Revista Biomédica Revisada Por Pares
Este texto completo es la transcripción editada y revisada de una conferencia dictada en el XXII Curso de Avances en Gastroenterología, Trastornos Digestivos Funcionales, organizado por la Sociedad Chilena de Gastroenterología el año 2002. Editor Científico: Dr. Juan Carlos Glasinovich.
Introducción
Para evaluar al paciente que consulta por constipación, se comienza por preguntarle dónde come diariamente. En los casinos, las comidas se basan en hidratos de carbono, sin suficiente agua o líquido, y con escasa fibra y pocas proteínas de origen animal; puede agregarse una fruta o un poco de verdura, pero esto no logra aportar la cantidad de fibra que se necesita.
En la actualidad, se estimula desde la infancia el consumo de comida rápida; por ejemplo, con la "cajita feliz", que se caracteriza por tener escasa fibra, lo que contribuye a la constipación y a una serie de patologías digestivas: reflujo gastroesofágico, hiperacidez, etcétera. En un plato de pollo apanado con papas fritas no hay fibra, a menos que lo hayan apanado con pan integral, igual que en la hamburguesa, que suele constituir el almuerzo de muchas personas de lunes a viernes, durante el período de trabajo.
Las estaciones de servicio han cambiado su giro comercial, porque tienen más ganancias con la venta de comida rápida que la de gasolina, y en esos lugares también se consume comida con escasa fibra, en forma apresurada, de pie, sin tiempo para percibir el reflejo gastrocólico.
También es importante conocer las condiciones físicas del lugar de trabajo. Si la secretaria tiene su oficina al lado del baño, el deseo de obrar se va a inhibir, porque de esa puerta emanan ruidos y olores no muy agradables. Otro caso es el de la mamá que llega después de una larga jornada de trabajo: tiene que hacer las tareas con los hijos y cuando tiene deseos de obrar y va al baño, no pasan treinta segundos cuando la interrumpen los niños.
La constipación es un síntoma; si no se pesquisa, el paciente y el médico tendrán dificultades, ya sea en el estudio o bien en el enfoque terapéutico. Como síntoma, puede ser indicador de numerosas enfermedades. El acto de defecar es una realidad que ninguna persona puede eludir.
Es importante saber qué es lo que entiende el paciente por estar constipado: si para él significa que las deposiciones sean pequeñas, duras, difíciles de expulsar, infrecuentes o tener una sensación de evacuación incompleta.
Antes, ni el paciente ni los médicos tenían claro lo que era constipación. Con los criterios de ROMA 2 se estableció que padece este trastorno aquel paciente que, sin haber utilizado laxantes, ha presentado uno o más de los siguientes síntomas durante un período mínimo de 12 semanas, no necesariamente consecutivas, en los doce últimos meses: evacuación con gran esfuerzo, deposiciones duras o caprinas, sensación de evacuación incompleta o manipulación digital en más de un cuarto de los movimientos intestinales, con una frecuencia defecatoria inferior a tres veces por semana.
Dependiendo de la población estudiada, entre 12% y 30% de las personas tienen o han tenido episodios de constipación que han obligado a consultar a médico, lo que ocurre con mayor frecuencia en mayores de 60 años, mujeres, raza negra, sedentarios, obesos y personas cuya dieta es inadecuada, baja en fibra y líquidos.
Desde el punto de vista etiopatogénico, la constipación puede ser funcional o no funcional, y ésta puede tener distintas causas, las que se deben descartar cuando se estime necesario. Entre las posibles causas es preciso considerar las siguientes: alteraciones endocrino-metabólicas, neurológicas, psiquiátricas, fármacos constipantes, defectos en la dieta y hábitos (muy frecuente), enfermedades anorrectales específicas y alteración de la motilidad intestinal.
Tradicionalmente se han descrito tres subtipos de constipación funcional; en los últimos años se ha agregado un cuarto grupo.
En la evaluación del paciente constipado, son importantes tanto la anamnesis como el examen físico. En la anamnesis se deben determinar los siguientes datos:
También se debe conocer la percepción de la constipación por parte del paciente. Es importante saber cuándo se debe sospechar que la constipación no es de origen funcional. Se debe descartar una causa orgánica en caso de inicio brusco, cambio de la forma de la deposición, inicio en la infancia, defecación dolorosa (en el caso de patología orificial), deposiciones con sangre, compromiso del estado general, ingesta de fármacos constipantes, presencia de enfermedades neurológicas, endocrinas, metabólicas o del tubo digestivo (como la Enfermedad de Chagas).
Es necesario que el paciente analice el contexto en que va a realizar sus necesidades y determine si se da el tiempo suficiente. Una frase bastante frecuente en nuestros pacientes es "cuando puedo, no tengo ganas y cuando tengo ganas, no puedo".
Se debe realizar tanto el examen físico general como segmentario, con tacto rectal y examen neurológico, o ginecológico, cuando corresponda.
Si se sospecha un tránsito lento, se utiliza tránsito anal o colónico, que pueden orientar al subtipo de constipación funcional. Si la mayoría de los marcadores se almacenan en la región rectosigmoídea, se puede sospechar una disfunción del piso pelviano y, si después de cinco días están todos en el colon derecho o no han llegado hacia distal, se debe sospechar un tránsito lento.
La cintigrafía colónica se utiliza poco. En los casos en que se sospecha disfunción del piso pelviano, se puede utilizar defecografía y manometría anorrectal, que miden las presiones de la región anorrectal, la coordinación de los músculos del aparato esfinteriano y la percepción del paciente respecto del deseo de defecar.
