Revista Biomédica Revisada Por Pares
Este tema se puede ejemplificar con una foto antigua de un paciente que se presentó hace muchos años con la imagen característica: una verdadera escarapela, un disco amarillento rodeado de un halo de sangre que sugirió de inmediato que se trataba de una membrana neovascular coroidea subfoveal, para la cual en aquella época no había ningún tratamiento. El MPS (Macular Photocoagulation Study), en su época, recomendaba efectuar una fotocoagulación sobre la membrana, si ésta era relativamente pequeña y la visión estaba comprometida, pero nosotros siempre nos negamos a seguir las normas del MPS en lo que se refiere a la membrana subfoveal, puesto que el efecto destructor del láser térmico aquí es inaceptable, no sólo para nuestros pacientes sino también para nosotros mismos.
Hoy en día las opciones son mayores, especialmente con el desarrollo de la terapia fotodinámica, pero también hay que recordar que existe una opción quirúrgica indicada en algunos casos y de reciente utilización, que consiste en la eliminación de la membrana neovascular y la traslocación macular. La terapia fotodinámica es una terapia nueva, que puede ayudar en algunos casos, aunque sea en forma modesta.
Las membranas neovasculares se clasifican en dos tipos, lo que tiene mucha importancia en cuando a la indicación de tratamiento, especialmente del tratamiento quirúrgico. La membrana tipo I se encuentra en la degeneración macular relacionada con la edad y en el pseudoxantoma elástico, entre otros casos. El epitelio pigmentario se desprende junto con la membrana, la que penetra a través de la fisura de la membrana de Bruch al espacio subepitelio pigmentario y lo desprende fácilmente; la adherencia entre el epitelio pigmentario y la membrana de Bruch es débil debido a los depósitos que allí se acumulan.
El problema de la extirpación quirúrgica de esta membrana es que también se va a perder el epitelio pigmentario y, como se sabe que los fotorreceptores sin epitelio pigmentario no sobreviven, la extirpación quirúrgica de la membrana tipo I tiene un pronóstico poco favorable, como lo demuestra el caso de un paciente de edad con un desprendimiento seroso y serohemorrágico de la mácula, que tenía una membrana neovascular coroidea subfoveal muy activa.
Este caso ocurrió en una época en que no había ningún tratamiento disponible, pero la paciente decidió trasladarse a los Estados Unidos, donde fue operada y le extirparon la membrana. Un mes después, los medios estaban muy claros y se veía todo muy bien, pero había una zona con ausencia del epitelio pigmentario y la paciente refería que su visión no había mejorado en absoluto, lo que se explicaba porque la operación había arrancado, junto con la membrana, el epitelio pigmentario. Era una operación perfecta, muy bien ejecutada, pero tan inútil como perfecta. Más aún, algunos meses después apareció catarata, como casi siempre ocurre después de una vitrectomía en una persona mayor de 50 años, además de una placa atrófica y un defecto de ventana muy pronunciado, por la total desaparición del epitelio pigmentario.
Sobre los 50 años no siempre es fácil determinar si la membrana es de tipo I o tipo II, lo más probable es que se trate de una membrana tipo I. En la Fundación recién estamos empezando a utilizar el OCT (Optical Coherence Tomography) y todavía no tenemos experiencia suficiente. En un caso reciente de un desprendimiento seroso del polo posterior, se podía ver la línea de reflexión del epitelio pigmentario, que presentaba una zona de interrupción. Este tejido, que es hiperreflectante, está por encima de la banda del epitelio pigmentario y corresponde a la neovascularización, que ha arrastrado el epitelio pigmentario hacia arriba en una membrana tipo I, lo que produce un engrosamiento de la retina a ese nivel.
Distinta es la situación en el caso de la membrana de tipo II, en sujetos jóvenes, que se puede deber a múltiples causas y puede ser idiopática o secundaria, por ejemplo, a coroiditis. En sujetos jóvenes, el epitelio pigmentario está firmemente cementado a la membrana de Bruch, de manera que no se desprende, así que la MNVC penetra a través de la efracción de la membrana de Bruch, pero el epitelio pigmentario sigue allí y se produce sólo una interrupción en la zona del tallo de la membrana.
