Resumen

Introducción

La Punción Lumbar (PL) consiste en introducir una aguja esterilizada en el espacio subaracnoideo del conducto medular, por lo común entre la tercera y cuarta vértebras lumbares. Se practica para identificar aumento de la presión intracraneal o presencia de sangre en el líquido cefalorraquídeo (LCR), lo cual indica hemorragia cerebral, para obtener muestras de LCR para análisis de laboratorio y para inyectar colorantes o gases que mejoren el estudio radiográfico de encéfalo y médula espinal. Se utiliza también con fines terapéuticos, para administrar medicamentos o anestésicos y aliviar la presión intracraneal, extrayendo LCR.

La PL exige técnica de esterilidad y cuidadosa colocación del paciente y está contraindicada en personas con deformidad lumbar o infección en el sitio de la punción. Debe hacerse con cuidado en individuos con aumento de presión intracraneana, pues la rápida caída de presión que sigue a la salida de líquido puede causar hernia de la amígdala cerebelosa y compresión del bulbo raquídeo.

El paciente debe acostarse de lado, a la orilla de la cama, con la barbilla colocada contra el tórax, con éste y el abdomen curvados en forma de U y con los miembros inferiores flexionados sobre el abdomen. Hay que cerciorarse de que la columna vertebral se curve y la espalda quede a la orilla del lecho. Esta posición ensancha los espacios intervertebrales y facilita introducir la aguja. Para ayudar al sujeto a mantener esta posición, la (el) enfermera (o) coloca una mano en la nuca y la otra en las corvas y tira con suavidad, sosteniéndolo firmemente para prevenir el desplazamiento accidental de la aguja.

Objetivo

Identificar los posibles factores de riesgo al efectuar el procedimiento de la PL.

Material y método

Nos reunimos para aportar las ideas que fueran surgiendo luego del estudio y revisión de esta técnica, registrada en diferentes bibliografías, independientemente de consultar con el personal que se involucra durante este procedimiento. Por la forma en que íbamos estudiando el proceder, lo más lógico era preguntar ¿Qué sucede si...?, teniendo en cuenta las siguientes variables: Daño A, Causa, Consecuencia, Medidas.

Se identificaron como factores de riesgo o fuentes de peligro biológico, químico o físico, los siguientes elementos:

• Agujas
• Líquido cefalorraquídeo.
• Tubos de ensayo de cristal.
• Solución antiséptica.
• Sangre del paciente.
• Trócar de PL.

Se definió que se debe proteger de estos riesgos al paciente, que puede sufrir daños importantes e incluso, consecuencias fatales, y al propio personal que realiza el procedimiento o que interviene en el mismo, ya que la ausencia de determinadas medidas de protección puede ocasionar eventos que deterioren su salud.

Resultados

A continuación se describe la respuesta que se dio a la pregunta ¿Qué sucede si…? Para las situaciones negativas más frecuentes en la práctica clínica, indicando para cada una de ellas, quién es el receptor del daño, cuáles son sus causas y sus consecuencias, cuán críticas son éstas y, finalmente, las medidas a tomar en caso de que se dé la situación, así como las recomendaciones para evitarla.

¿QUE SUCEDE SI…El procedimiento no se le explica al paciente?
DAÑO A: Paciente.
CAUSAS: Presión de trabajo; descuido; poco hábito.
CONSECUENCIAS: Poca o ninguna cooperación; traumatismo al nivel de la zona; procedimiento fallido.
CRITICIDAD: Baja.
MEDIDAS: Procedimiento normalizado operacional (PNO) escrito; personal capacitado.
RECOMENDACIONES: Tener PNO escrito, aprobado y disponible; explicar al paciente el procedimiento; si no hay urgencia, solicitar la autorización del Jefe del Servicio o de la Guardia Médica, para que verifique que las condiciones son adecuadas; garantizar que el personal que apoya en el procedimiento no tenga presión de trabajo (el resto del personal debe asumir sus funciones, mientras tanto).

