Las pruebas autonómicas ayudan en el seguimiento y control de los enfermos. Permiten medir resultados en los efectores, como el nódulo sinusal, el tubo digestivo, las arteriolas, las venas y la secreción de la médula suprarrenal. Esto parece objetivo y sencillo, pero representa la integración de información de múltiples niveles en el SNC.

El núcleo del tracto solitario, ubicado en el tronco cerebral, interactúa con centros más altos y realiza modificaciones muy finas en grupos de neuronas conectadas anatómicamente, que son funcionalmente inhibitorias o excitatorias. Además realiza una importante interacción con el cerebelo y los núcleos del equilibrio; al mismo tiempo, mediante un impulso serotoninérgico, se interrelaciona con otra vía serotoninérgica medular del rafe, y puede bloquear la transmisión al nivel intermedio lateral, modulando y suprimiendo la transmisión de la actividad del sistema nervioso simpático. Este análisis sirve para recalcar la enorme complejidad de los mecanismos involucrados, que estamos tratando sólo superficialmente.

Prueba de Valsalva: se registra el pulso de la arteria radial con un tonómetro. Se ilustra con el caso de un sujeto con trastorno autonómico relativamente leve, en quién la fase 4 tiene la presión diastólica aumentada, como fenómeno de adaptación simpático arteriolar durante la fase 2 tardía. Es importante recalcar que no sólo interesa la relación entre la frecuencia cardiaca máxima y la frecuencia más lenta que se produce después de disminuir la presión intratorácica. En otro caso, con compromiso más severo, este fenómeno está ausente en la fase 4. Se puede usar el Finapress y el Corley, que son adecuados y con resultados similares; durante todas las pruebas se debe evitar la vasoconstricción térmica manteniendo la mano en la que está el registro dentro de un manguito, como una especie de guante termorregulado a 37º. En Holanda han desarrollado un Finapress portátil que ha permitido realizar registros durante la vida diaria, simplemente poniéndose de pie, cambiando de posición y ejecutando contra maniobras. Son equipos absolutamente precisos, pero lo más complejo e interesante para el paciente y para nosotros como clínicos, es interpretar los datos críticamente para no llegar a una conclusión errónea.

Los estudios de Roderson, con aplicación de presión negativa, utilizan una presión de
-40, con ello se simula perfectamente el efecto de la posición del tilt de 80 ó 70, o de la posición de pie. El efecto circulatorio es función de cuanto tiempo se aplica la presión negativa o el stress gravitacional. Con esta presión de –40, la circulación esplácnica puede disminuir. Esta disminución tiene un tiempo variable y se acentúa progresivamente, al igual que la variación de la frecuencia cardíaca, la disminución del llene auricular y de la presión de pulso. El fenómeno normal de disminución por vasoconstricción se pierde en los sujetos que desarrollan un síncope neurocardiogénico, primero se empieza a hacer inestable, luego desaparece con vasodilatación, y esto contribuye al derrumbe de la hemostasis hemodinámica y circulatoria cerebral y general.

En otro caso, la prueba fue realizada a una paciente con larga historia de fatiga crónica, sin otras alteraciones características, pero con síntomas que sugerían una disrregulación autonómica. Cuando fue estudiada se observó efectivamente una hipotensión postural tardía, 85/58, partiendo de una presión normal, sin síncopes, pero con gran disfunción cognitiva. Le costaba comprender las preguntas, recordar cosas para contestar y comenzó un trastorno visual, una pérdida de sensación del equilibrio normal del cuerpo, a pesar de encontrarse bien apoyada en el lecho basculable especial. La fatiga crónica en un porcentaje de enfermos puede deberse a este mecanismo, no significa que sea el único, pero es muy importante descartarlo porque es tratable. Actualmente la paciente se encuentra muy bien.

Otro paciente con intolerancia ortostática, médico de 41 años. Comenzó con síncopes mientras trabajaba, llegó con el informe de un tilt negativo, ya que al realizarle una prueba de 10 minutos no presentó síncope ni ocurrió nada extraordinario. Sin embargo, aumentó la presión diastólica progresivamente hasta valores tan elevados como 158/120, en ese momento desarrolló un estado presincopal. A este paciente no le medimos el CO2 espirado, lo que comenzaremos a realizar de rutina. Como describía el Dr. Low, frente a este pooling venoso muy anormal se produce una vasoconstricción cerebral desencadenada por la reacción hiperadrenérgica, causando síncope en posición de pie. Hoy día, con Florinef y midodrina, el paciente se encuentra bien.

