La membrana neovascular coroidea (MNVC) es un tema recurrente en las presentaciones de este año. Se define como el crecimiento de neovasos desde la coroides hacia el espacio subepitelio pigmentario, a través de un defecto de la membrana de Bruch.

Esta patología encierra todavía muchas interrogantes. No se sabe exactamente qué es lo que provoca el crecimiento de los vasos desde la coroides hacia el espacio subepitelio pigmentario, ni cuáles son los factores que dan origen a las alteraciones de la membrana de Bruch que permiten el crecimiento de estos vasos. Se habla de alteraciones degenerativas, de alteraciones metabólicas, factores hereditarios, etc. Lo que sí está claro es que esta patología suele complicarse con el desprendimiento serohemorrágico de la mácula, lo que significa una alteración catastrófica en la visión de estos pacientes.

La membrana neovascular se ve cada vez con más frecuencia, especialmente en relación con la degeneración macular debida a la edad, por lo que es necesario saber reconocer los distintos tipos de membrana para indicar un mejor tratamiento, mientras se va avanzando en la búsqueda de nuevas terapias y definiciones más precisas. Por esto, es importante conocer las distintas clasificaciones de las MNVC y saber que la mayoría de los tratamientos se basan en la clasificación según la angiografía con fluoresceína.

Clasificación de las MNVC

La mayoría de las indicaciones de tratamiento de la MNVC se basa en la clasificación según la AFG. Según esta la MNVC puede ser clásica, oculta o mixta.

La membrana clásica puede determinarse clínicamente por la presencia de una lesión de color grisáceo, generalmente acompañada de una hemorragia, que puede tener incluso un verdadero halo hemorrágico en la angiografía, con bordes bien definidos. En los períodos precoces de la AFG, el borde se ve bien definido y después se va produciendo un llenado progresivo de la membrana, la que adquiere un aspecto como de rueda de carreta. En las etapas tardías de la AFG, los bordes de la membrana se pierden un poco por el llene del colorante. Esto es una membrana clásica; sin embargo, existen hechos que pueden oscurecer los bordes de una membrana neovascular clásica, como la sangre, el bloqueo de la fluoresceína dado por hiperplasia del epitelio pigmentario o por tejido fibroso, y los desprendimientos serosos del epitelio pigmentario.

De acuerdo a su localización, las membranas clásicas pueden clasificarse en extrafoveales, cuando el borde foveal de la membrana está más allá de 200 micrones del centro de la zona vascular; en yuxtafoveales, cuando este borde está entre 1 y 199 micrones; y en subfoveales, cuando está ubicada bajo la fóvea.

El gran problema se presenta cuando la membrana no se logra definir con la angiografía. Las membranas neovasculares ocultas son aquellas en que clínicamente se sospecha que existe una membrana neovascular, porque hay un gran componente hemorrágico o exudativo, pero la AFG es incapaz de mostrar un patrón definido de filtración.

Existen las MNVC mixtas, en las que puede predominar un componente u otro, por lo que se habla de membrana predominantemente clásica, en que una gran parte de la membrana se comporta como una membrana clásica o predominantemente oculta, en que gran parte de la membrana o el mayor porcentaje de ella está oculta.

El hecho de que las membranas ocultas no logren una buena definición con la AFG ha llevado a desarrollar nuevos métodos para identificar mejor este tipo de membranas como la angiografía con indocianina verde que, en algunos casos, parece dar una mayor precisión en la localización e identificación de estas lesiones.

La indocianina verde es un colorante que se une en un alto porcentaje a las proteínas y que emite y absorbe luz en el rango infrarrojo, entre los 805 y los 835 nanómetros. Las características de este colorante hacen que penetre mejor a través de las alteraciones pigmentarias y los desprendimientos serohemorrágicos.

