Definiciones nutricionales en enfermedad cel�aca

Cruchet, Silvia

doi:10.5867/medwave.2006.06.3520

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Medwave 2006 Jul;6(6):e3520 doi: 10.5867/medwave.2006.06.3520

Definiciones nutricionales en enfermedad cel�aca

Nutritional definitions in celiac disease

Silvia Cruchet

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Resumen

Este texto completo es la transcripci�n editada y revisada de una conferencia dictada en el Curso Desaf�os en Nutrici�n y Alimentaci�n, organizado por la Sociedad Chilena de Pediatr�a entre los d�as 26, 27 y 28 de abril de 2006.
Directores: Dr. Francisco Moraga y Dr. Eduardo Atalah.

Introducci�n

La enfermedad cel�aca es una alteraci�n inmunol�gica que se desarrolla en pacientes gen�ticamente susceptibles y tiene relaci�n directa con la ingesta de gluten, que causa da�o morfol�gico en la mucosa intestinal. En el espectro de los pacientes con enfermedad cel�aca (Fig. 1), lo habitual son los pacientes cl�sicos: ni�os mal nutridos, con diarrea y manifestaciones a nivel de mucosa intestinal; sin embargo, existe un grupo de pacientes que, a pesar de estar gen�ticamente predispuestos y tener serolog�a positiva, tienen una mucosa normal o pr�cticamente normal y presentan cuadros cl�nicos diferentes, constituyendo la enfermedad cel�aca silente y la enfermedad cel�aca latente.

Figura 1. El iceberg cel�aco

Frente a la enfermedad cel�aca han surgido varias preguntas: �Cu�les son los ex�menes que se deben solicitar cuando se sospecha la enfermedad? �Qu� se debe hacer cuando se sospecha un cuadro cl�nico no cl�sico? �Cu�l es la sensibilidad y especificidad de cada m�todo? �Tiene efecto la dieta en la evoluci�n de la enfermedad cel�aca y en las patolog�as asociadas? �Es igual en el adulto que en el ni�o? �Se ha dejado de considerar como una enfermedad pedi�trica? �Hay una gran cantidad de adultos que tienen la enfermedad y que est�n conscientes de que es una enfermedad para toda la vida? �Cu�l debe ser la conducta de la familia del cel�aco? �A qui�n se le deben solicitar ex�menes peri�dicamente? Estas son algunas de las interrogantes vigentes y a continuaci�n se ver�n sus posibles respuestas.

Los ex�menes de screening permiten seleccionar a los pacientes a quienes se les va a tomar una biopsia intestinal para realizar el diagn�stico. Entre ellos est� la detecci�n serol�gica de la enfermedad cel�aca mediante anticuerpos, siendo de elecci�n los anticuerpos antiendomisio IgA e IgG (siempre se debe solicitar los dos tipos, porque puede haber d�ficit de IgA); el otro anticuerpo que se utiliza es el antitransglutaminasa, tambi�n IgA e IgG. La t�cnica que se usa en los anticuerpos antiendomisio es la inmunofluorescencia indirecta (IFI), que cuando es positiva da un tono verde que recubre las c�lulas musculares (Fig. 2). Con los antitransglutaminasa se usa ELISA. El anticuerpo antigliadina ya no se considera �til en el screening de enfermedad cel�aca, debido a su baja sensibilidad y especificidad, de modo que puede ser positivo en un alto porcentaje de los sujetos no cel�acos. A pesar de lo anterior, en muchos servicios todav�a se solicita.

Figura 2. Inmunofluorescencia indirecta de anticuerpos antiendomisio

Etiopatogenia de la enfermedad cel�aca

La enzima transglutaminasa tisular (tTG) es el principal autoant�geno blanco de los anticuerpos antiendomisio. El autoant�geno del endomisio y el anticuerpo antiendomisio act�an sobre un mismo efector, por lo tanto, los dos deber�an marcar la positividad de un paciente cel�aco, pero, por desgracia, no siempre es as�. Despu�s de la deamidaci�n de los residuos de glutamina de la gliadina, cuando atraviesan la mucosa intestinal, la enzima tTG induce la uni�n de sus p�ptidos a mol�culas DQ2 y DQ8, las m�s frecuentes en nuestra poblaci�n, formando un nuevo ep�tope, lo que facilita su reconocimiento por los linfocitos T de la mucosa intestinal. Con este suceso, en individuos gen�ticamente predispuestos, se inicia el proceso autoinmune que se observa en los pacientes cel�acos. Este mecanismo explica que tambi�n se presenten manifestaciones en otros �rganos lejos del intestino.