El problema de realizar simplemente una prueba corta o de pasar de una prueba corta a isoproterenol, es que no se visualiza la alteración gradual de la fisiopatología. Con este fármaco provocamos el síncope, pero no tenemos información sobre el mecanismo que lo causó.

Otro hecho importante es que cuando se ha presentado un pooling muy excesivo, persiste la frecuencia cardíaca por encima de la basal, causado por la gran cantidad de epinefrina y de norepinefrina que encontramos en la circulación. Las catecolaminas no disminuyen rápidamente hacia lo basal, como ocurre cuando la regulación es normal, sino que lentamente, por tanto, continúan estimulando al nódulo sinusal.

Otro paciente fue enviado por neurólogos. Al hacerle un tilt, dentro de los primeros 60 segundos desarrolló un síncope franco, con bradicardia e hipotensión muy rápidas. Si nos remitimos sólo a este dato, podemos concluir que se trataba de un síncope neurocardiogénico. Sin embargo, al estudiarlo con una resonancia magnética muy minuciosa, se descubrió que había sufrido un infarto medular embólico que determinaba esta alteración autonómica. Las funciones controladas desde la zona bulbar, incluyendo la respiratoria, estaban muy disminuidas. Se trató con midodrina y pudo volver a trabajar bastante bien. Esa historia, que retrospectivamente nos llevó al diagnóstico de un accidente vascular cerebral, antecedió el comienzo del síncope por algunos meses. Al comienzo se presentaban síncopes ocasionales, los cuales no fueron interpretados adecuadamente, realizándose múltiples investigaciones; un neurólogo encontró alteraciones neurológicas, interpretadas como trastorno postural. Sólo posteriormente, el estudio de imágenes del sistema nervioso central, y especialmente de la médula nos permitió conocer la causa de su disrregulación.

Las alteraciones funcionales son muy importantes cuando hay lesiones estructurales producidas por traumatismos craneales o por accidentes vasculares o, naturalmente, por tumores. Tenemos pacientes que han sido operados, y en el postoperatorio hacen arritmias ventriculares importantes; el estudio posterior muestra una lesión de la región supraorbital frontal, zona conectada directamente con regiones médulo-bulbares que activan selectivamente al sistema simpático; podemos ubicar otras lesiones en la región prelímbica, y característicamente producen una activación vagal. Estos pacientes consultan porque en el postoperatorio hacen bradicardias muy importantes o períodos de asistolía intercalados con bradicardia, este fenómeno se desencadena por una lesión específica de zonas del sistema nervioso central que modifican la regulación de los centros reguladores neurobulbares.

Otro caso corresponde a una paciente de 40 años con antecedente de cáncer de mama. Ingresó al servicio de neurología por síncope, con electroencefalograma normal y tenía hipotensión postural. Se le realizó un tilt test y dentro del primer minuto cayó la presión a 68/0, rápidamente hubo que bajarla a –10º, para que no perdiera el conocimiento; además presentó un fenómeno vagal importante con bradicardia. Se estudió y con sorpresa notamos que la integración de los núcleos dorsales medulares y los fenómenos de arritmia respiratoria estaban perfectamente bien; todo lo netamente vagal se encontraba normal, pero existía una abolición de las respuestas adrenérgicas. Sugerimos a los neurólogos revisar la posibilidad de un tumor ventromedular, y ellos respondieron: “no, es cierto que tuvo un cáncer a la mama, pero hace cinco años y el examen neurológico es completamente normal”; yo les dije “miren, hay solamente una zona del neuroeje en la cual se puede producir una disociación absoluta entre lo dorsal vagal y lo ventral, y estos son los núcleos ventromedulares que controlan el tráfico eferente simpático, por lo tanto deben buscar un tumor en esa zona”; hicieron la resonancia magnética y encontraron una metástasis tardía en la zona ventral de la médula, con indemnidad de la parte dorsal. Este caso nos ilustra claramente que es insuficiente realizar sólo un tilt test y producir un síncope, es muy importante además indagar para conocer los mecanismos de producción, y con ello iluminar lo más posible la evaluación, el tratamiento y el pronóstico para el clínico.

