Resumen

Introducción

El interés por la temperatura corporal ha figurado desde los tiempos de Hipócrates como consideración médica de primera importancia (1). En el cuerpo se produce constantemente calor como producto secundario de las reacciones metabólicas y se pierde continuamente calor, que pasa al medio vecino. Cuando la intensidad de calor producido es exactamente igual a la intensidad de calor perdido, se dice que el individuo se halla en equilibrio calórico; pero cuando deja de existir el equilibrio, es evidente que empiezan a subir o bajar, tanto el calor que contiene el cuerpo como la temperatura del organismo, que es regulada casi enteramente por mecanismos de retroalimentación nerviosos, en los cuales intervienen casi siempre un centro de regulación de la temperatura, situado en el hipotálamo. Sin embargo, para que estos mecanismos de retroalimentación funcionen satisfactoriamente, debe existir también un sistema de identificación de la temperatura .Cuando el termostato hipotalámico detecta que la temperatura corporal es muy alta o muy baja, instruye los procedimientos adecuados para disminuir o aumentar el calor (2).

La fiebre aumenta el poder fagocitario de los neutrófilos y su acción bactericida y también acrecienta los efectos citotóxicos de los linfocitos, lo cual aumenta las posibilidades de resistir las infecciones, por lo que se considera provechosa, siempre que no pase por sobre los 39 grados centígrados, teniendo en cuenta que en niños pueden producirse convulsiones y no se debe esperar para yugularlas.

Existen varios tipos de fiebre: sostenida, que es continua, con variaciones mínimas; intermitente, en la que hay exageración del ritmo circadiano; remitente, que desciende cada día, pero sin llegar a cifras normales; y recurrente, en que los episodios febriles están separados por períodos de temperatura normal.

En cuanto a la patogenia de la fiebre, puede ocurrir aumento de la temperatura corporal tan sólo por algunos de los siguientes motivos: infección, pirógenos, deshidratación, aumento de la producción de calor por actividad muscular extraordinaria, estimulación endocrina aguda, pérdida de los mecanismos normales de enfriamiento, o en caso de ciertas lesiones del hipotálamo anterior. La fiebre puede ser manifestación de muchos y diversos tipos de procesos mórbidos, figurando entonces como único factor común, evidentemente, la inflamación o la lesión tisular (1)

La fiebre se define como la elevación de la temperatura corporal por encima de la variación diaria normal como respuesta a una agresión física, química u orgánica. Es un elemento básico a la hora de iniciar la sospecha de una complicación postoperatoria, sin embargo, la fiebre en el postoperatorio no significa necesariamente una complicación grave, ni requiere siempre de un estudio diagnóstico detallado. Con frecuencia este síntoma puede ser una respuesta normal al traumatismo quirúrgico por parte del organismo. Aproximadamente en el 70 % de estos enfermos que tienen fiebre en este primer período, ésta no suele ser de origen infeccioso, no se llega a concretar la causa y se suele resolver sin tratamiento alguno.

Etiología de la fiebre postoperatoria

La fiebre postoperatoria se puede desglosar en dos grandes grupos: a) de origen no infeccioso (propia de las primeras 24 a 36 horas) y b) de origen infeccioso (frecuentes a partir de las 48 a 72 horas). La fiebre de origen infeccioso suele comenzar por lo general a partir de las 72 horas del procedimiento quirúrgico y presenta una duración más larga. Se presenta entre 30 a 40 % de los pacientes, en un período de 48 a 72 horas posterior a la intervención quirúrgica. La facilidad para determinar este signo, su objetividad y los múltiples procesos que la pueden provocar hacen que sea importante en la determinación de un posible curso inadecuado del postoperatorio.

Las manifestaciones asociadas a una fiebre de origen infeccioso suelen ser: a) inicio de la fiebre después del segundo día de postoperatorio (temperatura mayor de 38,6 grados); b) leucocitosis; c) elevación de la urea en sangre, en comparación con la del preoperatorio. Si se encuentran tres o más de estas manifestaciones la posibilidad de una infección bacteriana concomitante es de casi 100 %.

