Resumen

Introducción

La lesión de la médula espinal produce un cuadro incapacitante con alteraciones neurológicas. Se caracteriza por disturbios neurovegetativos de los segmentos corporales por debajo de la lesión, alteraciones de la motricidad y de la sensibilidad. Durante el shock medular la parálisis es flácida y después de resolución del choque medular se hace espástica (1) (2).

Entre las causas externas que causan la lesión raquimedular tenemos los accidentes por arma de fuego, automovilísticos, caídas de altura e inmersión de cabeza en aguas poco profundas (3).

Aproximadamente en 3 a 10% de los casos, ocurre una segunda lesión por manipulación e inmovilización inadecuada del accidentado, por ausencia de un servicio de rescate especializado para la atención prehospitalaria (4).

La lesión de la medula espinal sucede a personas jóvenes, predominantemente del sexo masculino (5 hombres para 1 mujer), entre 18 y 40 años de edad. La principal etiología es traumática y su incidencia ha aumentado de manera significativa en los últimos 20 años (5,6,7).

Fue a partir de la Segunda Guerra Mundial, que los médicos Donald Munro y Sir Ludivig Gutman, en Inglaterra, iniciaron estudios y la asistencia en el tratamiento de la rehabilitación de la persona con lesión medular, con énfasis en los mecanismos fisiopatológicos de la lesión, y terapéutica, tanto en la fase aguda como en la fase más tardía de la lesión medular, principalmente en el tratamiento de las complicaciones urinarias, úlceras por presión y deformidades osteoarticulares (2).

La atención de manera segura y correcta de los lesionados medulares puede representar la dicotomía entre la vida y la muerte, entre la incapacidad leve temporal y la incapacidad grave permanente (4).

La mortalidad de personas con lesiones de la médula espinal es de 80 % en la vida militar y un poco menos en la vida civil. El pronóstico se ensombrece cuando la lesión tiene lugar en la región cervical superior debido a las complicaciones respiratorias que se producen. Las lesiones por debajo de C5, en cambio, tiene un mejor pronóstico, pero después ocurren complicaciones tardías como úlceras por presión e infección urinaria.

El descubrimiento de los antibióticos y el tratamiento mejorado del shock han hecho posible que estos pacientes sobrevivan al tratamiento inicial y puedan ser rehabilitados (1).

Objetivos

1. Exponer las acciones de enfermería más utilizadas en los pacientes con lesión medular.
2. Evaluar el resultado de la aplicación del Índice de Barthel en pacientes lesionados medulares al ingresar y egresar de la Clínica Raquimedular.

Material y método

Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, de 30 pacientes ingresados con paraplejía postraumática secuelar en la Clínica de Raquimedular del Centro Internacional de Restauración Neurológica en el período comprendido entre Noviembre de 2004 y Febrero de 2005, para demostrar la importancia que tiene un adecuado desempeño por parte del personal de enfermería en la reeducación vesical y en el tratamiento de estos pacientes, cooperando en la neurorrehabilitación de los mismos y su rápida incorporación a la vida social.

Se realizó una revisión detallada de las historias clínicas y se aplicó el índice de Barthel al ingreso y al egreso de nuestra clínica. Se creó una base de datos y la información se procesó en Window Statistic. Los resultados del trabajo se plasmaron en gráficos para su mejor comprensión.

Desarrollo

Los cuidados de enfermería constituyen en el paciente parapléjico uno de los factores determinantes en el éxito del programa de neurorrehabilitación que tiene como objetivo que el paciente logre la mayor independencia y su inserción en la vida social (8).

Las metas de la rehabilitación de los pacientes están establecidas conjuntamente en el equipo multidisciplinario de atención formado por el médico, el enfermero, el rehabilitador y demás especialistas, con el paciente y su familia, considerando las expectativas de ellos.

En cuanto al personal de enfermería, es preciso que este vea a la persona con lesión medular en el contexto de la familia como alguien productivo y que precisa reinsertarse en la sociedad (5).

Aunque la tendencia de la investigación en enfermería en rehabilitación revela la predominancia de estudios clínicos que abordan cuantitativamente la incontinencia urinaria, la constipación intestinal, las úlceras por presión y la epidemiología del trauma, el referencial teórico y el escenario de las referidas investigaciones se remiten a las cuestiones de la inclusión social en el abordaje cualitativo del estilo de vida de estos pacientes.

El índice de Barthel es una medida ampliamente usada para medir el resultado funcional de la terapia que se ha utilizado en varios desórdenes neurológicos y sirve para establecer el grado de independencia del paciente. Es una escala extensamente usada con una alta validación de confiabilidad y de construcción. Abarca 10 acápites que miden el desempeño al comer, bañarse, vestirse, alimentarse, en la micción, en el control del intestino, de la vejiga, en las transferencias de la silla, la deambulación y al subir la escalera. Una puntuación máxima de 100 es lo normal. Esta puede ser aplicada por cualquier profesional de la salud y su puntaje se puede obtener de discutir el cuestionario con el paciente, la familia o las enfermeras (9,10).

Resultados

La terapia de neurorrehabilitación que ofrece nuestro centro tiene como características ser intensiva, personalizada y multidisciplinaria. Los pacientes lesionados medulares con un ciclo de neurorrehabilitación (entre 28 y 35 días) pueden mejorar, pero se hace necesario varios ciclos para poder obtener mejores resultados. Estos pacientes tienen una estadía mínima de 1 ciclo, incluso hay pacientes que realizan 2 ó más ciclos de neurorrehabilitación.

