En esta conferencia me referiré a los nuevos avances, algunas “perlas” y trucos que pueden ayudarnos en la realización de la vitrectomía.

Instrumentación en Vitrectomía

Uno de los principales avances ha sido la instrumentación. Hasta hace algunos años, una unidad de vitrectomía constaba de un aparato de corte y succión que tenía los otros instrumentos agregados, así como la fuente de luz, y el inyector de aire especial o, a veces, el inyector de aire combinado con un inyector de aceite de silicona. Existía cierta desorganización, un sistema no integrado; sin embargo, con el transcurso de los años, se ha ido complejizando crecientemente.

La característica de los sistemas modernos es la integración de elementos tales como la luz, la función de los instrumentos de vitrectomía, la fragmentación ultrasónica para pars plana y lensectomía, los instrumentos de eliminación o aspiración de aceite de silicona, tijeras automáticas y cauterizadores.

En los equipamientos actuales hay dos sondas diferentes para vitrectomía. Una tiene una velocidad de corte máxima de 700 por minuto, pero la mayoría prefiere una sonda que funcione hasta a 1.200 por minuto. Aunque no se sabía años atrás, en términos de seguridad y velocidad, mientras más rápido sea el corte, mejor. No hay riesgo adicional a velocidad de corte más alta, si el instrumento es capaz de seguir cortando a altas velocidades. Con algunos de los instrumentos antiguos, al ser colocados a alta velocidad, la acción de guillotina funcionaba con extrema rapidez y el corte se hacía ineficiente.

La fragmentación ultrasónica está integrada en la consola. La usamos a veces como instrumento secundario en la facoemulsificación límbica. La inyección y la extracción oleosa también están integradas en esta consola. La inyección oleosa, en especial, puede ser muy difícil y consumir tiempo, cuando se necesita usar presión para instilar silicona oleosa.

La iluminación es doble, lo que da seguridad para el caso de que una luz se queme durante el procedimiento. Las luces indicadoras de la consola marcan las áreas de conexión de los diversos instrumentos que están conectados a la máquina. Permiten comprobar con toda seguridad que se esté conectando el tubo correcto en el puerto correcto de la máquina.

La unidad que nosotros empleamos tiene algunas características que son extremadamente útiles. Dispone de un pedal para backflush, que se necesita ocasionalmente. En el segmento anterior, la zona que más comunmente se aspira por error en la punta del instrumento, es el iris. Con sólo presionar este pedal, se tiene el efecto de insuflación que devolverá a su posición el iris, o la retina, si se está trabajando en el segmento posterior.

La otra característica es la llamada de “taponamiento”, cuyo control está también en un pedal. Cuando se activa, aumenta la presión intraocular hasta un nivel preseleccionado, el que se puede programar entre 18 y 100 mmHg. Yo opero a una presión aproximada de 30 mm, en la mayoría de los casos de vitrectomía. Este botón, al ser presionado, lleva inmediatamente la presión del ojo hasta el nivel predeterminado más alto. Equivale, en los sistemas antiguos, a elevar el frasco uno, dos o tres pies, como lo hemos visto la mayoría de nosotros. Esto era demoroso y necesitaba una persona dedicada sólo a eso en el pabellón. Yo utilizo la función de taponamiento cerca de 10 veces, incluso en los casos más simples. En el curso de una vitrectomía, es impresionante con cuánta frecuencia es útil un pulso de presión. Las aplicaciones más comunes son, obviamente, para interrumpir un sangrado intraoperatorio, pero también sirve bastante para la hipotonía, cuando se remueve el espacio vítreo o el vítreo central muy agresivamente y el ojo se pone fláccido. Son, por lo tanto, muy importantes las funciones de backflush y taponamiento.