La electromiografía mide la actividad eléctrica del aparato esfinteriano y, en los últimos años, se ha agregado el estudio ultrasonográfico endoscópico, especialmente cuando se quiere evaluar daño esfinteriano específico.
Existen medidas generales para la constipación funcional, independientemente de su causa.
Es fundamental que se den las facilidades en el lugar de trabajo para que puedan realizar sus necesidades biológicas.
El aumento de la ingesta de líquidos es muy importante. En Chile se ingiere poco líquido, principalmente las mujeres y sobre todo en invierno. La recomendación es de una ingesta mínima de dos litros de líquido diarios.
Se debe aumentar la ingesta de fibra. A veces la constipación mejora sólo con el aumento de líquidos y fibra. La recomendación diaria es de 30 a 40 gramos de fibra soluble o insoluble, y si se considera que 100 gramos de lechuga aportan 1,8 gramos de fibra, y la ración suele contener 70 gr. de lechuga, resulta que la ingesta de dos raciones diarias de lechuga, en almuerzo y cena, aportan menos de 4 gramos de fibra, lo que está muy lejos de la recomendación diaria.
Una canasta de frutas y verduras podría llevar a engaño con respecto a la cantidad de fibra que aporta si no se tiene claro este concepto. En dos menús diferentes, pequeños cambios pueden significar una variación de 15 a 46 gramos al día en el aporte de fibra dietaria.
Se discute el papel de la actividad física, aunque no es malo incentivarla, ya que es importante que el paciente baje de peso.
Se deben discontinuar los fármacos constipantes y algunas publicaciones recomiendan enseñarle al paciente a realizar masajes abdominales en el sentido de las manecillas del reloj.
En cuanto a la terapia específica, en los casos de tránsito lento no basta con aumentar la ingesta de líquidos y fibra, y es preciso agregar un laxante. En la primera línea se utilizan laxantes formadores de volumen, como la semilla de plantago ovata; en la segunda línea, los laxantes hiperosmóticos, como lactulosa, laxantes salinos (hidróxido de magnesio), y en la tercera línea están los laxantes emolientes (docuxanato de sodio) y los laxantes estimulantes (fenolftaleína).
En la elección del laxante se deben considerar los factores individuales: presencia de insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, melanosis coli, y se debe recordar que, en algunos pacientes, el abuso de laxantes puede producir alteraciones hidroelectrolíticas graves, por lo que hay que usarlos con precaución.
La vaselina líquida es económica y de fácil administración, pero se está dejando de prescribir, sobre todo en los pacientes de más edad, debido a que se han descrito casos de neumonía aspirativa, disminución de la absorción de vitaminas liposolubles y deshidratación, y porque muchas veces produce escurrimiento, especialmente nocturno.
Se ha utilizado la cisaprida y la eritromicina como prokinéticos y, en algunos estudios, se ha descrito el uso de colchicina en dosis bajas. También se usó por un tiempo misoprostol, con todos sus problemas específicos de precio y reacciones perjudiciales.
En pacientes con tránsito lento, especialmente en la inercia colónica, que son los casos más intensos y graves, se puede plantear el tratamiento quirúrgico mediante íleorrectoanastomosis, en determinados casos.
En la disfunción del piso pelviano el tratamiento de elección es el biofeedback, técnica que, en general, los gastroenterólogos manejan poco, ya que la realizan los kinesiólogos y exige adiestramiento. En Santiago sólo existen cinco personas capacitadas en esta técnica en el extranjero. Se basa en la reeducación de la musculatura rectoanal mediante electrodos que se instalan en esa zona para visualizar la contractilidad mediante una pantalla, luz o sonido.
Las nuevas terapias responden a los recientes hallazgos histopatológicos, entre los que se cuentan la alteración de algunos neuropéptidos como la sustancia P y el VIP, y la disminución y alteración de la arquitectura de las células de Cajal.
También se han desarrollado los agonistas del receptor de serotonina, especialmente 5HT3, que fundamentalmente ayudan a aumentar la motilidad intestinal y la contractilidad colónica. A fines de este año, probablemente, estarán a la venta tegaserol y frugalopril.
Las neurotrofinas se proyectan como futuros prokinéticos, con efecto directo sobre el sistema neuromuscular del tubo digestivo.
En el futuro pueden desarrollarse dispositivos especiales conectados a un computador, para que los que salen apurados en la mañana puedan realizar dos cosas en forma simultánea: ducharse y realizar sus necesidades defecatorias.
Es importante insistir en que los baños dispongan de los utensilios adecuados: en los lugares de trabajo muchas veces no hay papel higiénico, y hay que enseñar a los padres que los niños deben acostumbrarse desde pequeños a que no es necesario sufrir cada vez que van al baño a defecar. A veces se desinhiben o imitan a otros niños cuando lo hacen en conjunto.
Un antiguo anónimo italiano dice "come bien, caca forte, no le tengas temor a la muerte".
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Este texto completo es la transcripción editada y revisada de una conferencia dictada en el XXII Curso de Avances en Gastroenterología, Trastornos Digestivos Funcionales, organizado por la Sociedad Chilena de Gastroenterología el año 2002. Editor Científico: Dr. Juan Carlos Glasinovich.
Expositor:
Samuel Sabah[1]
Citación: Sabah S. Differential diagnosis between organic and functional constipation. Medwave 2003 Jun;3(5):e3541 doi: 10.5867/medwave.203.05.3541
Fecha de publicación: 1/6/2003
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