Estos casos son favorables para la extirpación quirúrgica, como lo demuestra el caso de Juan Ignacio, un paciente joven de 22 años que no tenía ninguna patología previa y que repentinamente debutó con un escotoma positivo y con un desprendimiento seroso y hemorrágico de la mácula, con una membrana muy activa. En este caso, se decidió hacer la extirpación quirúrgica de la membrana, de acuerdo a las técnicas de cirugía submacular, con resultados muy favorables. Se pudo ver desaparición de la membrana, con sólo una pequeña alteración del epitelio pigmentario, seguramente en el punto donde se desprendía el tallo. La angiografía, si bien presentaba algunos defectos del epitelio pigmentario, demostró que la membrana neovascular fue removida. Este enfermo mejoró de su cuadro y mejoró su visión, la que llegó a ser casi normal, cosa que no se habría obtenido con una terapia fotodinámica. O sea, en algunos casos de membrana tipo II, una extirpación quirúrgica puede tener un resultado más satisfactorio que la terapia fotodinámica.
Terapia fotodinámica
En esta terapia se realiza la inyección intravenosa de una droga fotosensibilizadora. Nosotros utilizamos el Visudyne, producido por Ciba, que tiene el gran inconveniente de su alto costo: una inyección de esta droga cuesta 1200 dólares más IVA, lo que pone al médico en una situación desagradable en la relación con el paciente. Este fármaco se une a las lipoproteínas de baja densidad, las que son retenidas por los tejidos que poseen receptores para ellas, que son en general tejidos que se reproducen rápidamente, como es el caso de una membrana neovascular.
Por esto, la terapia fotodinámica se ha usado en tumores que tienen receptores para proteínas de baja densidad. Hay una acumulación selectiva de colorante en la membrana neovascular, pero no es exclusiva, y una vez transcurrido un tiempo, que se calcula en quince minutos, se hace una activación con un láser no térmico que tiene una longitud de onda de 689 nanómetros, correspondiente al peak de sensibilidad de este colorante, durante un tiempo fijo de 83 segundos. La activación del colorante producida por esta luz de color rojo induce un cambio en el nivel energético del colorante, con liberación de radicales libres y transformación del oxígeno molecular. Todo esto produce un daño en la membrana y en el endotelio, que se traduce en un trombo u oclusión vascular.
La terapia implica un trabajo en equipo de varios profesionales; la angiografía es fundamental en la medición de la membrana, puesto que nuestros spots deben ser un milímetro más grandes que el tamaño de la membrana, medido por la angiografía. Se necesita también bastante apoyo de enfermería, puesto que la administración se debe hacer con una bomba de infusión, en diez minutos exactos. El médico tiene el complejo papel de diagnosticar y clasificar la lesión y el tratamiento, que es bastante más simple que iluminar por 83 segundos el fondo de ojo y poner el spot sobre la membrana.
La medición de la membrana neovascular es fácil de realizar en el angiógrafo digital. Se obtiene la dimensión lineal máxima y en seguida se le agrega un milímetro, y ese será el tamaño del spot que se aplicará en esta zona. También se puede hacer sin angiografía digital, simplemente midiendo en el negativo y dividiendo por una cifra que se encuentra en catálogos y que corresponde a la magnificación de ese negativo. Un vez realizada la medición de la membrana, se puede iniciar el tratamiento, dentro del cual es fundamental el equipo de enfermería.
La inyección del colorante dura 10 minutos y posteriormente se traslada al enfermo a la lámpara de hendidura con el fotoactivador. El operador tiene uno o dos minutos para enfocar con un lente, de manera que, cuando llegue el momento, se deberá activar el láser a una intensidad prefijada, por un tiempo de 83 segundos. El manejo de esto es bastante simple, pero exige algún conocimiento; por eso queremos invitar a otros retinólogos a realizarlo. Hay pocas cosas que cambiar, como el tamaño de la membrana y del lente que se va a usar. Después se colocan los 15 segundos y a los 15 segundos exactos se debe hacer el tratamiento.
Estudio TAP
La base científica que avala esta terapia es el estudio TAP, un estudio muy bien hecho, multicéntrico, con controles y placebo, que demostró cierto beneficio en los pacientes tratados con Visudyne versus placebo. El riesgo de pérdida de visión es mucho mayor con el placebo, lo que está demostrado, a los 2 años, en un subgrupo muy especial, que son las membranas predominantemente clásicas; de ahí la importancia de saber reconocer este tipo de membrana. El estudio TAP reciente indica que el beneficio se mantiene y más de 60% tienen una pérdida inferior a 3 líneas, o sea, se estaría conservando la visión. De este estudio se desprende que la primera indicación son las membranas neovasculares, en la degeneración macular relacionada con la edad, subfoveal y predominantemnente clásicas.