Importancia de las pruebas de seguimiento

Una paciente consultó en febrero de 1985 por síncope, al estudiarla se encontró una prueba hipervagal similar a la de algunos casos con prolapso, y efectivamente tenía un prolapso valvular mitral. La tratamos con fenobarbital, 60 mg en la noche, y Florinef, 0,1 mg dos veces al día, prácticamente normalizó su tilt test. En septiembre del mismo año recidivó, estando con el mismo tratamiento y su respuesta era hiperadrenérgica, por lo que bajamos la dosis de fenobarbital. El seguimiento y el análisis cuidadoso de la prueba, nos ayudaron a determinar por qué presentaba síncopes, ya que al repetir la prueba la paciente presentó un síncope francamente hipervagal. Decidimos continuar el tratamiento, e indicamos una dosis pequeña de mantención por un tiempo prolongado. Hasta el momento se ha mantenido muy bien, sin recidivas del síncope.

Otro caso corresponde a una paciente que hizo una hipotensión relativamente precoz, no se realizó un tilt prolongado, porque a los dos minutos ya tenía una presión de 70, y hubo que volver a la posición horizontal. Tenía una respuesta hipervagal leve, tanto en el handgrip como en la prueba de la arritmia sinusal respiratoria. El uso del handgrip para sostener que existe un tono hipervagal, no está comunicado en la literatura. Es muy interesante el hecho de que el parasimpático responde instantáneamente y el simpático tiene un pequeño desfase en el tiempo de respuesta; el Dr. Low ya mostró un ejemplo donde el simpático se activó después de varios minutos, de manera que nosotros decidimos realizar la prueba de handgrip para evaluar ambos sistemas. Si se hace un hangrip máximo pero breve, de 15 segundos, solamente se mide el tono vagal; el estímulo viaja desde los ergorreceptores ubicados en los ligamentos directamente hacia la corteza; si el tono vagal es alto, aumenta la frecuencia cardiaca en un 43% sobre lo basal, en comparación con un 5% de aumento en la población normal. Si uno realiza un handgrip con un 30% de la fuerza máxima, y lo mantiene por tres minutos, se verá que la frecuencia cardiaca y la presión se estabilizan en un determinado punto, y esto permite analizar el comportamiento del sistema adrenérgico.

Introduciendo un estímulo auditivo, con un sistema propuesto por John Scheffer y estudiado en Alemania por Gladimon, podemos estudiar la respuesta arteriolar y la respuesta del nódulo sinusal sin pasar por los componentes del sistema barorreflejo; con ella podemos analizar la eficiencia del control central, de la vía eferente simpática y parasimpática.

Retomando el caso presentado, en abril de 1994, esta paciente fue tratada con Florinef y un bloqueador periférico del parasimpático (rodmino en dosis de 1mg dos veces al día). Se normalizó la respuesta y no ha presentado síncopes en cinco años.

Algunos pacientes de más edad también se presentan con un síncope neurocardiogénico. En personas mayores se debe ser cuidadoso y no aceptar simplemente una prueba de tilt que demuestre sólo un síncope neurocardiogénico. Antes de aceptar ese diagnóstico se debe realizar una evaluación exhaustiva, tanto neurológica como endocrina. La enferma comenzó con síncopes a repetición, tenía una hipotensión clara, 86-74 de sistólica a los 36 grados de inclinación, partiendo de una presión normal para una persona de 67 años, en el supuesto de que se trataba sólo de un fenómeno neurocardiogénico o autonómico, sin historia de enfermedad vagal. La tratamos con Florinef y la prueba mejoró bastante en los primeros 15 minutos, con desaparición del gran pooling que tenía, pero éste se produjo después de los 15 minutos. En la persona de edad se produce una traslocación de volumen mayor pues tiene menor adaptación vascular. La paciente se ha mantenido estable, en seis años tratamiento continuado, sin hipotensión ortostática ni recidiva de los síncopes.

Este ejemplo muestra otras pruebas que pueden ayudar a definir el tratamiento. Mujer de 42 años, abogada de gran éxito, consultó por síncopes a repetición durante el día. En su historia descubrimos un síndrome viral sufrido cuatro meses antes. Al realizar una prueba de tilt, a los 30 segundos ya tenía taquicardia postural y otras manifestaciones de disrregulación autonómica. Dentro de un breve plazo, desarrolló un estado presincopal severo y la inclinamos rápidamente. En este caso, el fenómeno de una taquicardia persistente, era producto no sólo de una alteración neural, sino que también hormonal. Al tratarla durante un mes con midodrina y Florinef, persistió la taquicardia, pero pudo evitar la hipotensión durante 17 minutos. Luego comenzó con sintomatología de debilidad, por lo que interrumpimos la prueba. Actualmente se encuentra mejor. Estas neuropatías virales pueden mejorar en un 90%, en ocasiones mejoran más aquellos pacientes con intolerancia ortostática severa en los cuales no hay un factor etiológico aparente de tipo autoinmunitario.