En la consola de nuestro sistema se puede ver el monitor como una interfaz gráfica, como una pantalla de computador donde podemos ver la vitrectomía, la fragmentación, el control de las tijeras, la extrusión. Para quienes no estén familiarizados con la vitrectomía, la extrusión es simplemente succión, pero desde la punta del instrumento, por lo cual, para la aspiración de sangre desde la superficie de la retina, es mas útil que la unidad de vitrectomía, cuyo puerto de aspiración hace más difícil la aspiración de agua o sangre desde la superficie retinal.

Respecto de la silicona, el equipo posee opciones de inyección y de extracción. La inyección se hace por infusión aérea forzada, llamada así porque se conduce por un bombeo de gas desde la máquina hacia el frasco, lo que permite aumentar y disminuir la presión intraocular rápidamente.

Remoción de membranas en vítreo retinopatía proliferante (PVR)

Para retirar membranas en PVR, se dispone del Tano Diamond Scraper. Tano es un cirujano de retina de Osaka y su Diamond Scraper es una cánula flexible con polvo de diamante en la punta, que es muy útil para retirar membranas epirretinales, particularmente aquellas que son relativamente inmaduras y friables. Este instrumento apareció un par de años atrás y, actualmente, está ahora incorporado con la aguja desprendedora (peeling). Ésta se utiliza para levantar las membranas epirretinales intactas por medio del desprendimiento tradicional; en la misma unidad se incorpora el Diamond Scraper para retirar las membranas más friables.

Uso de la cánula de luz como depresor escleral

Durante la vitrectomía suelen faltar manos. El cirujano, por supuesto, tiene dos y el ayudante también, pero la depresión escleral y la manipulación profunda muy en la periferia siempre resultan relativamente difíciles. Muchos cirujanos, como yo, prefieren aplicar la depresión escleral ellos mismos. Incluso con sistemas de visión de ángulo amplio, se continúa aplicando la depresión escleral para ver el espacio vítreo y el área de la pars plana.

Obviamente, si dentro del ojo hay un instrumento como el cortador de vitrectomía y se quiere tener depresión escleral, se presenta un problema, ya que no hay luz dentro del ojo. El Dr. Wang, de Liverpool, presentó, hace un par de años, el uso de la cánula de luz como depresor escleral, con visión del fondo por transiluminación desde la cánula de luz, para resolver el problema.

El problema del empañamiento del lente intraocular

En muchos casos de vitrectomía, durante el procedimiento hay aire o gas en el interior del ojo, y el empañamiento es un problema común durante el implante de lentes. Puede tener relación con la humedad y temperatura que hay en el pabellón, pero se relaciona más con la interacción de los materiales del lente. Los lentes de silicona son los más susceptibles de empañarse, debido a la relativa granularidad y naturaleza irregular de su superficie. Los lentes de acrílico, tienen menos probabilidad de empañarse. Durante una operación puede ser muy desconcertante tenerlo todo completamente empañado al instalar el lente intraocular. Este problema lleva a detener el trabajo dentro del ojo. Es necesario el uso de viscoelásticos, como Healon, en la superficie plana, para proporcionar claridad. Se aplican antes y después de colocado el lente. Es fácil, pero tarda un poco el aplicarlo en forma pareja sobre toda la superficie, sin que se formen burbujas, para tener buena óptica y visualizar relativamente bien el disco óptico y la mácula.

Desprendimiento de la lámina limitante interna

En la cirugía macular, en los últimos años se ha popularizado el desprendimiento de la lámina limitante interna. En mi opinión, este desprendimiento hay que agrandarlo o alargarlo más allá de la mácula. Los agujeros maculares con visión relativamente buena, 20/50 por ejemplo, o cuyos síntomas han ido en aumento durante uno o dos meses por lo menos, no necesitan desprendimiento de la lámina limitante interna. Sin embargo, los agujeros maculares más grandes, definitivamente tienen una mejor tasa de éxito cuando esta zona se desprende. En cuanto al uso de adyuvantes, como suero o factor de crecimiento, en la literatura existen muchas evidencias atrayentes respecto a que, en la cirugía del agujero macular, los adyuvantes no son necesarios.