Los estudios de Yanuzzidan dan a entender que un porcentaje de las membranas ocultas en la angiografía pueden beneficiarse con el estudio de indocianina, de tal manera que en 23% de estos pacientes es posible demostrar con este colorante alguna lesión más definida, en casos en que la fluoresceína fracasó en este objetivo; por ejemplo, en algunos casos en que el paciente tiene un desprendimiento seroso central, un desprendimiento del epitelio pigmentario, se insinúa una lesión filtrante en la AFG, pero no se define en los tiempos tardíos, porque está oculta por el desprendimiento epitelial. En estos casos está indicado hacer un estudio con indocianina verde, con el cual se logra identificar una placa de mayor filtración dentro de este desprendimiento del epitelio pigmentario, evidentemente más definida que lo que permite la AFG.

Según la angiografía con indocianina verde, las MNVC ocultas pueden ser de cuatro tipos: la MNVC en placas, el hot spot, la vasculopatía polipoidea, o la sin patrón. El hecho de que las membranas ocultas no logren una buena definición en la AFG ha llevado a desarrollar nuevos métodos para identificar mejor este tipo de membrana, como la angiografía con indocianina verde, que en algunos casos parece que da una mayor precisión en la localización e identificación de estas lesiones.

Sin ninguna duda que la angiografía digital unida a la indocianina verde permite en algunos casos obtener angiogramas de mucho mejor resolución que la fluoresceína, aunque a veces esto no se cumple, como ocurrió en un paciente en cuyo angiograma con fluoresceína se sospechó una membrana en cierta zona que no se logró definir con esta técnica, ni tampoco mediante la angiografía con indocianina.

Clasificación de las membranas neovasculares según etiología

La degeneración macular relacionada con la edad es una patología que está aumentando, en la medida en que gran parte de la población alcanza una mayor sobrevida, con lo que aumenta notablemente el riesgo de presentar este tipo de lesiones. La forma neovascular de la degeneración macular relacionada con la edad es la causa principal de la ceguera en este tipo de pacientes.

Las membranas neovasculares en la degeneración macular relacionada con la edad son mucho más agresivas que en otras patologías, se complican con grandes desprendimientos serohemorrágicos y con mucha exudación, y dan la impresión de ir creciendo día a día.

La alta miopía, en especial la miopía patológica con grandes zonas de atrofia del polo posterior y con longitud axial sobre 26 a 27 mm, puede complicarse con membranas neovasculares en un porcentaje que oscila entre 5 y 10% de los casos. En el caso de los altos miopes, estas membranas son bastante menos agresivas que en la degeneración macular relacionada con la edad. Generalmente, son membranas clásicas, pequeñas, con un componente hemorrágico evidente, pero rara vez producen exudación o desprendimiento del epitelio pigmentario.

Las estrías angioides, que se ven como líneas de color café oscuro que se irradian desde la papila, representan zonas de menor resistencia, en las que hay una alteración de la parte colágena y elástica de la membrana de Bruch, que permite el crecimiento de las membranas neovasculares.

Las rupturas coroideas traumáticas también pueden complicarse con la aparición de membranas de neovascularización.

Las coroiditis, causadas por la histoplasmosis y la toxoplasmosis, entre otros agentes, también pueden ser la base para la aparición de una membrana neovascular. El síndrome de histoplasmosis es una causa importante de incapacidad visual en pacientes jóvenes, en algunas zonas de los Estados Unidos, donde la infección por el Histoplasma capsulatum es endémica. Si estos pacientes no se tratan, el pronóstico visual en los casos con membrana neovascular coroidea, es muy malo; con tratamiento, el pronóstico es bastante mejor.

La membrana idiopática, finalmente, corresponde a aquellos casos en los que el fondo de ojo y el paciente en sí no tienen ningún tipo de patología. Generalmente, es también una membrana de tipo clásico, bien definida, sin exudación, que presenta cierta tendencia a la estabilización.

En resumen, la membrana neovascular coroidea es una causa creciente de pérdida visual e incapacidad laboral en el mundo de hoy. La tecnología está proporcionando cada vez mejores instrumentos para lograr una mejor precisión de estas lesiones.

En la medida en que podamos reconocer mejor esta patología y entender mejor su fisiopatología, surgirá la esperanza de que en un futuro, ojalá no muy lejano, será posible evitar que un enfermo con una lesión que parece relativamente inocente termine con una incapacidad visual casi total.

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