En otros casos, hemos usado las pruebas para comprobar la persistencia o no de la anormalidad. Por ejemplo, una paciente de 60 años presentaba severa intolerancia ortostática y síncope postural, que desapareció con midodrina. Insistía constantemente en no ingerir medicamentos porque se sentía bien, le suspendimos la midodrina 48 horas y le hicimos la prueba, desarrolló hipotensión ortostática a los tres minutos y pronto presentó un presíncope severo. Ha debido continuar en tratamiento. En este caso el examen permitió asegurarnos de la persistencia de la fisiopatogenia que justificó el uso de un tratamiento.

Hemos tenido enfermos con intolerancia ortostática importante. Una enferma presentó durante un tiempo prolongado mucha fatiga, entre otros síntomas, de los cuales primaban en forma importante los cognitivos: dificultad de concentración, de memoria reciente y de comprensión. Era una gran lectora, pero había dejado ese hábito porque olvidaba todo, a la media página ya no recordaba lo anterior. No presentaba ninguna otra patología. Estudios anteriores indicaban un tilt normal, ya que sólo se le había aplicado una prueba corta, y en los primeros seis minutos no presentaba síntomas, pero después tenía taquicardia, gran inestabilidad y la sintomatología de hipoperfusión cerebral tan prominente en sus molestias. Un año después se le realiza la prueba -se encontraba en tratamiento con fludrocortisona- continuaba con un poco de pooling, pero estabilizada. Actualmente, funciona óptimamente, además ha comenzado un programa intensivo de ejercicios, que no podía realizar en la etapa en que sufría de fatiga. También realiza ejercicios de entrenamiento para aumentar el efecto compresor del tono de los músculos abdominales y de las extremidades inferiores, lo que es de mucha trascendencia.

Otro caso es el de una paciente diabética con nefropatía leve, retinopatía, neuropatía y síncopes a repetición con hipotensión ortostática. Ella tenía hipotensión posprandial muy severa que obligó a indicarle fenilpropanolamina antes de cada comida y recomendarle seis o siete comidas pequeñas en el día. Se le recomendó ejercicio abdominal intenso hecho con un abroller porque no era conveniente que hiciese ejercicio en posición de pie o violentos. La paciente ha logrado tal desarrollo de la musculatura abdominal que ha disminuido enormemente el pooling venoso. Actualmente ha podido reducir la midodrina a un uso ocasional, y se mantiene con una pequeña dosis de fludrocortisona en la mañana, con buen resultado.

Otros pacientes son predominantemente vagales. Es el caso de una profesora de 50 años que comenzó sus síncopes al dar clases frente a la pizarra y, por cierto, lo interpretaron como neurosis y depresión. Cuando consultó le realizamos la prueba, observamos un mecanismo de síncope neurocardiogénico con franca bradicardia y disminución de la presión. Presentaba catecolaminas normales, de igual manera que las demás pruebas. Con tratamiento de fenobarbital y Florinef volvió a trabajar durante años.

Por último, tenemos el caso de un paciente con prolapso. Un muchacho joven, buen jugador de basquetball, presentó una neuropatía viral que pasó inadvertida. En un momento dado comenzó a fatigarse, a no jugar bien, y lo trataron como un caso psiquiátrico, con un fracaso contundente. Cuando lo trajo el padre observamos que rápidamente hacía hipotensión, en este punto prácticamente perdía el conocimiento, no podía contestar preguntas simples y tenía una enorme bradicardia al volver a la posición horizontal. Debido a su predominancia vagal fue tratado con fenobarbital, 4 mg cuatro veces al día. A los cuatro meses mantenía una frecuencia cardíaca mucho mejor sin bradicardia post tilt, pero todavía con hipotensión; sin embargo, no presentaba ninguna de las manifestaciones de hipoperfusión. Si se le hubiera aplicado un tilt de 45 minutos, seguramente las habría manifestado. En la actualidad se encuentra sin medicamentos ya que al pasar los 20 o 25 años, la regulación mejoró. No tenemos la evidencia de que haya sido un fenómeno viral, ni que se apagó un fenómeno autoinmunitario, o si sólo maduró, pero todas las pruebas estaban alteradas, lo que nos lleva a sospechar que no se trataba sólo de un pooling causado por una neuropatía de fibras entéricas y esplácnicas.

