Revista Biomédica Revisada Por Pares
Mi trabajo está orientado a la malnutrición postnatal, especialmente en lo que se refiere al crecimiento y desarrollo de los niños alimentados con leche materna exclusiva. Esta presentación se realizó en conjunto con la Profesora Gabriela Salazar, lo mismo que los proyectos que se presentan al final.
Malnutrición intrauterina
Sobre los efectos que tiene la desnutrición durante el embarazo, en un trabajo muy interesante de Susser se analizaron los efectos en el producto del embarazo, según la etapa en que la mujer era sometida a privación nutricional (1). En esta investigación se siguió, durante 55 años, a una población holandesa que sufrió un problema nutricional puntual en un período de 6 meses, en el que la ingesta calórica bajó de 1800 a 600 calorías y produjo los efectos siguientes:
Por lo tanto, el estado nutricional materno afecta el peso de nacimiento. Si la malnutrición se produce al final del embarazo, el niño nacerá con una talla adecuada y bajo peso, es decir, será un niño desproporcionado; pero si la malnutrición ocurre durante todo el embarazo, nacerá un niño pequeño para la edad gestacional (PEG), pero con peso y talla relativamente proporcionados.
Por otra parte, se ha visto que a mayor peso de nacimiento hay un mayor volumen lácteo materno, porque el niño estimula mejor el pezón, de modo que el estado nutricional materno afecta, por un lado, el peso de nacimiento y, por otro, la lactancia; todo esto influye en la morbilidad neonatal, el crecimiento y la duración de la lactancia.
Bajo peso de nacimiento y riesgo cardiovascular
Barker, epidemiólogo inglés, se dio cuenta de que, en cierta zona de Inglaterra, la incidencia de problemas cardiovasculares era mayor que en otras zonas, por lo que decidió estudiar una población de hombres ingleses. Al analizar los pesos de nacimiento, observó que, en los sujetos que tenían menor peso al nacer, las tasas de mortalidad por enfermedad cardiovascular eran más elevadas que en los de mayor peso de nacimiento (2).
También encontró que una menor circunferencia abdominal al nacer se asociaba a un mayor problema de manejo de los niveles de colesterol, lo que resulta lógico, dada la conocida asociación entre colesterol y enfermedades cardiovasculares, y observó que a menor peso, al año de vida, la tasa de mortalidad es más alta, y que los niños con mejor peso, al año, tienen menor mortalidad.
Presión sistólica y peso de nacimiento
En un trabajo muy interesante se observa que, a menor peso de nacimiento, hay mayor presión sistólica y que ésta disminuye a medida que mejora el peso de nacimiento. En cambio, cuando se analizan las placentas de estos niños, se ve que con los menores pesos placentarios el problema no es tan grave como haría prever el bajo peso de nacimiento. O sea, hay una desproporción entre el peso de nacimiento y el peso placentario. Esto podría deberse a situaciones que aumentan el peso de la placenta, como la anemia, nacer en altura o mucho ejercicio materno, que se asocian con aumento de la presión arterial y alteraciones de la tolerancia a la glucosa y la coagulación, fenómenos relacionados con las enfermedades cardiovasculares. La correlación de los pesos de nacimiento con el peso placentario le agrega un plus al estudio.
En un estudio de Barker, de 1989, se observó que a menor peso de nacimiento había un mayor porcentaje de diabetes tipo II, no insulinodependiente.
En resumen, el bajo peso de nacimiento se asocia a lo siguiente:
Peso de nacimiento y metabolismo de la glucosa
Ravelli y colaboradores siguieron a un grupo de 702 adultos que sufrieron desnutrición intrauterina, es decir, malnutrición en el período fetal debida a la hambruna de Holanda, y observaron francas diferencias entre los niveles de glucosa plasmática en los sujetos expuestos al problema nutricional, comparados con los sujetos no expuestos, cuando el problema ocurría en el tercer trimestre del embarazo (3).