Al aplicar el índice de Barthel a estos pacientes en nuestra clínica se pone de manifiesto el grado de incapacidad de cada uno para realizar las diferentes actividades básicas de la vida diaria. Se le aplicó a 30 pacientes con paraplejía postraumática al ingreso y al egreso en la Clínica Raquimedular del CIREN. Se obtuvo como resultado que 9 pacientes eran independientes (tienen gran autovalencia), 10 tenían incapacidad moderada y 11 eran totalmente dependientes es decir con poco o ninguna autovalencia (Figura 1).

La labor de enfermería estuvo encaminada a apoyar al paciente de manera psicológica y emocional, lograr una reeducación vesical a través de la técnica de cateterismos intermitentes y de estimulación suprapúbica, pues algunos orinan por rebalse y pueden presentar infecciones urinarias a repetición, lo cual en un futuro puede causar daño renal.

Se les brindaron cuidados de la piel encaminados a evitar las úlceras por presión y se evitaron lesiones y traumas. Además se apoyó el tratamiento de neurorrehabilitación, lo cual es importante para que tengan una mejor autovalencia garantizando así una mejor calidad de vida y que logren incorporarse de forma rápida a la vida social.

Al egreso se les aplicó nuevamente el índice de Barthel obteniéndose como resultado que 15 de ellos fueron evaluados como independientes, 12 pacientes mantuvieron una discapacidad moderada y solo 3 fueron evaluados como dependientes (Figura 2).

Figura 1. Evaluación según el Índice de Barthel al ingreso de pacientes lesionados medulares (Fuente: Escala de Barthel).

Figura 2. Evaluación según el indice de Barthel al egreso en pacientes lesionados medulares (Fuente: Escala de Barthel).

Acciones de enfermería

1. Vigilar el estado neurológico del paciente.
2. Se debe observar estrictamente la función respiratoria y la aparición de complicaciones como neumonía. Por esto es importante cambiar al paciente de posición frecuentemente y ordenarle que respire profundamente y tosa para que expulse las secreciones de las vías respiratorias. Si es necesario se le debe aplicar fisioterapia respiratoria.
3. Observar la presencia de complicaciones potenciales en los pacientes como: tromboflebitis, hipotensión ortostática, hiperreflexia disautonómica
4. Evaluar el grado de espasticidad.
5. Vigilar la aparición de infecciones urinarias, respiratorias y úlceras por presión.
6. Realizar movilizaciones articulares de los pacientes para evitar deformidades de las articulaciones.
7. Realizar ejercicios pasivos para mantener los ángulos de movimiento, prevenir contracturas, mejorar la circulación y evitar la atrofia muscular.
8. Observar las características y evolución del dolor neuropático, si lo presentan.
9. Observar las características de la orina y las heces fecales y llevar una hoja de control miccional.
10. Realizar y enseñar técnica de cateterismo intermitente. Cuando el paciente aprenda a realizarse el cateterismo, verificar que se realice la técnica de forma adecuada y en el tiempo requerido.
11. Cumplir con todas las medidas de asepsia y antisepsia.
12. Verificar que el paciente cumpla con la dieta indicada.
13. Enseñar al paciente lesionado medular la forma de evaluar y registrar el ingreso de líquidos, hábitos de micción, volumen de orine residual después del sondeo y sus características.
14. Brindarle confort y seguridad.
15. Proteger de lesiones y traumas.
16. Controlar temperatura del agua antes del baño para evitarle lesiones al paciente.
17. Cooperar en las actividades de la vida diaria (bañarse, vestirse, acicalarse, alimentarse, etc.).
18. Detectar presencia de trastornos disautonómicos y espinas irritativas que pueden incrementar la espasticidad.
19. Orientar al paciente y su acompañante sobre: a) evitar la deambulación por terrenos irregulares y b) usar calzado adecuado, que no sea resbaladizo.
20. Brindar orientación para la actividad sexual (1,8,).

Conclusiones

1. El paciente con lesión de la médula espinal necesita la asistencia de los miembros del equipo multidisciplinario para adquirir un nivel funcional mayor.
2. La enfermera constituye un eslabón importante del equipo multidisciplinario en la restauración neurológica desempeñando múltiples funciones con su accionar en pacientes que presentan lesiones medulares. El tratamiento de enfermería se orienta hacia la identificación de las necesidades concretas del paciente, el reconocimiento y la prevención de complicaciones, la asistencia del paciente para ayudarle a adaptarse a sus incapacidades y la preparación del mismo para el programa activo de rehabilitación que cumplirá.
3. Al aplicar el índice de Barthel al ingreso se obtuvo como resultado que 9 pacientes eran independientes, 10 tenían incapacidad moderada y 11 eran totalmente dependientes, es decir con poca autovalencia o ninguna. Al egreso se les volvió a aplicar el índice de Barthel obteniéndose como resultado que 15 de ellos fueron evaluados como independientes es decir que lograron mejorar aún más su autovalencia, 12 pacientes mantuvieron una discapacidad moderada y sólo 3 fueron evaluados como dependientes.

Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.