¿QUE SUCEDE SI…No se protege la privacidad del paciente?
DAÑO A: Paciente.
CAUSAS: No hay condiciones materiales para realizarla; descuido; poca atención al proceder.
CONSECUENCIAS: Poca o ninguna colaboración de su parte; intromisión de personal ajeno.
CRITICIDAD: Baja.
MEDIDAS: Biombo que aísle al paciente; llevar al paciente a un local con privacidad.
RECOMENDACIONES: Crear un local con condiciones de aislamiento suficientes y necesarias para este proceder, en todos los lugares donde se realice frecuentemente; restringir el acceso a esta área con barreras físicas; los Jefes deben de supervisar que este paso se cumpla en todos los casos; capacitar al personal en este proceder y la necesidad de este paso dentro del mismo.

¿QUE SUCEDE SI…Se deja de realizar el lavado de manos antes de comenzar?
DAÑO A: Paciente.
CAUSAS: Mala técnica; falta de agua, jabón y/o lavamanos adecuados.
CONSECUENCIAS: Contaminación del material estéril; sepsis del paciente; resultado falso.
CRITICIDAD: Media.
MEDIDAS: PNO escrito; disponibilidad de material de higiene (jabón, toalla, etc.)
RECOMENDACIONES: PNO escrito, aprobado y disponible; garantizar que los medios necesarios estén presentes; chequear por personal responsable antes del inicio del proceder.

¿QUE SUCEDE SI…El material no está completamente estéril?
DAÑO A: Paciente y personal médico.
CAUSAS: Falta de control de los métodos de esterilización; mal almacenaje del material estéril; mala manipulación posterior a la esterilización.
CONSECUENCIAS: Infección en el paciente; falseado del resultado; infección en el profesional por mala técnica.
CRITICIDAD: Media
MEDIDAS: PNO escrito; control biológico de esterilización; procedimiento de esterilización y desinfección.
RECOMENDACIONES: PNO escrito, aprobado y disponible; muestreo frecuente al material estéril; uso de los medios de protección (guantes) adecuados por si ocurren accidentes; tratamiento adecuado para el paciente en caso de que ocurra una IIH iatrógena; personal entrenado en labores de emergencia, en caso de que ocurra un accidente por punción.

¿QUE SUCEDE SI…Se selecciona incorrectamente el sitio de punción?
DAÑO A: Paciente.
CAUSAS: Mala técnica; presión de trabajo.
CONSECUENCIAS; Traumatismo en el paciente; entorpecimiento del diagnóstico.
CRITICIDAD: Media.
MEDIDAS: PNO escrito, aprobado y disponible.
RECOMENDACIONES: PNO escrito, aprobado y disponible; enseñanza incidental; capacitación periódica; verificar el procedimiento antes de comenzar, por personal competente y responsable.

¿QUE SUCEDE SI…? Se acomoda incorrectamente al paciente?
DAÑO A: Paciente.
CAUSAS: Presión de trabajo; mala técnica; poco personal para realizar el proceder.
CONSECUENCIAS: Técnica fallida; entorpecimiento del diagnóstico.
CRITICIDAD: Baja.
MEDIDAS: PNO escrito.
RECOMENDACIONES: PNO escrito, aprobado y disponible; enseñanza incidental; capacitación periódica; valorar la creación de un aditamento que permita al paciente estar en una posición cómoda y fija, que favorezca la confiabilidad y confort del procedimiento.