Efectos de la dieta temprana
La dieta temprana tiene influencia sobre lo siguiente:
Malnutrición postparto
¿Qué pasa cuando el individuo recibe una alimentación distinta de la natural, que es el pecho materno? Si el niño tiene bajo peso al nacer y además se alimenta en forma artificial, los riesgos aumentan en forma importante, debido a que la respuesta metabólica de un niño alimentado con pecho exclusivo es distinta a la de uno alimentado con fórmula láctea.
El manejo de la glucosa es más malo en los niños alimentados con fórmula que en los niños alimentados con lactancia materna exclusiva, como se demuestra al someter a estos niños a una prueba de tolerancia a la glucosa, para ver cómo se comporta la glicemia, 120 minutos después de la administración de una sobrecarga de glucosa. En los niños alimentados con fórmula, la respuesta es totalmente distinta a la de los niños alimentados con pecho exclusivo, de modo que no es indiferente la alimentación que reciben los niños, una vez nacidos, y lo ideal es que reciban la leche de su propia madre.
En un trabajo de Crowther se estudiaron niños con bajo peso de nacimiento, de los cuales un grupo seguía con bajo peso a los 7 años de vida y otro grupo había alcanzado un alto peso a esa edad. El niño de bajo peso de nacimiento y bajo peso a los 7 años tenía un comportamiento totalmente distinto, en lo que se refiere a respuesta insulínica en ayunas, en comparación con la respuesta a los 120 minutos, lo que demostró que el hecho de tener un crecimiento recuperacional fuera de lo adecuado también significa un riesgo para el niño (4).
Hay muchos trabajos al respecto, en especial experiencias hechas en la India, donde se ha observado una verdadera epidemia de diabetes tipo 2 en sujetos con bajo peso de nacimiento. La India tiene las tasas de bajo peso de nacimiento más altas del mundo y el peso promedio al nacer es de 2.700 gramos, aproximadamente, y los niños que reciben una dieta rica en energía se enferman más que los que se mantienen con un peso insuficiente.
Este mal manejo de la glucosa se ha intentado explicar mediante varias hipótesis. Una de ellas plantea que se debe a un déficit proteico materno durante el embarazo. Hay un trabajo realizado en ratas, ya que no es ético someter a una mujer gestante a una dieta hipoproteica, conociendo los riesgos que acarrea la desnutrición, que demuestra claramente que, al disminuir el aporte proteico, se producen alteraciones a nivel pancreático.
Por otra parte, en un trabajo realizado en un grupo indígena que se caracteriza por poseer altas tasas de diabetes tipo 2, se vio que los sujetos alimentados con leche materna tenían menor incidencia de diabetes mellitus que los que recibieron alimentación artificial. O sea, en un grupo humano que tiene una alta carga genética en favor de la diabetes, la leche materna podría actuar como un factor protector, frente a la aparición de la enfermedad.
En un trabajo de Crowther se estudiaron niños con bajo peso de nacimiento, de los cuales un grupo seguía con bajo peso a los 7 años de vida y otro grupo había alcanzado un alto peso a esa edad. El niño de bajo peso de nacimiento y bajo peso a los 7 años tenía un comportamiento totalmente distinto, en lo que se refiere a respuesta insulínica en ayunas, en comparación con la respuesta a los 120 minutos, lo que demostró que el hecho de tener un crecimiento recuperacional fuera de lo adecuado también significa un riesgo para el niño (4).
Hay muchos trabajos al respecto, en especial experiencias hechas en la India, donde se ha observado una verdadera epidemia de diabetes tipo 2 en sujetos con bajo peso de nacimiento. La India tiene las tasas de bajo peso de nacimiento más altas del mundo y el peso promedio al nacer es de 2.700 gramos, aproximadamente, y los niños que reciben una dieta rica en energía se enferman más que los que se mantienen con un peso insuficiente.
Este mal manejo de la glucosa se ha intentado explicar mediante varias hipótesis. Una de ellas plantea que se debe a un déficit proteico materno durante el embarazo. Hay un trabajo realizado en ratas, ya que no es ético someter a una mujer gestante a una dieta hipoproteica, conociendo los riesgos que acarrea la desnutrición, que demuestra claramente que, al disminuir el aporte proteico, se producen alteraciones a nivel pancreático.