Entre las primeras 24 a 36 horas la fiebre obedece por lo general a secuelas del tratamiento anestésico y/o a la respuesta normal del organismo a la agresión quirúrgica. Durante la intervención ciertos medicamentos anestésicos inhiben el centro termorregulador del hipotálamo, produciendo un descenso de la temperatura del organismo. Cuando se suprime el anestésico el mecanismo termorregulador del hipotálamo se recupera rápidamente, detectando en ese momento la existencia de una temperatura corporal descendida. Aproximadamente en 70% de los enfermos que debutan con fiebre en este primer período, ésta no suele ser de origen infeccioso, ya que no se llega a concretar la causa de la fiebre y suele resolverse sin tratamiento alguno.

Causas infecciosas de fiebre postoperatoria

La neumonía constituye la primera causa de infección nosocomial, en orden de frecuencia en nuestro trabajo. La prolongación de la clínica respiratoria y la hipertermia nos hará pensar en que el paciente sufre ya una neumonía. La atelectasia, la aspiración y las secreciones abundantes son los factores predisponentes más importantes para desarrollar la neumonía postoperatoria, se presenta a partir del tercer día y en ella se produce una proliferación incontrolada de organismos patógenos, junto a una reacción inflamatoria exudativa en los alvéolos, provocando una alteración en el intercambio gaseoso a través de la membrana alvéolo-capilar.

La infección de la herida quirúrgica corresponde a las que se producen en el área de actuación quirúrgica y están relacionadas directamente con el propio acto del cirujano y representan el segundo lugar, en cuanto a la frecuencia de infecciones nosocomiales. Se caracteriza por la presencia de picos febriles, generalmente vespertinos, de inicio al cuarto o quinto día del postoperatorio. Se puede encontrar la herida dolorosa, con aspecto tumefacto, enrojecida. La retirada de un punto de piel y la exploración quirúrgica confirma la presencia de pus acumulado en ésta. La infección de la herida se denomina primaria cuando desde su inicio la herida sufre un proceso de colonización bacteriana que evoluciona hacia un absceso; y se denomina secundaria cuando un hematoma de la herida, un seroma o una necrosis grasa son colonizadas por bacterias que pueden proceder de la sangre (bacteremia) o, más frecuentemente, del ambiente o entorno.

La infección urinaria es otra de las causas más frecuentes de infección nosocomial. Los factores que contribuyen a la infección postoperatoria de las vías urinarias son la contaminación preexistente del aparato urinario, retención urinaria e instrumentación, generalmente mediante sonda de Foley. Suele presentarse dentro del período de las 24 horas posteriores a la retirada de la sonda urinaria y la clínica más frecuente consiste en fiebre, disuria, polaquiuria y dolor a la presión en hipogastrio.

Existen distintos procesos que, sin ser infecciosos, pueden provocar una hipertermia durante el postoperatorio. Entre ellos está la fiebre postoperatoria benigna, relacionada con el efecto inhibidor que los anestésicos pueden ejercer sobre el centro termorregulador; y la deshidratación, que parece explicarse por la hiperosmolaridad existente en el líquido extracelular que baña el hipotálamo, que altera el punto fijo de autorregulación de la temperatura. También está la hipertermia maligna de la anestesia, que suele iniciarse durante el período anestésico y es de mal pronóstico, con 30% de mortalidad.

Rol de enfermería

La asistencia de enfermería en el período postoperatorio se dirige al restablecimiento del equilibrio fisiológico del paciente y a la prevención de complicaciones. La valoración cuidadosa y la intervención inmediata ayudarán al paciente a recuperar su función normal (3,4,5). El enfermero es el profesional que se encuentra más próximo al paciente y el que primero va a conocer la existencia de este riesgo, de modo que conviene que posea una idea clara de su significado y en qué sentido tiene que dirigir su atención a la hora de iniciar la búsqueda de aquellos problemas que hayan podido ser el origen de la hipertermia.

Por tal motivo realizamos este trabajo, para el cual seleccionamos los siguientes objetivos:

1. Evaluar el comportamiento de la fiebre post operatoria en el servicio de neurocirugía del Ciren entre los años 2002 y 2005.
2. Conocer la edad y sexo en los pacientes que presentaron fiebre post operatoria.
3. Relacionar los síntomas y signos más frecuentes
4. Determinar los gérmenes que más se aislaron.
5. Identificar la localización de la sepsis en los pacientes operados.
6. Identificar los factores de riesgo que influyeron en la aparición de la fiebre postoperatoria.