Se muestra un paciente de 72 años que ya ha perdido la visión central de un ojo, como es frecuente de ver, y que tiene una visión de 20/50 en el ojo que se va a tratar. Empezar con visión relativamente buena es muy ventajoso, porque muy pocos mejoran la visión, sólo se consigue conservarla. Normalmente, es poco lo que se gana desde el punto de vista funcional. En la angiografía se ve una membrana clásica típica; muy tempranamente en el angiograma, en fase arteriovenosa, se inyectan los bordes y, en la etapa más tardía, hay filtración que sobrepasa los límites originales de la membrana en tiempos precoces. Ocho días después del tratamiento, se ve que en el angiograma precoz existe un bloqueo, debido a que el epitelio pigmentario (alteración de alguna manera reversible), está ligeramente dañado y da una especie de pantalla. En la etapa tardía, esta pantalla se circunscribe a la parte central donde está la membrana. No se ve reperfusión alguna de la membrana, pero con el pasar del tiempo algunas de estas membranas se van a reperfundir y habrá que volver a tratarlas. Esto sería la mejor indicación, es decir, un caso ideal.
Otro caso demuestra la importancia de tratar precozmente. Se trata de un paciente que llegó desde Bolivia con un desprendimiento serohemorrágico de la mácula, con una visión de 20/50, es decir, no buena, pero no tan mala. Como no había terapia fotodinámica, se le solicitó que volviera tres semanas después y se encontró que la membrana creció de tamaño y llegó a medir 3730 micrones, con lo que el pronóstico ya no era el mismo. Era una membrana ideal en las etapas tempranas, membrana ideal 100% clásica, pero tres semanas después había crecido demasiado. Estas membranas clásicas son muy agresivas, crecen espontáneamente y son de alto flujo y de pronóstico no tan bueno. La filtración en una etapa tardía indica que habrá que volver a tratarla en los próximos tres meses. No es de esperar un buen resultado, ya que se trata de un tratamiento tardío en una membrana grande, muy activa y con muy mala visión inicial.
El estudio TAP demostró que algunos pacientes pueden mejorar la visión, pero son pocos; sólo ocurrió en 13%, cifra que se mantuvo a los 24 meses.
Otro caso corresponde a un paciente de 75 años, hombre, operado en forma impecable de cataratas en el ojo derecho, que en los controles no mejoraba la visión y apareció una sorpresa: una membrana neovascular coroidea. Esta sorpresa no es tan rara de encontrar después de la operación de catarata, pero queda la duda sobre si la membrana era preexistente o bien si la luz del microscopio operatorio gatilló o aceleró el proceso. En este caso, con visión 20/50 se realizó la terapia fotodinámica y la visión mejoró a 20/30. En el fondo de ojo, antes del tratamiento, se veía la membrana activa; ocho días después del tratamiento, estaba sin filtración; y tres meses después, el paciente estaba mejor y las hemorragias habían desaparecido, pero en la angiofluorosceinografía todavía existía una filtración, aunque no tan activa como en el estudio preoperatorio. Aquí se plantea la gran duda de si es necesario volver a tratar al paciente. El estudio TAP volvía a tratar a todos los pacientes según un protocolo establecido previamente, pero no está claro que se deba hacer en todos los casos. En el caso de este paciente, se tomó la opción de volver a tratarlo.
Otra indicación de la terapia fotodinámica, es la membrana subfoveal que aparece después de tratar una membrana extrafoveal con laser convencional. Se muestra un paciente que tiene una cicatriz de un tratamiento de una membrana extrafoveal anterior, tratada tiempo atrás. El enfermo vuelve a consultar por escotoma, algo de sangre y un poco de líquido, pero esta vez la membrana es subfoveal, no extrafoveal, y en la angiografía se ven vasos atróficos de la cicatriz y tempranamente se ve la membrana. El spot no consideró la cicatriz.
En otro ejemplo, el paciente había perdido el ojo derecho por maculopatía exudativa y presentó en el otro ojo una membrana extrafoveal. Fue tratado con un láser térmico en tres oportunidades: en noviembre, diciembre y enero, y en abril del año 2000 fue tratado por una membrana que seguía creciendo. Esto se convierte en una verdadera persecución de la membrana y, cuando se le envió para tratamiento, el paciente todavía tenía una visión 20/50 en su ojo mejor, pero existía una membrana que era una verdadera fronda vascular, muy activa, absolutamente clásica, que ocupaba toda la zona subfoveal. Aquí la única posibilidad era la terapia fotodinámica, no había otra alternativa. Controlado un mes después el paciente dice que está mejor, puede trabajar en su computador, pero se observó una hiperfluorescencia hacia la etapa tardía, lo que significa que no se puede considerar que la membrana está cerrada, sino que parte de ella está activa y abierta, y no hay seguridad de lo que vaya a ocurrir en el futuro.