Por otra parte, en un trabajo realizado en un grupo indígena que se caracteriza por poseer altas tasas de diabetes tipo 2, se vio que los sujetos alimentados con leche materna tenían menor incidencia de diabetes mellitus que los que recibieron alimentación artificial. O sea, en un grupo humano que tiene una alta carga genética en favor de la diabetes, la leche materna podría actuar como un factor protector, frente a la aparición de la enfermedad.
En este mismo trabajo se vio que, si la duración de la lactancia era inferior a tres meses, la incidencia de diabetes era significativamente mayor que en los niños alimentados durante seis meses o más.
Del trabajo realizado en ratas se podría resumir que la dieta hipoproteica:
Importancia de la lactancia materna
Hubo una gran cohorte, en la que se siguió a casi 170.000 niños que ingresaron al sistema educacional en Bavaria. Se analizó el porcentaje de sujetos obesos y con sobrepeso, de acuerdo al tipo de alimentación que habían recibido durante el primer año de vida. Los sujetos alimentados con fórmula láctea tenían 4,5% de obesidad, en comparación con 2,5% de los niños alimentados con leche materna. En cuanto a la duración de la lactancia, a mayor duración se observaba menor porcentaje de obesidad (5).
Entonces, existe una relación causa-efecto: a mayor duración de la lactancia, menor obesidad, lo que demuestra que la lactancia materna tiene un papel modulador del estado nutricional. Hay varios factores de la lactancia materna que pueden influir en la protección contra la obesidad:
El apetito, en cierta forma, está condicionado por el tipo de alimentación que el sujeto recibe in utero y es por eso que las alteraciones observadas dependen de la edad gestacional en la cual se produce privación nutricional. Si ocurre en el primer y segundo trimestre, hay mayor riesgo de obesidad que si ocurre en el tercer trimestre.
Es probable que esto tenga que ver con el mejor reconocimiento de las señales de saciedad que presentan los niños alimentados con leche materna, debido a la menor carga de solutos que evita la hipertonicidad extracelular. Lo que se recomienda en la lactancia materna es que la alimentación sea de libre demanda, para evitar el ayuno, porque éste produce aumento de la insulina, lo que tiende a favorecer la adiposidad.
Conclusiones
Es importante tener en cuenta el peso de nacimiento de una población, porque, si a una población con bajo peso de nacimiento se le entrega una dieta demasiado hipercalórica, los niños sobrealimentados van a tener mayor cantidad de complicaciones cardiovasculares en la edad adulta y esto será más notorio en los sujetos asimétricos, es decir, delgados al nacer, que tienen la desnutrición fundamentalmente en el tercer trimestre de la gestación, que en los proporcionados.
De lo dicho se deduce que el aumento de las tasas de mortalidad por enfermedades cardiovasculares podría ser una consecuencia de la desnutrición intrauterina seguida por una mejoría del estado nutricional postnatal, de modo que los programas para reducir la obesidad en niños deben concentrarse en los que tienen antecedentes de bajo peso de nacimiento y asimétricos, o delgados al nacer.
La diabetes tiene una carga genética muy importante, pero además es necesario tener presente que existen factores de riesgo prenatales y postnatales que se pueden controlar y que inciden en la aparición de la diabetes tipo II y de las enfermedades cardiovasculares. El bajo peso de nacimiento y el bajo peso al año de edad, 8 kg versus 12 kg, aumentan tres veces la tasa de enfermedades cardiovasculares (6) y dos veces el síndrome de resistencia a la insulina (7), por lo que es importante tenerlo en cuenta.
Relación entre nutrición temprana y enfermedades del adulto
Las alteraciones endocrinológicas y nutricionales en el feto producen alteraciones estructurales y funcionales en el páncreas y en los tejidos insulinosensibles, que son el hígado, el músculo y el tejido adiposo. Esto condiciona el denominado “fenotipo ahorrador”, que permite la sobrevida del feto en este ambiente adverso, pero que al llegar a la adultez, y especialmente si se suma una dieta inadecuada y sedentarismo, condicionarán la aparición de las enfermedades crónicas no transmisibles del adulto.