En resumen, entonces, en los agujeros maculares pequeños puede no ser necesario remover la lámina limitante interna (sólo se removerá la hialoides posterior), y en los agujeros grandes, sí.

Tom Rise, cuando estaba en el John Hopkins, desarrolló una cánula, que parece una simple aguja, pero que es excelente para encontrar el punto de entrada al plano exacto para el peeling de la lámina limitante interna, proceso que puede ser bastante difícil.

En el desprendimiento de las membranas es muy útil una pinza asimétrica, que fue desarrollada por Tano en Japón y por compañías estadounidenses. El ángulo de la pinza se puede conducir relativamente paralelo a la superficie retinal, para arrancar las membranas epirretineales. Existe una similitud con la capsulorrexis realizada por los cirujanos de catarata, en que el movimiento es circular, para evitar la ruptura y fragmentación de la membrana. Es necesario realizar una limpieza frecuente de estas pinzas, ya que en la punta quedan fragmentos de membrana. Una vez limpia, se reinserta para continuar con la remoción de la membrana.

Vitrectomía sin sutura

La describió Chen, en Canadá, en 1996. El usó colgajos esclerales de base anterior. En otras palabras, cortaba un colgajo de espesor parcial de esclera cerca del limbo y realizaba la esclerotomía bajo el colgajo. Las ventajas de esta técnica de vitrectomía son, en primer lugar, que no hay necesidad de tapones para cerrar las aberturas. Tradicionalmente, si durante la vitrectomía se necesita realizar una oftalmoscopía indirecta u otro procedimiento, se usan pequeños tapones para obturar las aberturas. Al tener aberturas autosellantes, esto no es necesario. La intervención es más rápida al no necesitar tampoco el uso de material de sutura absorbible ni de nylon para cerrar la esclerotomía. Esto produce menos irritación postoperatoria, ya que, al usar vicril, puede haber sensación de cuerpo extraño por varias semanas. Aún con el nylon, incluso en las mejores condiciones, muchos pacientes sienten mucha molestia por los nudos.

Las posibles desventajas de la vitrectomía sin sutura se relacionan con el problema de la filtración. Los problemas de filtración de la herida son los mismos en las de pars plana y las del limbo, con formación de cicatrices e incluso endoftalmitis. Además, la esclerotomía sin sutura podría exponer al desprendimiento de retina o a edema cistoide, con proliferación fibrovascular en el sitio de la esclerotomía. Esto fue descrito durante años por Kriger en la UCLA, en casos con sutura convencional de esclerotomía.

Personalmente, este problema me preocupó por mucho tiempo, hasta que, hace alrededor de un año, en la Academia, el grupo de Moorfields, en Londres, presentó un video sobre una variante de vitrectomía sin sutura, en la cual los colgajos eran de base posterior. Obtenían excelentes resultados con muy pocas complicaciones.

En los colgajos con incisión escleral parcial, el instrumento cortante va labrando un túnel para realizar la esclerotomía debajo del colgajo. En los colgajos posteriores esto es más difícil, ya que la incisión debe hacerse en profundidad y desde posterior. La solución fue realizar el colgajo de forma radial, con incisión perpendicular al limbo. Esto también puede ser difícil en ojos relativamente profundos.

Fig. 1: Una semana después de la cirugía.

En mis veinte primeros casos, suponiendo tres esclerotomías por caso, cuatro de las 60 esclerotomías necesitaron sutura debido a desprendimientos o laceraciones del colgajo, o a situaciones que no pensé que se presentarían. No hubo complicaciones en retina en el largo plazo.

Los colgajos cerraron muy bien y el ojo está mucho mejor.En unos pocos casos, realicé vitrectomía antes y después de esta técnica, es decir, vitrectomía tradicional en un ojo y luego vitrectomía sin sutura en el otro. Todos estos pacientes informan de mayor bienestar con esta última.

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