En la Figura 3, en la que se ilustra el mecanismo descrito, se puede ver c�mo la gliadina de la dieta atraviesa la mucosa intestinal y se une a la tTG del intestino, lo que induce la deamidaci�n de estos residuos. Luego se estimulan los linfocitos T, los que se unen principalmente a los HLA DQ2, con lo que surge la reacci�n en la mucosa intestinal y el da�o a los miofibroblastos, a trav�s de los linfocitos CD4. Se plantea que el da�o a este nivel causa, en forma secundaria, degradaci�n y remodelamiento de la matriz extracelular, hiperplasia de las criptas, atrofia de las vellosidades y transformaci�n de la mucosa, cambios que se pueden medir en la biopsia intestinal; pero es probable que el da�o de la mucosa se produzca a nivel del miofibroblasto, no de las vellosidades. La teor�a en boga acerca de la etiopatogenia de la enfermedad cel�aca plantea que lo primero es el da�o de los miofibroblastos y que despu�s, esto se traduce en alteraci�n del epitelio y de la mucosa intestinal, lo que se observa como una mucosa plana en la biopsia.

Figura 3. Etiopatogenia de la enfermedad cel�aca

Sensibilidad y especificidad de los m�todos de screening

A continuaci�n se muestran los resultados de un estudio realizado por la Unidad de Gastroenterolog�a del Instituto de Tecnolog�a de los Alimentos de la Universidad de Chile, en conjunto con especialistas de los Hospitales Exequiel Gonz�lez Cort�z, San Borja Arriar�n y Luis Calvo Mackenna, cuyos resultados est�n respaldados por trabajos realizados en distintos pa�ses. Los objetivos del estudio fueron estimar la especificidad y sensibilidad de los anticuerpos antitransglutaminasa IgA (tTGA) y antiendomisio (EMA) y evaluar la utilidad de los anticuerpos tTGA en el seguimiento de los pacientes cel�acos, durante la dieta libre de gluten. Las caracter�sticas de los 153 pacientes incluidos en el estudio aparecen en la Tabla I. Adem�s de 30 individuos sanos, se incluy� a: un grupo de pacientes al�rgicos a la leche de vaca, porque en la literatura se ha descrito que �stos pueden tener anticuerpos antitransglutaminasa positivos, sin ser cel�acos; pacientes cel�acos en el momento en que se hizo el diagn�stico por primera vez; pacientes que declaraban adherir a la dieta (no transgresores); y un grupo de pacientes que declaraban ser transgresores.

Tabla I. Estudio de anticuerpos anti-transglutaminasa tisular en el diagn�stico y seguimiento de la enfermedad cel�aca. Caracter�sticas de los sujetos que participaron en el estudio (1)

Los resultados aparecen en la tabla II. Entre los controles se encontraron dos pacientes con EMA positivo; entre los pacientes al�rgicos a leche de vaca los EMA fueron negativos y s�lo un paciente fue tTGA positivo; 100% de los cel�acos al diagn�stico ten�an ambos ex�menes positivos; de los transgresores, 80,5% ten�an EMA positivo y 81,5% tTGA positivo; y de los pacientes que no transgred�an la dieta, 28% ten�an tTGA positivo y ninguno, EMA positivo, lo que se puede deber a que transgred�an la dieta con alimentos con contenido de gluten no declarado o bien, a que eran pacientes muy sensibles al gluten, lo que ha sido confirmado en la literatura internacional. Por lo tanto, la tTGA ser�a m�s �til en el seguimiento de pacientes cuya dieta est� libre de gluten. La especificidad para antiendomisio fue 90,5% y, para antitranglutaminasa, 93,3%; y la sensibilidad de ambos fue de 100%. Se concluy� que, en la poblaci�n estudiada, EMA y tTGA tuvieron similar sensibilidad y especificidad; y que, en general, se puede aumentar la especificidad, tanto de diagn�stico de enfermedad cel�aca como de pacientes transgresores, determinando ambos anticuerpos (1).

