Resumen

Introducción

La Enfermedad de Parkinson es una entidad neurodegenerativa del sistema nervioso central, que se caracteriza clínicamente por alteraciones del tono muscular (rigidez), de la cinética del movimiento (hipobradicinesia), presencia de movimientos involuntarios (temblor) y pérdida de los reflejos posturales (1, 2). Además se asocian otros síntomas motores secundarios, como alteraciones de la marcha, lenguaje y postura e hipomimia facial; y síntomas no motores, como sialorrea, constipación, dolores musculares y parestesias. Evoluciona en forma progresiva y con frecuencia se agregan alteraciones disautonómicas y de la memoria. Su sustrato anatomopatológico es la muerte programada, o apoptosis, de las células dopaminérgicas de la sustancia negra de la región compacta, con presencia de Cuerpos de Lewy en el citoplasma neuronal (3, 4, 5).

Esta entidad patológica tiene una distribución global, sin diferencia sexual y racial, con una tasa de prevalencia aproximada de 100 a 200 casos por cada 100.000 habitantes. Los síntomas suelen debutar después de los 45 años de edad, aunque no es raro encontrar casos de inicio temprano, incluso antes de los 40 años. Aproximadamente 10 % de los casos debutan en edades tempranas de la vida.

Desde la introducción de la Levodopa en 1967, la esperanza de vida en los pacientes que padecen de esta enfermedad es similar al resto de la población (6) (7); sin embargo, la posibilidad de que los pacientes logren llegar a estadíos avanzados y el consumo crónico de la Levodopa exógena han provocado un cambio drástico en el curso clínico de la enfermedad, pues se han asociado síntomas refractarios al tratamiento farmacológico, como bloqueos de marcha, trastornos del lenguaje, caídas frecuentes, así como síntomas secundarios al uso crónico de la medicación, como fluctuaciones de la movilidad, discinesias, alteraciones ideatorias y trastornos del sueño.

La naturaleza crónica y progresiva de la Enfermedad de Parkinson, junto a la diversidad de sus síntomas, obliga a plantear un abordaje terapéutico multidisciplinario, donde el personal de enfermería juega un papel determinante. En este trabajo se revisa con detalle la problemática del paciente parkinsoniano en los diversos estadíos evolutivos de la enfermedad y se sugieren las estrategias que debe adoptar este personal, encaminadas a aliviar los signos y síntomas más incapacitantes.

Los criterios clínicos para el diagnóstico son:

1. Confirmación de que se trata de una enfermedad evolutiva.
2. Presencia al menos de dos de los signos cardinales: temblor, rigidez, bradicinesia y alteración de los reflejos posturales.
3. Presencia al menos de los siguientes datos: buena respuesta inicial a la Levodopa; signos clínicos asimétricos; debut clínico unilateral; generalización de los síntomas después de los 2 años.
4. Ausencia de datos clínicos sugestivos de otras entidades similares.
5. Ausencia de etiología capaz de producir un cuadro clínico semejante.

Acciones de enfermería en la enfermedad de Parkinson: fundamento fisiopatológico

Las acciones de enfermería que se realizan en nuestra clínica en pacientes con diagnóstico de Enfermedad de Parkinson tienen relación con los fundamentos fisiopatológicos de la enfermedad. A continuación se describe cada una de ellas en forma detallada.

I. Información a los pacientes: Se le facilita al paciente que exprese sus dudas y temores; se intenta conocer acerca de sus perspectivas, se le proporciona información referente a su enfermedad y los fármacos que consume, evitando provocar reacciones de alarma; se le explica las ventajas de la dieta de redistribución proteica y cómo debe llenar el modelo de autoinforme horario. Se sabe que todas las preocupaciones y elementos exógenos estresantes son capaces de desencadenar los síntomas de la enfermedad, a pesar de que los pacientes se encuentren compensados desde el punto de vista farmacológico; por supuesto, conocer los aspectos fundamentales de la enfermedad, el pronóstico evolutivo y lo nocivo que pueden resultar estas preocupaciones para el paciente es vital en el control de los síntomas de la enfermedad.