En síntesis, con estos ejemplos podemos apreciar que la interpretación de las pruebas autonómicas es compleja. Es muy importante observar todo lo posible y no aceptar jamás una simple prueba de tilt como un estudio autonómico, puesto que no lo constituye, ya que no entrega la clave de la fisiopatología, no responde preguntas fundamentales, y no permite un estudio que oriente la terapia, como tampoco nos da alguna idea del pronóstico.

Preguntas

Pregunta: ¿Usted realiza tilt a todos los pacientes con síncope de etiología no precisada?
Respuesta: Sí, creemos que tiene mucha utilidad. El síncope de etiología no precisada tiene ciertas complejidades y la relación con trastornos de tipo epiléptico, especialmente epilepsia témporo-límbica, es sumamente interesante. Estudiamos esos enfermos junto con los neurólogos, con video electroencefalografía usando múltiples derivaciones de superficie y con registro simultáneo de las derivaciones electrocardiográficas; sin embargo, no siempre encontramos la respuesta de la zona témporo-límbica. Cuando persiste una duda muy seria, a algunos pacientes se les ha instalado, estereotácticamente, electrodos profundos. Con el estudio clínico y el estudio ecocardiográfico, es posible seleccionar a los pacientes con probabilidades de síncope arrítmico; si todo eso es normal y no hay ninguna alteración estructural cardiaca, la posibilidad de un síncope por arritmia disminuye, pero no se elimina por completo.

Ocasionalmente vemos enfermos con taquicardia de reentrada del nodo auriculoventricular de alta frecuencia, de 220-240, que pueden presentar síncope en posición vertical, y sólo una situación de debilidad si están sentados. Se dispone de una amplia gama de complejidades, pero en general, la prueba de tilt es un buen elemento de análisis. En un enfermo con síncope de etiología no precisada, si se realiza una historia y un examen clínico minucioso más un ecocardiograma, probablemente un 50% tendrá el diagnóstico acertado, pero el otro 50% es más complejo, y en este grupo tenemos un umbral muy bajo para realizar un tilt y analizarlo, sin embargo, siempre intentamos determinar que sea puramente autonómico y que no haya una interrelación. Tenemos casos de alteración de tipo epiléptico, pero con resultado parcial en la terapia, en los que hemos documentado que la epilepsia se producía por intolerancia ortostática, que causaba hipoperfusión cerebral y desencadenaba el foco. Al incorporar midodrina y estabilizar completamente la respuesta gravitacional, obtuvimos un excelente resultado conservando la misma terapia antiepiléptica que antes no prevenía el síncope.

Realizamos de rutina la prueba de tilt sin isoproterenol, puesto que nuestro interés no es provocar síncope, sino que estudiar momento a momento la fisiopatología, para intentar extraer todas las conclusiones posibles acerca de los mecanismos implicados. Cuando realizábamos la prueba con isoproterenol, en tres a cuatro minutos todos los pacientes desarrollaban taquicardia e hipotensión, pero no sabíamos qué era lo que había ocurrido hasta ese momento. Por lo tanto, si tenemos un enfermo con una fuerte sospecha de síncope relacionado con disfunción autonómica, y la prueba resulta negativa, no lo abandonamos, sino que preferimos esperar una semana y realizar otra prueba; debemos considerar que la regulación autonómica varía y una prueba aparentemente normal en un momento, puede ser francamente anormal en otro.

Pregunta: ¿Cuál es el protocolo que ustedes utilizan habitualmente para el tilt test? ¿Tiene alguna experiencia con los nuevos fármacos provocadores que se están usando, como la adenosina?.
Respuesta: El equipo Low posee experiencia con la adenosina y el uso de nitratos como nitroglicerina u otros. En Colombia, Murillo trabaja muy bien ese aspecto. En el caso de no poder provocar un síncope, la trinitrina es más útil para sensibilizar que administrar isuprel, porque evidencia en forma moderada la fisiopatología, en vez de crearle otra fisiopatología. Nuestro protocolo es realizarlo con tilt. Actualmente, tenemos discusiones acerca de cuál es el protocolo ideal, si 60, 70 u 80º. Como el factor gravitacional es proporcional al seno del ángulo de inclinación, si ustedes tienen 70º, (ya eso es un porcentaje importantísimo), es un 84% de la acción gravitacional, lo que indudablemente es suficiente. Es más cómodo para el paciente una cama basculable bien diseñada, con una inclinación de 70 u 80º. En relación con el tiempo, tampoco hay acuerdo, algunos dicen 15, otros 20 minutos. En Holanda han insistido en que hay intolerancia e hipotensión ortostática que se producen después de una posición, ellos usan la posición de pie más que el tilt, y consideran que 20 minutos es una prueba extendida. En general, si van a resultar positivos, lo manifiestan dentro de los 45 minutos, por lo tanto lo suspendemos si el enfermo muestra alguna señal de inestabilidad regulatoria dentro de ese período de tiempo, pero si no ha manifestado claramente el fenómeno, lo extendemos hasta los 60 minutos.