¿QUE SUCEDE SI…Es incorrecta la desinfección de la zona?
DAÑO A: Paciente.
CAUSAS: Mala técnica; no se cuenta con los recursos necesarios; mala selección del desinfectante.
CONSECUENCIAS: Introducir un germen patógeno al paciente que le puede producir sepsis y una evolución tórpida; anafilaxia por toxicidad al antiséptico.
CRITICIDAD: Alta.
MEDIDAS: Soluciones desinfectantes, material necesario para realizar la desinfección; PNO escrito; capacitación periódica.
RECOMENDACIONES: Crear y cumplir con la política de antisepsia y desinfección; garantizar que existan los antisépticos requeridos; conocer si existe alergia a algún antiséptico previo al proceder; capacitación periódica

¿QUE SUCEDE SI…Se produce un movimiento por reacción ante el dolor?
DAÑO A: Paciente y personal médico.
CAUSAS: Desinformación del proceder y no preparación adecuada del paciente; no fijación adecuada por parte del personal médico y paramédico.
CONSECUENCIAS: Reacción del paciente con riesgo de partir el trocar; punción del personal que manipula; traumatismo; interrupción de la técnica; desplazamiento de la aguja.
CRITICIDAD: Baja.
MEDIDAS: PNO escrito.
RECOMENDACIONES: PNO escrito, aprobado y disponible; capacitar al personal; personal necesario para el proceder; explicar al paciente lo que sentirá al colocar la aguja.

¿QUE SUCEDE SI…Se retira más líquido cefalorraquídeo del necesario?
DAÑO A: Paciente.
CAUSAS: No atención correcta al proceder que se está realizando; mala capacitación.
CONSECUENCIAS: Hernia de la amígdala cerebelosa y compresión del bulbo raquídeo.
CRITICIDAD: Media.
MEDIDAS: PNO escrito; personal capacitado.
RECOMENDACIONES: PNO escrito, aprobado y disponible; tubo de ensayo graduado y con la marca bien visible de la cantidad a extraer; control de este paso por las dos personas que participan en el proceder; capacitación periódica.

¿QUE SUCEDE SI…Al retirar la aguja no se coloca vendaje compresivo?
DAÑO A: Paciente.
CAUSAS: No se dispone de los medios necesarios para realizarlo; no se siguen los pasos establecidos en el PNO.
CONSECUENCIAS: Infección por dejar puerta de entrada a microorganismo.
CRITICIDAD: Baja.
MEDIDAS: PNO escrito; material necesario; personal capacitado.
RECOMENDACIONES PNO escrito, aprobado y disponible; revisión por el Jefe médico y el Jefe de Enfermeros del cumplimiento de este paso en el proceder.

¿QUE SUCEDE SI…El paciente no permanece acostado el tiempo necesario, utiliza almohada y no guarda la posición adecuada?
DAÑO A: Paciente.
CAUSAS: No se le explica al paciente adecuadamente la técnica ni las posibles consecuencias; no se vigila la recuperación del paciente.
CONSECUENCIAS: Cefalea post- punción.
CRITICIDAD: Baja.
MEDIDAS: PNO escrito; explicar al paciente; personal capacitado.
RECOMENDACIONES: PNO escrito, aprobado y disponible.
Revisión por el Jefe médico y el Jefe de Enfermeros del cumplimiento de este paso en el proceder.

¿QUE SUCEDE SI…Los tubos de ensayo se rompen?
DAÑO A: Personal médico y paramédico.
CAUSAS: Mala manipulación y transportación.
CONSECUENCIAS: Maltrato al paciente; diseminación de material biológico peligroso; contaminación de quien está manipulando el tubo; lesión por herida en la manipulación
CRITICIDAD: Baja criticidad.
MEDIDAS: Descontaminar el área afectada; limpieza y desinfección de la herida. RECOMENDACIONES: Confeccionar PNO escrito, que se apruebe y el mismo esté disponible; utilizar tubos plásticos; cumplir con lo establecido en el transporte con triple empaque para muestras diagnósticas; tener botiquín de emergencia para estos casos.

Conclusiones y recomendaciones

Se identificaron 12 posibles factores de riesgo, de lo que se derivaron las medidas expuestas anteriormente. Recomendamos de manera general:

1. Capacitar el personal en el transporte adecuado de muestras diagnósticas.
2. Establecer listas de chequeo para revisar antes de realizar el proceder si están todas las condiciones creadas y que se cumplan todos los pasos.
3. Tener botiquín de emergencia cercano al lugar.
4. Utilizar los medios de protección necesarios.

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