En relación con las consideraciones anatómicas funcionales y el papel de los ganglios basales en el control del movimiento, éstos tienen la capacidad de interrumpir tareas motoras iniciadas corticalmente ante estímulos externos, de modo que, cuando el circuito está dañado, como ocurre en la condición parkisoniana, se producen respuestas motoras que se expresan con un incremento de los síntomas. En los estadíos avanzados de la enfermedad existe un mayor déficit de dopamina, lo que condiciona la necesidad de incrementar las dosis exógenas de levodopa, un aminoácido aromático que se absorbe a nivel del intestino delgado y es transportado hacia el cerebro utilizando las proteínas plasmáticas. Los aminoácidos aromáticos están contenidos en las proteínas de la dieta, por lo cual se establecen mecanismos de competencia entre la levodopa y los aminoácidos de los alimentos, en cuanto a la absorción intestinal y transporte. La ingesta de proteínas en la dieta provoca una alteración en los mecanismos farmacocinéticos de la levodopa, por lo que es recomendable que los pacientes no consuman proteínas en los horarios de almuerzo e incrementen su consumo a la hora de la cena.

El modelo de autoinforme horario está diseñado para conocer la condición motora del paciente durante las 24 horas. El paciente debe anotar su estado motor horario utilizando símbolos que reflejen una de las cinco condiciones posibles a presentar: On, Off, On con discinesias, On parcial y dormido; además recoge los signos, síntomas y complicaciones que se presenten: náuseas, vómitos, torpeza motora, sialorrea, lentitud, hipotensión ortostática, entre otros. Este modelo permite un correcto ajuste de las necesidades diarias de las dosis de levodopa y facilita las acciones de enfermería encaminadas a mejorar los mecanismos farmacocinéticos de la droga, que garantizan una óptima condición motora del paciente.

II: Acciones encaminadas a mejorar las complicaciones crónicas del tratamiento: Se realiza el test de ortostatismo, que consiste en la medición de la tensión arterial en los diferentes decúbitos, costado, sentado y de pie y se toman las medidas mecánicas necesarias en caso de que se constate hipotensión ortostática , además de proteger al paciente de lesiones y traumas. La levodopa se metaboliza fuera del sistema nervioso, por acción de la enzima descarboxilasa de los aminoácidos aromáticos, que la convierte en dopamina; ésta es capaz de activar los receptores dopaminérgicos que regulan el control del tono de los vasos sanguíneos y la contractilidad miocárdica. La activación de estos receptores dopaminérgicos induce vasodilatación, con caída de la presión arterial y dificultad en la regulación de la frecuencia cardíaca (bradicardia), que se hace manifiesta cuando los pacientes se transfieren desde el decúbito a la bipedestación. Este episodio se denomina hipotensión ortostática y puede ser el responsable de caídas, con traumas para el paciente.

III. Acciones encaminadas a mejorar la autovalencia del paciente: Se motiva al
paciente a que realice por sí solo las actividades de autocuidado, con su activa participación, manteniendo siempre una óptima higiene y con nuestra supervisión personal, además de reforzar el entrenamiento de las actividades de fisioterapia, defectología y logofoniatría. El circuito de los ganglios basales se encarga de la correcta ejecución de los movimientos automáticos iniciados corticalmente y está en estrecha relación eferente-aferente con las cortezas motoras encargadas de la ejecución correcta de los movimientos voluntarios. Como en la Enfermedad de Parkinson existe una disfunción de estos circuitos, se genera una dificultad para realizar movimientos automáticos. Estudios recientes sobre los mecanismos neuroplásticos del sistema nervioso (8) demuestran que se pueden realizar una serie de tareas motoras en forma volitiva, aun cuando exista disfunción de estos circuitos subcorticales, de modo que el aprendizaje dirigido a tareas motoras específicas, como lenguaje, actividades de manipulación, marcha, postura, etc., permite que estos pacientes ejecuten mejor este tipo de tareas motoras.