Nosotros hemos seguido durante 25 años una cohorte de 40 niños, 20 hombres y 20 mujeres, con antecedentes de desnutrición grave precoz, o sea, ocurrida antes del primer año de vida. Estos niños ingresaron a un centro de recuperación nutricional y luego fueron dados de alta a sus hogares en buenas condiciones generales. Se compararon con igual número de niños normales y se encontraron diferencias significativas en el peso de nacimiento, que era menor en los niños que habían sufrido desnutrición precoz, aunque no al nivel de los niños indios. Aquéllos pesaban 600 gramos menos que los controles; su peso de nacimiento promedio era alrededor de los 2.930 g, y en el grupo control fue de 3.400 g. Estudiando la talla materna, se encontró que en los sujetos que sufrieron desnutrición precoz era notablemente menor. No hubo diferencia significativa, ni en hombres ni en mujeres, en la respuesta insulínica a la sobrecarga de glucosa ni en el perfil lipídico (8).
Si bien se trata de un grupo pequeño, los resultados indican que la desnutrición grave precoz compromete el crecimiento y desarrollo de los sobrevivientes, especialmente en las mujeres, y que se asocia con un bajo peso de nacimiento y pequeño tamaño materno. Las madres de nuestro grupo índice eran alrededor de 5 centímetros más bajas que las del grupo control, tanto hombres como mujeres, y, a los 23 años de vida, no había compromiso del perfil lipídico ni de la respuesta insulínica a la glucosa.
Datos procedentes de un estudio de la India muestran diferencias en la respuesta a la glucosa y el perfil lipídico, a los 7 años de seguimiento. Si bien nuestros pesos de nacimiento no son tan impresionantemente bajos como los indios, también esperábamos encontrar algún tipo de diferencia, pero no fue así. Es posible que haya un factor de tipo genético que explique que nuestra población esté protegida, por lo menos hasta esa edad. No se sabe lo que sucederá más adelante, pero ya se verá, porque se seguirá a estos sujetos, idealmente, hasta los 50 años. Este grupo forma parte de una cohorte de 500 personas, pero el financiamiento alcanzó solamente para estudiar a este pequeño grupo, ya que es un estudio de costo bastante elevado.
Discusión
Pregunta: Usted dice que un niño que pesa 8,5 kilos en el primer año de vida tiene mayor riesgo cardiovascular, al llegar a adulto, pero ¿y si ese mismo niño que fue desnutrido se hubiese sobrealimentado y llegara a pesar 12 kilos al año de vida? ¿Disminuye su riesgo o simplemente es más obeso? Porque, además, es un niño más bajo.
Respuesta: La experiencia de la India demostró que los sujetos de bajo peso al nacer, sometidos a una dieta recuperacional, en la cual se pretende que el niño llegue a tener incluso un peso mayor que el esperado, tienen un riesgo mayor que los que se mantienen con una composición corporal relativamente adecuada, sin exceso de masa grasa, así que, de acuerdo con la última evidencia, no sería aconsejable que tratáramos de engordar a los niños en forma exagerada.
Sabemos que hay una clara asociación entre desnutrición y malas condiciones ambientales. Cuando iniciamos el estudio de estos niños desnutridos, no había ninguna evidencia de la información que manejamos actualmente y tratábamos que los niños se fueran con una relación peso/talla de 110 ó 115%, con lo que solamente logramos aumentar la cantidad de grasa y, quizá por eso, estos niños aceleraron su edad ósea y por último quedaron más bajos que los del grupo control.
Por eso, lo ideal es efectuar un control de embarazo adecuado y lograr que la madre suba bien de peso, evitando que las obesas engorden excesivamente; que luego estos niños se alimenten con leche materna y mantengan una composición corporal adecuada. Esto les va a garantizar una mejor sobrevida, como adultos, que los niños que sufren una agresión nutricional in utero o que se alimentan en forma artificial al nacer y engordan en forma exagerada.