Tabla II. Estudio de anticuerpos anti-transglutaminasa tisular en el diagn�stico y seguimiento de la enfermedad cel�aca. Proporci�n de sujetos EMA o tTGA positivos en los grupos estudiados (1)

Impacto de la dieta en la evoluci�n de la enfermedad cel�aca

Es muy importante tener claro el concepto de transgresi�n, por ejemplo, frente a adolescentes que no quieren seguir la dieta, porque as� se mantienen delgados. La asociaci�n entre enfermedad cel�aca y enfermedades autoinmunes est� claramente establecida y se sabe que el tiempo de exposici�n al gluten aumenta el riesgo de asociaci�n de este tipo de trastornos. Lo que significa transgredir la dieta durante un per�odo prolongado, con todas sus consecuencias, es importante no s�lo para el grupo pedi�trico, sino tambi�n para un gran n�mero de adultos a los que se les ha hecho el diagn�stico despu�s de los 20 a�os de edad.

En otro estudio realizado por el mismo grupo de investigadores, se evalu� la relaci�n entre exposici�n al gluten y presencia de marcadores serol�gicos de diabetes mellitus 1, en pacientes cel�acos, sobre la base de que la presencia de anticuerpos anti-islote pancre�tico (ICA), cuya aparici�n ocurre en el per�odo pre-diab�tico, permite evaluar el compromiso del p�ncreas y el futuro riesgo de diabetes antes de la aparici�n cl�nica de dicha enfermedad, de modo que la aparici�n de estos ICA podr�a estar relacionada con la duraci�n de la exposici�n al gluten. Para comprobar esto, se estudi� a 158 pacientes con enfermedad cel�aca, comprobada por al menos dos biopsias de mucosa intestinal y anticuerpos antiendomisio positivos, divididos en tres grupos: G1, compuesto por 30 pacientes menores de 3 a�os de edad, reci�n diagnosticados, que segu�an una dieta con gluten porque se ignoraba que eran cel�acos; G2, compuesto por 31 pacientes no expuestos, con dieta estricta sin gluten; y G3, con 97 pacientes expuestos, porque no hab�an cumplido el r�gimen sin gluten o porque se les hab�a hecho el diagn�stico despu�s de los 4 a�os de edad, ya que se consider� que era lo mismo transgredir la dieta desde el punto de vista nutricional o desde el punto de vista autoinmune.

Los resultados se resumen en la Figura 4, que en su parte superior (A) muestra que el porcentaje de pacientes ICA positivos fue mucho mayor en el grupo G3 que en los otros dos grupos, lo que demuestra la relaci�n entre la presencia de estos anticuerpos y la exposici�n al gluten. En la parte inferior de la figura (B) se puede ver que s�lo dos de los pacientes con menos de 5 a�os de exposici�n ten�an ICA positivo (7%), mientras que la cifra alcanz� a 32% en los pacientes con m�s de 5 a�os de exposici�n. Es decir, en los pacientes cel�acos expuestos al gluten, la prevalencia de ICA fue significativamente mayor que en los no expuestos. En este estudio, los pacientes cel�acos expuestos al gluten presentaron una prevalencia significativamente mayor de ICA que los no expuestos, lo que apoya la hip�tesis de que la frecuencia de aparici�n de autoanticuerpos se asocia con el mayor tiempo de exposici�n al gluten, sea porque se ha hecho el diagn�stico en la edad adulta o por transgresi�n (2).

Figura 4. A: Anticuerpos antic�lulas de islote pancre�tico (ICA) en pacientes cel�acos expuestos y no expuestos al gluten. B: Frecuencia de aparici�n de ICA en pacientes cel�acos expuestos al gluten, en relaci�n con el tiempo de exposici�n mayor o menor de 5 a�os (2)

Enfermedades asociadas

La relaci�n entre enfermedad cel�aca y otras patolog�as se conoce desde hace a�os, pero es probable que se subestime la coexistencia de enfermedades, sea porque no se diagnostica una enfermedad autoinmune en pacientes con enfermedad cel�aca, o porque no se realiza el diagn�stico de enfermedad cel�aca, por falta de sospecha cl�nica, en pacientes con otras enfermedades autoinmunes. Numerosas publicaciones asocian a la enfermedad cel�aca con patolog�as de diverso origen y se estima que su incidencia es de alrededor de 10%. Entre las enfermedades de asociaci�n posible con la enfermedad cel�aca se mencionan: cardiopat�as cong�nitas, pericarditis recurrentes, sarcoidosis, fibrosis qu�stica, alveolitis fibrosante, hemosiderosis pulmonar, enfermedad inflamatoria intestinal, cirrosis biliar primaria, enfermedad de Addison, lupus eritematoso, vasculitis, polimiositis, miastenia gravis y esquizofrenia (3). Otro grupo de patolog�as presentan asociaci�n definitiva con la enfermedad cel�aca, entre ellas: dermatitis herpetiforme, deficiencia de IgA, diabetes mellitus tipo 1, enfermedad tiro�dea autoinmune, s�ndrome de Sj�gren, colitis microsc�pica, artritis reumato�dea, s�ndrome de Down y nefropat�a por IgA (3, 4). La enfermedad cel�aca es mucho m�s frecuente en pacientes con estas patolog�as.