IV. Acciones encaminadas a mantener correctos hábitos higiénicos y dietéticos: El estreñimiento es una de las alteraciones autonómicas que con más frecuencia se presentan en este tipo de paciente, pero habitualmente es de grado leve, al menos en estadíos avanzados. La causa de estos trastornos es desconocida, pero se supone que guarda relación con los cuerpos de Lewy en los ganglios simpáticos y las alteraciones neuropatológicas del hipotálamo. La labor de enfermería esta encaminada en hacer énfasis en los correctos hábitos intestinales, con aumento del consumo diario de líquidos, supresión de las proteínas en el horario diurno e incorporación de alimentos ricos en fibra y vegetales en la dieta. Como se explicó anteriormente, una correcta absorción intestinal garantiza mayor nivel de absorción de los fármacos y por consiguiente, una mejor condición motora.

V. Garantizar correctos hábitos de sueño: Los trastornos de conducta asociados a la terapéutica farmacológica crónica se van a manifestar por trastornos del sueño, como sueños vívidos, pesadillas, terrores nocturnos, mioclonías y alucinaciones, entre otros, por lo que es importante que inicialmente se valore el patrón del sueño habitual del paciente, para trazar las acciones de enfermería encaminadas a disminuir o eliminar factores ambientales que puedan perturbar el mismo: evitar molestias y ruidos innecesarios, limitar, si es necesario, la cantidad y duración del sueño diurno, organizar los procedimientos de enfermería de forma tal que se realicen en los momentos de vigilia, e informar sobre fármacos que puedan perturbar el ritmo normal del sueño. Durante la fase de sueño se produce un aumento del número de vesículas de dopamina presináptica a nivel de la sustancia negra, por lo que durante las horas diurnas existen niveles más elevados de dopamina en los pacientes que tienen un sueño reparador, lo que garantiza una mejor condición motora y una disminución de las necesidades de levodopa diaria.

VI. Acciones encaminadas a evitar la aparición de traumatismos o caídas: La caída es un problema común en las personas de edad avanzada y mucho más en los pacientes con enfermedad de Parkinson, que presentan trastornos de la marcha y complicaciones motoras derivadas del uso crónico de levodopa, que afectan a más de 60% de los pacientes después de 3 a 5 años de tratamiento. El síndrome de levodopa crónico se relaciona con la progresión de la enfermedad, que condiciona una reducción en la capacidad de almacenamiento de la dopamina en las terminales nigroestriadas, y con la administración crónica y pulsatil de levodopa, que, además de no restablecer la fisiología normal de los ganglios basales alterada por la enfermedad, induce alteraciones de los receptores dopaminérgicos y en las vías estriatofugales. Existe una serie de factores intrínsecos, como demencia, hipotensión ortostática, alteraciones de la marcha, etc., e extrínsecos, como escasa iluminación, falta de seguridad en pisos y escaleras, calzado inadecuado y alfombras sueltas, que pueden influir en que se produzcan caídas, por lo que la labor de enfermería se debe dirigir a evitar la aparición de las mismas.

Conclusiones

1. La enfermedad de Parkinson es una entidad neurodegenerativa del sistema nervioso central, que se caracteriza clínicamente por alteraciones del tono muscular (rigidez) y de la cinética del movimiento (hipobradicinesia), además de la presencia de movimientos involuntarios (temblor) y pérdida de los reflejos posturales.
2. Los criterios diagnósticos actuales de la Enfermedad de Parkinson están basados en las características clínicas de la enfermedad y la respuesta a la levodopa.
3. Los fundamentos fisiopatológicos de la enfermedad guardan estrecha relación con los cuidados de enfermería.

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