Siempre realizamos primero pruebas autonómicas completas, para obtener un perfil amplio de respuestas, posteriormente realizamos el tilt y lo interpretamos a la luz de esta evidencia, cuál es el grado de integración simpática o parasimpática, para precisarlo de la mejor manera posible. Esto no es tan objetivo como un estudio electrofisiológico. Actualmente, la precisión ha aumentado con el registro arterial continuo, la microneurografía de registro continuo, los registros de presión y de frecuencia cardíaca continuas día y noche, para así estudiar los casos de disfunción central que son importantes de pesquisar y que responden adecuadamente a la clonidina.

Tengo un paciente con una corrección de la válvula mitral por prolapso. Consultó por la hipertensión refractaria, le habían realizado variados exámenes: dos arteriografías renales, estudios de renina, angiotensina, y no respondía a tratamiento alguno. Cuando me visitó estaba con dosis máxima de cuatro antihipertensivos. Revisando la historia, me interesaba la presencia algún episodio especial en años previos. La esposa describió un episodio de desorientación, que en un paciente que había tenido una reparación valvular pudo haber sido un fenómeno embólico, por ejemplo, una isquemia en la zona frontal supraorbitaria, y estar desencadenando una hipertensión de origen central, razón por la cual no respondía a tratamientos habituales. Le realizamos una resonancia magnética de cerebro y se encontró la cicatriz de un infarto. Fue tratado con tenex, un equivalente de la clonidina, para bloquear centralmente la actividad simpática. Actualmente el paciente está normotenso con una tableta de 2 mg. Le aplicamos una prueba autonómica con un tilt prolongado, que categóricamente hizo un pooling, una hipertensión progresiva, con diastólica de 150. Esto es muy sospechoso de una disrregulación central.

Pregunta: Coméntenos sobre el uso de Fenobarbital
Respuesta: En el año 1974, cuando comenzábamos a realizar pruebas autonómicas con el Dr. James, estaba trabajando en unos modelos servorregulados de corazón en perros, y teníamos algunos perros controles y otros anestesiados con barbitúrico, fenobarbital intravenoso; se operaban y en el postoperatorio se observaba que mantenían una frecuencia cardíaca muy superior a la basal, y después se normalizaba. Por lo tanto, eso no era función de lo realizado en el corazón, sino de la anestesia y del barbitúrico utilizado. Podría ocurrir que el fenobarbital tuviera una acción vagolítica central no descrita. Comencé a estudiarlo en los perros, y después en seres humanos, realizando pruebas autonómicas a repetición y aplicando fenobarbital, repitiendo la prueba, una o dos veces y los fenómenos hipervagales claramente desaparecían. Inclusive, tuvimos enfermos que habían ingresado a la unidad coronaria para colocarles un marcapaso debido a una bradicardia permanente de 40 sin tener un bloqueo AV, y que al tratarlos con fenobarbital, alcanzaban una frecuencia de 65 sin marcapaso. Posteriormente, indagamos sobre el mecanismo de acción del fenobarbital en esto. Regresé a la literatura anterior, al uso como antiepiléptico, y me llamó la atención descubrir que no controlaba un foco epiléptico, solamente impedía que se transmitiera la disrritmia desde ese foco al resto del sistema cerebral, por lo tanto, debe actuar bloqueando circuitos interneuronales.

Posteriormente aparecieron variadas investigaciones, incluso en médulas aisladas de conejo, demostrando que el fenobarbital bloquea la transmisión interneuronal a múltiples niveles de la médula y también en forma central. De modo que la hipótesis que planteé, basada en esos hallazgos, era que probablemente el fenobarbital estaba interfiriendo en la modulación central de estos circuitos complejos multineuronales, evitando una especie de sobrecarga de estímulos. De esta forma le permite a un sistema disfuncional que realice la regulación sin fallar. Lo hemos seguido usando desde 1974 hasta ahora con mucho éxito.

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