Hasta ahora, la terapia fotodinámica no está indicada en la neovascularización predominantemente oculta, de la cual se muestra un ejemplo en un paciente con un desprendimiento seroso y hemorrágico de la mácula. A los 13 segundos no aparecía ninguna membrana, a los 21 segundos apareció una hiperfluorescencia por varias partes y finalmente hubo hiperfluorescencia tardía, a los 12 minutos. Esta membrana se considera 100% oculta, no aparece ningún elemento de clásica. La angiografía con indocianina demostró una gran placa en tiempos tardíos.
Estudios en curso nos dirán si la terapia fotodinámica beneficia a algún subgrupo de las membranas ocultas.
El gran inconveniente de la terapia fotodinámica es la necesidad de repetirlo. El estudio TAP demuestra que, a los seis meses, prácticamente 80% de los casos se vuelven a tratar y que, a los 12 meses, la cifra alcanza a 60%, lo que es un problema, sobre todo por el costo de la droga.
La MNVC en la miopía patológica es un capítulo aparte. En un estudio paralelo al estudio TAP, que incorpora 120 casos de miopía, se demostró un beneficio en el tratamiento con verteporfina al año de observación, con el cuál más de 80% de los pacientes conservan una visión que no está a más de 3 líneas de la visión inicial. Este tratamiento de la miopía patológica nos ha dado algunas satisfacciones.
En los enfermos miopes sometidos a este tratamiento, la metamorfopsia es generalmente el primer síntoma en desaparecer. Es una buena indicación.
Las membranas neovasculares del miope tienen características distintas, son todas clásicas y más pequeñas. Además no tienen exudación lipídica; sangran, pero no tienen exudación lipídica. Ante un paciente como éste se plantean varias alternativas: se puede hacer una traslocación macular, una remoción quirúrgica de la membrana o una terapia fotodinámica.
En la Fundación, el Dr. Cristián Carpentier y el Dr. Juan Ignacio Verdaguer tienen bastante experiencia en la extirpación quirúrgica de membranas en miopes, con resultados buenos. También se puede hacer una terapia fotodinámica, con la que seguramente el paciente no va a alcanzar tan buena visión, pero tiene menos riesgo. Los riesgos de la terapia fotodinámica son relativamente pocos, a diferencia de la cirugía, en la que son mayores, tanto con la traslocación como con la remoción. En este momento, no hay elementos para decir cuál de estas tres opciones es mejor. El enfermo que se presentó más arriba quedó muy satisfecho con la cirugía.
La revisión de nuestra casuística demuestra que las membranas neovasculares miópicas son mucho más pequeñas que las seniles y su pronóstico es mejor.
En suma, las indicaciones actuales de la terapia fotodinámica son:
En cuanto a las membranas subfoveales ocultas o mínimamente clásicas, sólo los estudios en curso nos dirán si algún subgrupo se beneficia con este tratamiento.
Contraindicaciones de la terapia fotodinámica
No debe usarse en la hepatitis, en la enfermedad hepática ni en la porfiria. Hay que hacer un pequeño interrogatorio a estos enfermos. Esta droga se elimina por el hígado, por lo tanto la función hepática debe estar normal.
No debe hacerse si hay un componente cicatricial importante, puesto que la función no va a mejorar.
Efectos secundarios de esta droga
No son muchos. En el estudio TAP se describen complicaciones en el sitio de la inyección, que no las hemos visto, pero hay que insistir en que la inyección debe hacerse en el pie o en el codo, y no en la muñeca o en la mano, puesto que esas zonas quedan más expuestas a la luz y por fotosensibilización podrían afectarse.
No hemos tenido reacciones de fotosensibilidad, porque a estos enfermos se les advierte que tienen que pasar 48 horas dentro de su habitación, usando lentes protectores. Incluso pueden ver televisión con esos lentes, pero no pueden salir de la casa ni exponerse al sol durante 48 horas. Por lo tanto, los efectos adversos son bastante limitados y de poca significación. El efecto adverso más importante es el atentado contra el bolsillo del paciente, dado el alto costo de esta droga.
Por último, es necesario señalar que esta droga no es una panacea. Simplemente, es el único tratamiento disponible en este momento para un determinado tipo de membranas neovasculares, aunque tenga resultados limitados.
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: Autor: Dr. Juan Verdaguer, Chile.
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