Revista Biomédica Revisada Por Pares
Dentro de los factores que se deben considerar, al tratar un paciente con una membrana de neovascularización coroidea, están la etiología de la membrana, su origen, su tipo y muy especialmente su ubicación, este último constituyendo hoy en día el factor pronóstico de mayor importancia en estos cuadros.
Etiología
Con respecto a la etiología, hay una serie de condiciones o circunstancias que se relacionan con la aparición de membranas neovasculares. Dentro de las más frecuentes debemos mencionar:
El factor etiológico es de enorme importancia, dado que no es lo mismo tratar a un paciente cuyo complejo membrana de Bruch y coriocapilar está sano -como es el caso de un paciente con una membrana de tipo traumático- comparado con la situación que puede darse en un paciente que presenta una alteración difusa de este complejo, tal como ocurre en la degeneración macular relacionada con la edad, en los altos miopes y en casos extremos de pacientes con estrías angioides. En estos casos, la alteración difusa de la membrana de Bruch se acompaña de una mayor frecuencia de recidivas y, en general, de un peor pronóstico.
Tipo de membrana
El segundo aspecto importante en el tratamiento de la membrana extrafoveal y yuxtafoveal, es el tipo de membrana. Angiográficamente, las membranas neovasculares se clasifican en dos grandes grupos: las membranas clásicas y las ocultas; éstas a su vez se subdividen -gracias al uso de la indocianina verde- en hot spot o en placa.
Esta clasificación es tremendamente importante en lo que se refiere al tratamiento con fotocoagulación, ya que hoy en día está claro que si se elige la fotocoagulación con láser argón como tratamiento para esta membrana, sólo se debe hacer si se trata de una membrana bien definida. Lo anterior permite saber cuál es su relación con el centro de la fóvea y, por lo tanto, saber si es o no tratable, y por ende su pronóstico probable.
El segundo aspecto de gran importancia es definir todo el perímetro de la membrana, puesto que es ahí donde se hará mayor hincapié en el tratamiento. Lo ideal es estar completamente seguros de que se ha tratado todo el perímetro de la membrana, porque la mayoría de las recidivas se originan en los márgenes de ésta.
Ubicación de la membrana
El MPS (Macular Photocoagulation Study), hace ya algún tiempo, clasificó las membranas neovasculares en tres grandes grupos:
En la historia de esta patología han desfilado múltiples alternativas de tratamiento, muchas de las cuales han ya desaparecido. Actualmente, son tres las posibilidades más difundidas:
Como el tema son las membranas extra y yuxtafoveales, es justo hacer una referencia al estudio MPS que, si bien es antiguo, es el que más ha aportado al desarrollo de la mayoría de los tratamientos que se conocen hoy en día. Dicho conocimiento es esencialmente aplicable a la degeneración macular relacionada con la edad dado que constituyó el grupo más importante de pacientes, sobre cuya base se sacaron las conclusiones. Aun así, esto no ha sido fácil, ya que la forma atrófica de la degeneración macular relacionada con la edad es 15 veces más frecuente que la forma exudativa; no más de 20% de las membranas son bien definidas y, para complicar aún más las cosas, sólo entre 12 y 14% de ellas son extrafoveales y, por lo tanto, susceptibles de tratar.
La conclusión de este estudio con respecto a la degeneración macular relacionada con la edad, fue que las membranas extrafoveales, es decir, aquellas membranas ubicadas a más de 200 micras del centro geométrico de la fóvea, se ven francamente beneficiadas con el tratamiento con fotocoagulación con láser, dado que los pacientes tratados tienen mucho menor probabilidad de sufrir una pérdida grave de la visión versus los no tratados. Al año de seguimiento, la pérdida fue de 24% en los tratados, versus 41% en los no tratados; a los 3 años, fue de 45 y 63%, respectivamente, tendencia que se mantuvo a los cinco años, en que 46% de los pacientes tratados con láser tuvo pérdida severa de la visión, en comparación con 64% de los no tratados. Hoy en día está claramente definido que para las membranas extrafoveales en degeneración macular relacionada con la edad, el tratamiento de primera elección es la fotocoagulación tradicional con láser.
Algo parecido ocurre con las membranas yuxtafoveales, definidas como aquellas membranas cuyo borde más central está tangente a la fóvea. Estos pacientes, como se confirmó en el segundo estudio MPS, tendrían también algún beneficio con la fotocoagulación, aunque no tan llamativo como las extrafoveales, puesto que este procedimiento también disminuye el riesgo de pérdida grave de la visión, beneficio que se extiende también hasta los cinco años, igual que las membranas extrafoveales.
Sin embargo, los resultados de la fotocoagulación con láser tradicional en las membranas yuxtafoveales no son óptimos y actualmente se considera la terapia fotodinámica como tratamiento de primera elección en este tipo de membrana.
La alta miopía se acompaña de neovascularización coroidea entre un 5 a 6% de los pacientes. Tradicionalmente, se ha dicho que son membranas clásicas, pequeñas, de crecimiento lento, pero son bastante problemáticas y su historia natural es mala, con o sin tratamiento. No tiene importancia que la membrana sea definida, pequeña, poco exudativa, extrafoveal, si la fotocoagulación produce una cicatriz que puede ser hasta de un 100% del tamaño inicial de la membrana y además la recurrencia es altísima, factor muy importante en lo que se refiere al pronóstico final de las membranas neovasculares.
