, que se debe a lesiones intrínsecas de los mismos (cirugías, lesión nerviosa) o a hipermovilidad de los esfínteres, que los desplaza de las influencias presoras normales (se desplazan fuera de la pelvis).
Tipos de incontinencia urinaria
La más conocida es la incontinencia urinaria de esfuerzo, cuyo factor causal está en la uretra/esfínteres y cuyas causas son las anteriormente comentadas.
La incontinencia urinaria de urgencia se debe a hiperactividad del músculo detrusor, debido a alteraciones varias que originan contracciones involuntarias del detrusor. Es un tipo de incontinencia muy invalidante: los pacientes tienen miedo a salir, salvo que haya baños accesibles entre su casa y el lugar de destino, porque tienen que ir continuamente a orinar debido a la urgencia miccional.
En la incontinencia urinaria mixta se presentan ambas características, es decir, hay incontinencia urinaria de esfuerzo y vejiga hiperactiva.
En la incontinencia urinaria inconsciente, el paciente no se da cuenta de que se le escapa la orina y suele deberse a trastornos neurológicos.
La incontinencia urinaria por rebosamiento o por retención se debe a que la vejiga se llena, pero no tiene fuerza para realizar el vaciado vesical: es como un vaso que se llena de agua y luego ésta comienza a caer gota a gota. Se puede deber a obstrucción anatómica de la próstata, vejiga acontráctil, o lesión medular espinal.
La incontinencia urinaria transitoria es muy importante en geriatría. Se presenta en distintas situaciones y desaparece una vez que se corrige, se trata o desaparece la condición causal, entre las cuales están: estados confusionales agudos; infecciones urinarias sintomáticas; uso de algunos fármacos, impactación fecal; alteraciones metabólicas y psicológicas; vaginitis atrófica senil, etc. En la Fig. 7 se muestran las causas de incontinencia urinaria, en una forma fácil de recordar.
Figura 7. Causas de incontinencia urinaria
La impactación fecal en el recto, tanto en el hombre como en la mujer, puede provocar hiperactividad vesical e incontinencia urinaria, por vecindad anatómica; si se corrige la constipación, se corrige la incontinencia urinaria. Se debe aumentar el aporte hídrico, para que las heces sean más disgregadas y la ingesta de alimentos ricos en fibra, como la pera y el pan integral. Generalmente, alrededor de media hora después de las comidas se siente la necesidad de ir al baño y es importante no inhibirla. Una vez en el baño, se puede enseñar a la persona que se siente, ponga su mano empuñada delante de la boca y sople con fuerza; si tiene dificultad, puede hacerlo sobre el antebrazo; con esta maniobra el pulmón se llena de aire, empuja hacia abajo como si fuera un pistón o émbolo y el diafragma empuja al contenido abdominal hacia abajo, incluyendo todo lo que hay en el intestino. Esto se intenta alrededor de 10 minutos; si no se consigue la defecación se debe dejar, intentándolo en otro momento. Esta maniobra es muy útil para los pacientes mayores que tienen dificultades de defecación y lo más importante es que el esfínter anal se relaja por completo, de modo que es de gran ayuda para las personas con hemorroides o problemas en el ano. En caso de fecaloma, se debe vaciar el recto mediante enemas para que recupere su capacidad normal y el ano se cierre, con lo que desaparecerá la incontinencia fecal añadida al estreñimiento; este manejo se debe hacer durante varios días, incluso semanas. No es excepcional que el fecaloma se tenga que extraer por maniobras de digitación rectal.
Tratamiento de la incontinencia urinaria
Las técnicas conductuales que dependen del paciente son: la recuperación del suelo pélvico y la reeducación vesical. Las que dependen del cuidador son: las micciones programadas y el entrenamiento del hábito miccional. Antes de empezar estas técnicas se realiza un diario miccional, que se elabora anotando la hora y a veces la cantidad en que se produce cada micción. Tras su estudio se puede elaborar un programa de micciones que forman parte de la reeducación vesical (micciones periódicas programadas). En la Fig 8 se muestra un formulario de registro vesical, que permite saber las horas en que el paciente tiene urgencia y se le escapa la orina. El registro cambia según el centro asistencial.
Figura 8. Registro vesical
En la incontinencia urinaria del anciano, los objetivos terapéuticos a lograr son bienestar, comodidad y curación, para lo cual es importante que el paciente se mantenga seco entre una micción y otra. Se pueden utilizar: medidas conservadoras, como mejorar las condiciones; medidas higiénico-dietéticas, entre ellas las micciones periódicas; modificación del entorno, así como fármacos y evaluación del estado de ánimo; y medidas paliativas (colectores, absorbentes o pañales, y uso de cateterismo vesical intermitente).
En la Fig. 9 se observa un esquema del suelo pélvico: se ve claramente cuando hay que cerrar el ano con una estructura muscular en forma de ocho. El ejercicio de cerrar el ano es importante, porque permite comprobar cómo el músculo actúa y cierra. También se observa la parte fibrosa: se puede poner el dedo entre la vagina y el ano y si se siente que la zona se endurece, significa que se está haciendo bien el ejercicio.
Figura 9. Periné femenino
En la Fig. 10 se muestra lo que ocurre en el hombre: al cerrar el ano, todos los músculos hacen fuerza y en la base del pene se nota la fuerza de la contracción.
Figura 10. Periné masculino
En la fig 11 A se ve cuando el paciente controla bien la contracción y hace el cierre de los esfínteres, con lo que consigue un tercer esfínter y no hay escape de orina, como sí ocurre en la situación B.
Figura 11. A: Vejiga continente B: Vejiga incontinente
Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.
Este texto completo es la transcripción editada de una conferencia dictada en el marco de la I Jornada Internacional de Enfermería Gerontológica y Geriátrica de la V región, organizada por el Colegio de Enfermeras de Chile, y realizada en Valparaíso el 3 y 4 de noviembre de 2006.
Autor:
Lourdes Iglesias Oreiro[1]
Citación: Iglesias L. Nursing care for elderly patients with urinary incontinence. Medwave 2007 Dic;7(11):e2735 doi: 10.5867/medwave.2007.11.2735
Fecha de publicación: 1/12/2007
Nos complace que usted tenga interés en comentar uno de nuestros artículos. Su comentario será publicado inmediatamente. No obstante, Medwave se reserva el derecho a eliminarlo posteriormente si la dirección editorial considera que su comentario es: ofensivo en algún sentido, irrelevante, trivial, contiene errores de lenguaje, contiene arengas políticas, obedece a fines comerciales, contiene datos de alguna persona en particular, o sugiere cambios en el manejo de pacientes que no hayan sido publicados previamente en alguna revista con revisión por pares.
Aún no hay comentarios en este artículo.
Para comentar debe iniciar sesión
Estudios originales