Es importante considerar que la restricci�n del gluten modifica las manifestaciones de la enfermedad cel�aca, pero no modifica las manifestaciones de las enfermedades asociadas, una vez que �stas est�n instaladas. Por ejemplo, un paciente con diabetes mellitus tipo 1 no va a mejorar si se le restringe el gluten, pero si a�n no ha presentado la diabetes, esta medida disminuir�a el riesgo de desarrollarla o retardar�a la aparici�n de los s�ntomas y de la enfermedad propiamente tal, como se ha descrito en varias publicaciones. Lo importante de conocer estas asociaciones es lograr identificar las poblaciones de riesgo e implementar medidas de detecci�n precoz.

Presentaci�n cl�nica en adultos

En adultos, la enfermedad cel�aca puede presentarse en la forma cl�sica, similar a la de los ni�os, pero tambi�n se puede manifestar con s�ntomas at�picos, dentro de los cuales puede haber gastrointestinales inespec�ficos y/o manifestaciones extraintestinales. Se dice que entre los adultos con s�ndrome de intestino irritable se debe buscar la enfermedad cel�aca, porque en algunos de ellos esto puede ser una manifestaci�n de una forma silente, como se denomina a la situaci�n en que el pacientes es asintom�tico, pero tiene serolog�a y biopsia positiva, o de una forma latente, que se caracteriza por serolog�a positiva sin atrofia de vellosidades, en un paciente asintom�tico, pero que se puede tornar sintom�tico. Los pediatras deben pensar en esta posibilidad en los adultos.

Hirsch hizo un estudio en pacientes de COACEL (Corporaci�n de Apoyo al Cel�aco), cuya mediana de edad estaba en los 30 a�os y comprob� que el lapso entre la consulta inicial y el diagn�stico fue de 4,6 a�os, porque no se pensaba en el diagn�stico de enfermedad cel�aca. En la Figura 5 se comparan estos resultados con los de Green, quien observ� que, de los pacientes sin diagn�stico de enfermedad cel�aca, sobre 60% ten�an antecedentes de diarrea; m�s de 30% presentaban constipaci�n cr�nica; 40% ten�an meteorismo; sobre 70%, dolor abdominal; y m�s de 60%, gastritis y reflujo gastroesof�gico; es decir, no eran pacientes asintom�ticos. Cuando se estudia a los pacientes cel�acos adultos, siempre se encuentra el antecedente de s�ntomas gastroenterol�gicos. La sintomatolog�a ajena al �mbito gastrointestinal tambi�n es frecuente, como se obsrva en la Figura 6, ya que m�s de 40% de los pacientes de COACEL ten�an anemia y migra�a y muchos de ellos presentaban dermatitis, baja de peso, hepatopat�as e infertilidad.

Figura 5. Sintomatolog�a gastrointestinal en enfermedad celiaca en las series de Green (Green P. Gastroenterol 2005; 128: S74-S78) y en pacientes de COACEL (Hirsch S, INTA 2005)

Figura 6. Sintomatolog�a extraintestinal en pacientes de COACEL (Hirsch S, INTA 2005)

Es importante recordar que una de las manifestaciones y complicaciones de la enfermedad cel�aca, en el adulto y la mujer adulta joven, es la infertilidad y los abortos repetidos, de modo que estas manifestaciones pueden ser la consecuencia de no diagnosticar a tiempo la enfermedad, en algunos pacientes. En un estudio de Hirsch y Verbeke, cuyos resultados se muestran en la Figura 7, se analiz� la tendencia de la solicitud de ex�menes por sospecha diagn�stica de enfermedad cel�aca en adultos, entre los a�os 2003 y 2005; como se puede ver, en 2003 se solicitaron 168 ex�menes a pacientes adultos, equivalentes a 33% del total de ex�menes solicitados, mientras que en 2005 la cifra represent� la mitad de los ex�menes solicitados. Estas cifras fueron independientes del n�mero de pacientes que resultaron positivos y que fueron 12, 15 y 12 en 2003, 2004 y 2005, respectivamente.