Por lo tanto, frente a un paciente con una membrana de tipo miópico, si es extrafoveal y pequeña, se podría sólo controlar; si es más grande, puede plantearse una cirugía. La fotocoagulación, básicamente por la cicatriz, es discutible. En las membranas yuxtafoveales de tipo miópico es preferible olvidar la fotocoagulación y decidir entre dos opciones: la resolución quirúrgica o la terapia fotodinámica.
Fotocogulación con láser
Una vez que se ha decidido tratar a estos pacientes con láser, es necesario considerar el momento del tratamiento. Algunas membranas tienden a crecer, con velocidad variable. Lo importante es que se trate al paciente lo antes posible, una vez hecho el diagnóstico, ojalá con una angiofluoresceinografía (AFG) reciente, de no más de 2 ó 3 días. En el caso de membranas extrafoveales, el tratamiento debe ser de inmediato, independiente de la visión que el paciente tenga en ese momento.
En cuanto a la técnica, se tratará de elegir spots grandes, de 200 a 500 micras, idealmente. Los tiempos también deberán ser prolongados, de 0,2 segundos como mínimo. Siempre se debe buscar la intensidad necesaria para producir una placa de fotocoagulación blanca y homogénea, y, en general, los disparos deben ser confluentes, buscando la obliteración completa de la membrana.
En general, hay que tratar de iniciar el tratamiento por los márgenes de la membrana, de tal modo que las primeras placas se deben colocar confluentes en los márgenes de la membrana. El ideal es iniciar el tratamiento por el margen foveal, siempre que sea posible, cuando es extrafoveal. Si es yuxtafoveal, también se debe iniciar en ese margen, abarcando al menos 100 micras de retina sana, aunque no siempre esto es posible. El tratamiento debe ser enérgico; una fotocoagulación pesada debe quedar blanca, con disparos confluentes, y la membrana debe terminar completamente tratada.
Después del tratamiento es preciso preocuparse de dos aspectos. El primero es la persistencia de la membrana, especialmente en los ancianos, quienes la presentan en un tercio de los casos, o en pacientes que han sido insuficientemente tratados, lo que debe descartarse precozmente, en la segunda o tercera semana, mediante una angiografía que pesquise eventuales segmentos de membranas no tratados. Si estos segmentos están en el centro y la periferia está bien cubierta, a veces no es necesario volver a tratarlos. En cambio, si el borde de la membrana está incompletamente tratado, se debe completar el tratamiento insistiendo en la periferia.
El otro aspecto, mucho más importante que la persistencia, es la recurrencia de la membrana, la que depende de la patología de base. En el caso de los seniles, la recurrencia es bastante alta y se presenta en más de la mitad de los pacientes al cabo de cinco años; peor aún, tres cuartas partes de estas recurrencias aparecen antes del año. Por lo tanto, todo paciente con degeneración macular senil, que sea tratado por una membrana neovascular, debe controlarse cuatro a seis semanas después, buscando una posible recidiva.
La recurrencia es el segundo factor pronóstico después de la ubicación de la membrana. Los pacientes que han tenido recurrencia después del tratamiento corren más riesgo, a la larga, de terminar con visiones peores, en comparación con los pacientes que, una vez tratados, no han tenido recurrencias. Incluso las recurrencias pueden ser múltiples.
Resumen de las indicaciones de tratamiento
Por lo menos en lo que se refiere a la degeneración macular relacionada con la edad, que en todo el mundo es probablemente la causa principal de limitación visual grave, se deben seguir las siguientes recomendaciones.
1. En la membrana extrafoveal:
Si es clásica, la indicación es fotocoagulación con láser, que debe ser pesada e incluir un margen de 100 micras de retina sana.
Si se trata de una membrana oculta, todo va a depender del resultado de la indocianina verde. Si hay una placa subfoveal, no está indicada la fotocoagulación, sino que la terapia fotodinámica u otra alternativa. Si no hay placa subfoveal podría discutirse un tratamiento clásico con fotocoagulación.
2. En la membrana yuxtafoveal:
Se da algo parecido: si la membrana es clásica, la fotocoagulación podría ser una buena
alternativa, con la precaución de no sobrepasar el borde de la membrana, aunque la terapia fotodinámica también podría ser considerada como un tratamiento de primera elección.
Si es oculta, es mejor olvidarse del láser, y si no hay placa, es discutible la fotocoagulación. En caso de que exista una placa subfoveal, puede considerarse la terapia fotodinámica o la alternativa quirúrgica.
El caso de los miopes es distinto de la degeneración macular relacionada con la edad. Si la membrana es extrafoveal, también es discutible el láser. La recurrencia es altísima, de modo que si es muy extrafoveal y la cicatriz no va a alcanzar la mácula, podría ser aplicable la fotocoagulación; pero si la membrana es más grande o no tan extrafoveal, está más indicado un procedimiento quirúrgico. En las yuxtafoveales, es preciso olvidarse del láser; la membrana yuxtafoveal del miope no es fotocoagulable y hay que pensar inmediatamente en una alternativa quirúrgica o en un estudio con PDT.
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: Autor: Dr. José Holuigue B.
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