Metodología

Esta investigación se realizó en el Servicio de Neurocirugía del Centro Internacional de Restauración Neurológica en el período comprendido entre los años 2002 y 2005. Es un estudio de tipo descriptivo-retrospectivo. El universo estuvo constituido por un total de 770 pacientes operados durante ese tiempo y la muestra se conformó con 21 pacientes que presentaron fiebre post operatoria. Las variables seleccionadas fueron edad, sexo, síntomas y signos, gérmenes más aislados, localización de la sepsis y factores de riesgos asociados. La información se obtuvo mediante el registro de infecciones intrahospitalarias e historias clínicas y la misma se procesó en una base de datos. Los resultados se expresan en tablas y gráficos.

Resultados

Hubo mayor porcentaje de pacientes mayores de 35 años, con 17 casos, 81% (Fig. 1); el sexo que predominó fue el femenino, con 13 casos o 62% (Fig. 2); los signos y síntomas que más incidieron fueron: la fiebre, en 100% de los pacientes objeto de estudio; el escalofrío, en 80,9%; las secreciones bronquiales, en 38%; y las lesiones inflamatorias, dehisencia de las heridas y aumento de volumen, en 28,5 % (Tabla I); los gérmenes aislados más implicados fueron Serratia, Estafilococos, Acinetobacter y Enterobacter aglomeraus (Tabla II); hubo un aumento de la sepsis respiratoria (Neumonía) con 47,7%, seguida por infección de la herida quirúrgica, con 28,5%, del sistema nervioso central (SNC) con 14,2% y urinarias y endocarditis, con 4,8% respectivamente (Tabla III). En cuanto a factores de riesgo, 85,7% de los pacientes recibieron ventilación mecánica, 81% tenían edad mayor de 35 años, 62% recibieron tratamiento con esteroides y el tiempo de operación fue prolongado (Tabla IV).

Estos resultados guardan relación con investigaciones realizadas y publicadas anteriormente por otros autores en cuanto a factores de riesgo como la edad, el tiempo de estadía, administración de antibióticos y esteroides y aquellos pacientes que requirieron ingreso a cuidados intensivos, con necesidad de ventilación mecánica, en la aparición de infecciones posquirúrgicas. Es necesario continuar destacando la estrecha relación de estos factores de riesgo y la aparición de infecciones, además de tenerlos en cuenta en el momento de definir conducta, sobre todo cuando se suma más de una variante.

Figura 1. Edad de 21 pacientes con fiebre postoperatoria. Ciren 2002-2005. Fuente: Registro de Infecciones Hospitalarias

Figura 2. Fiebre post operatoria según sexo. Ciren. Año 2002-2005. Fuente: Registro de Infecciones Hospitalarias

Tabla I. Síntomas y signos registrados en pacientes que presentaron fiebre postoperatoria en el servicio de neurocirugía del Ciren. Año 2002-2005. Fuente: Registro de Infecciones Hospitalarias

Tabla II. Gérmenes aislados en pacientes que presentaron fiebre post operatoria en el Servicio de Neurocirugía Ciren. Año 2002-2005 Fuente: Registro de Infecciones Hospitalarias

Tabla III. Localización de la sepsis en pacientes operados en el servicio de neurocirugía. Ciren, año 2002-2005. Fuente: Registro de Infecciones Hospitalarias

Tabla IV. Factores de riesgos predominantes en los pacientes operados en el Servicio de Neurocirugía. Ciren. Año 2002-2005. Fuente: Registro de Infecciones Hospitalarias

Conclusiones

Es importante que el personal de enfermería detecte precozmente la fiebre en paciente postquirúrgicos, si tenemos en cuenta que en la mayoría de los casos nos indica la aparición de un proceso infeccioso, y de este modo poder dirigir todas las acciones a su pronta recuperación. También debe recibir capacitación continua, lo que juega un rol fundamental en la atención de calidad que le brindemos a nuestros pacientes.

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