Figura 7. Cambio del enfoque en las solicitudes de anticuerpos EMA para enfermedad celiaca seg�n edad del paciente (Gastroenterolog�a, Endocrinolog�a y Laboratorio, Cl�nica Santa Mar�a y Cl�nica D�vila)

Conducta diagn�stica

No hay un examen �nico que permita diagnosticar o excluir el diagn�stico de enfermedad cel�aca. De hecho, los autoanticuerpos no hacen el diagn�stico de la enfermedad, sino que s�lo permiten seleccionar al individuo al cual se le tomar� una biopsia para tener el diagn�stico de certeza. El examen que se solicite depende de la situaci�n cl�nica: diagn�stico, seguimiento o screening. Si se trata de un screening para saber lo que sucede en la poblaci�n, se solicita serolog�a; por ejemplo, se piensa que en Chile deber�a aumentar el diagn�stico de enfermedad cel�aca, ya que por la carga gen�tica de la poblaci�n, deber�a aparecer en 1 de cada 250 a 300 individuos, y para confirmar esta sospecha servir�a la serolog�a. El examen que se solicite tambi�n depende de la edad; por ejemplo, en el caso de un paciente de 2 a�os, desnutrido, con diarrea, con la forma cl�sica de la enfermedad, si no se dispone de anticuerpos se deber�a realizar una biopsia.

Cabe recordar que en el adulto se ha detectado una alta presencia de estos anticuerpos que se relacionan con da�o de la mucosa intestinal. El anticuerpo que se solicite, antiendomisio o antitransglutaminasa, tambi�n depende de la situaci�n cl�nica: si se trata de un screening probablemente se indiquen los dos, pero, en el caso del seguimiento de la dieta del paciente, se solicitar� s�lo antitransglutaminasa. Para realizar el diagn�stico el ideal es solicitar los dos, pero si no es posible se puede elegir cualquiera de ellos, porque ambos tienen bastante sensibilidad y especificidad. Finalmente, se debe recordar que todo test diagn�stico se debe realizar mientras el paciente consume gluten.

En cuanto al manejo, a los adultos se les debe ense�ar a aceptar que la condici�n de cel�aco los va a acompa�ar toda la vida y se les debe educar sobre la enfermedad, porque de esto depender� que se logren mantener sanos a largo plazo. Por ello, se debe convencer a los pacientes, tanto a los que presentan la enfermedad cl�sica, con diarrea y desnutrici�n, como a los que presentan formas at�picas, que deben seguir una dieta estricta sin gluten, eliminando los alimentos que pueden contener esta sustancia, entre los cuales est�n: az�car flor, bebidas, jugos; cacaos, chocolate y preparados de chocolate; bombones, caramelos, chicles, golosinas, turrones, mazapanes; embutidos, productos c�rneos, hamburguesa, fiambres, longaniza; margarinas, mermeladas, dulce de membrillo; pastillas de caldo, condimentos en polvo; leche en polvo, leche cultivada, yogur y queso laminado, rallado o para untar. Se les debe entregar por escrito la lista de alimentos que pueden contener gluten, y se les debe ense�ar a leer las etiquetas, aunque los alimentos envasados pueden contener gluten, o fracciones de gluten, no declaradas. En Chile se est� implementando un nuevo etiquetado, para evitar esta situaci�n. Los pacientes deben quedar en contacto con COACEL, ya que esta corporaci�n actualiza constantemente la lista de alimentos chilenos e importados.

Los pacientes con anemia, s�ndrome diarreico y baja de peso son pr�cticamente anecd�ticos; hoy se ven pacientes con diabetes mellitus y deficiencia de IgA y es preciso tomar conciencia de que est�n las enfermedades reumatol�gicas y otra serie de enfermedades se asocian a la enfermedad cel�aca, y por lo tanto, no se debe dejar de estudiar esta posibilidad ante estas patolog�as.

Conclusiones

En un principio s�lo se ve�a la punta del iceberg y, aunque la parte visible de �ste ha ido aumentando poco a poco, todav�a no se sabe cu�nto queda oculto, de ah� la importancia de continuar los estudios e investigaciones.
Se debe recordar que la enfermedad cel�aca resulta de una alteraci�n del sistema inmune, de modo que se asocia con otras patolog�as que se deben buscar en forma activa en estos pacientes.
Es importante convencer al paciente de que no debe hacer la dieta s�lo si presenta diarrea, baja de peso o si est� en etapa de crecimiento, sino en forma permanente, porque de lo contrario puede presentar un cuadro subcl�nico y debutar, posteriormente, con una enfermedad mucho m�s grave.

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