En los trabajos de Dietz se determinó que las edades más importantes de controlar, para evitar la obesidad del adulto, son la etapa intrauterina y la lactancia precoz, la etapa de rebote de adiposidad (adiposity rebound), que ocurre entre los 5 y 7 años, en el que ganan grasa en forma natural, y, en tercer lugar, la adolescencia (9). Según lo que pase en las distintas etapas en que el sujeto corre más riesgo de ser obeso, serán los problemas futuros del adulto. La experiencia indica que los que se hicieron obesos en la adolescencia tendrían menos riesgo de enfermedades cardiovasculares que los que se hicieron obesos a los 7 años o que tuvieron problemas intrauterinos.
Pregunta: Los resultados que ustedes obtienen de su cohorte son diferentes de los que aparecen en la literatura internacional. ¿No cree usted que las conclusiones podrían cambiar y revertirse absolutamente, si el tamaño de la muestra fuera mayor? Porque son sólo 20 hombres y 20 mujeres.
Respuesta: De eso estamos absolutamente conscientes. Lo que pretendíamos era encontrar evidencias suficientemente claras como para conseguir el financiamiento de un estudio mayor, donde se puedan incluir los 500 niños que tenemos en control.
Pregunta: Los niños que nacen con alto peso al nacer, 5 kilos o más, ¿también tienen un riesgo alto de diabetes a futuro?
Respuesta: Claro que sí. Se sabe que los hijos de madre diabética tienen mayores probabilidades de tener obesidad y diabetes a futuro. El tema de esta exposición es la mala nutrición, por eso no se trató el tema de la sobrenutrición.
Pregunta: Usted habla de los niños alimentados con leche artificial. ¿A qué tipo de leche artificial se refiere: normal o maternizada? Porque si la madre no puede alimentar al niño al pecho, ¿qué hay que recomendarle con el fin de hacer el menor daño posible?
Respuesta: El tema de la alimentación se inicia en el período gestacional. La obligación del equipo de salud es enseñarle a las mujeres que son capaces de amamantar. El problema de la lactancia materna se da en una sociedad en la que la mujer se incorpora al campo laboral, la crianza se desvaloriza y la mujer privilegia el trabajo versus el cuidado de los niños. Esto suena a machista, pero es mi criterio.
Me encantaría vivir en una sociedad en la que realmente se protegiera al niño y se asegurara el trabajo a los hombres, para que las mujeres pudieran quedarse en sus casas, al menos en la etapa en que están a cargo de sus hijos. Para lograr esto, primero habría que subsidiar a las empresas que contratan mujeres por media jornada. La ley chilena establece la obligación de tener una sala cuna si hay más de 20 mujeres contratadas, pero eso no se cumple o se hace mal; por ejemplo, algunas de las salas cunas para las mujeres que trabajan en los hospitales son realmente indignas. Las propias mujeres deben hacer prevalecer este derecho y exigir que se cumpla la ley.
Con respecto a la alternativa al pecho materno, existen las leches maternizadas y los laboratorios incorporan cada vez más nuevos aminoácidos y nutrientes para hacerlas lo más parecidas posible a la leche materna, pero la función de la madre es irremplazable.
Lo primero que se le debe enseñar a la mujer son sus derechos y que pelee por ellos. Después, hay que enseñarle una buena técnica de lactancia. Muchas veces ésta fracasa porque la madre desconoce la técnica, porque no ha tenido un modelo; ha crecido en una sociedad en la que no ha visto a otras mujeres amamantar. Si hay mujeres que logran incluso amamantar a hijos adoptivos, tendría que ser más fácil lograrlo en una madre biológica. El equipo de salud es el que tiene que dar las condiciones para que esto funcione, con cosas tan sencillas como el hecho de permitir que la madre y el hijo estén siempre juntos. El sistema en que se lleva al niño al pecho materno con un horario es absurdo, ya que el niño en el útero se alimenta en forma continua.
Las claves son mantener al niño junto a su madre, enseñarle a ésta la técnica de lactancia y solucionar los problemas derivados de la falta de experiencia, como las grietas del pezón, que través del dolor inhiben la producción de ocitocina, y además provocan mastitis. Si nos preocupáramos de la madre durante los tres o cuatro días postparto, en los que permanece en el hospital, muchos de esos problemas se evitarían y el niño se iría de alta tomando leche materna hasta que la madre decida suspender la lactancia.
Referencias
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: Autor: Dr. Jorge Alvear.
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