Manejo ambiental del inmunodeficiente

Avil�s, Carmen Luz

doi:10.5867/medwave.2009.05.3917

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Medwave 2009 May;9(5):e3917 doi: 10.5867/medwave.2009.05.3917

Manejo ambiental del inmunodeficiente

Environmental management in the immunocompromised patient

Carmen Luz Avil�s

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Resumen

Este texto completo es una transcripci�n editada y revisada de una conferencia dictada en el XVII Curso de Extensi�n de Pediatr�a, organizado por el Servicio de Pediatr�a del Hospital Cl�nico San Borja Arriar�n, el Departamento de Pediatr�a Centro de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, el Servicio de Salud Metropolitano Central y la Direcci�n de Atenci�n Primaria. Se realiz� entre el 01 de abril y el 25 de noviembre de 2008 y sus directores fueron el Dr. Francisco Barrera y la Dra. Cristina Casado.

Introducci�n

Esta conferencia tratar� sobre el manejo ambiental del inmunodeficiente en cuanto al manejo ambulatorio; no se hablar� de temas como t�cnicas de aislamiento intrahospitalario, filtros HEPA o presi�n positiva, sino de aspectos que tienen que ver con su vida cotidiana.

Se define como paciente inmunodeficiente al que presenta una alteraci�n en la inmunidad humoral o celular o en la capacidad de fagocitosis o de complemento, con un aumento del riesgo de contraer enfermedades infecciosas. La incidencia de inmunodeprimidos es de 20 a 30 casos por 100.000 habitantes menores de 15 a�os. En general, las inmunodeficiencias se clasifican en: asociadas a VIH y no asociadas a VIH; entre las no asociadas est�n las causadas por tratamiento corticoidal, tratamiento inmunosupresor, leucemia, trasplantes, anesplenia quir�rgica o de nacimiento y las inmunodeficiencias primarias.

Manejo ambiental del paciente inmunodeprimido

Se debe proteger al paciente inmunodeprimido contra las infecciones, poniendo en pr�ctica las siguientes medidas:

Precauciones universales propias del manejo de pacientes con neutropenia, aunque de �stas la �nica medida que ha sido validada en los ni�os inmunodeprimidos es el lavado de manos, adem�s del adecuado saneamiento ambiental en cuanto a comidas y agua.
Proporcionar mascarilla de protecci�n al paciente en caso de que �ste deba salir de su habitaci�n.
Limitar el n�mero de visitas a m�ximo dos personas por paciente, las que deben ser entrenadas por el equipo de enfermer�a y deben tener conciencia de que su presencia es un riesgo para el paciente.
Evitar visitantes con infecciones o que hayan recibido vacunas recientemente, por el riesgo de contagiar al paciente.

Cabe se�alar que entre las precauciones universales que se aplican en el manejo de pacientes con neutropenia siempre se consider� el uso de mascarillas por parte de las personas que ingresan a la habitaci�n, sin embargo durante la d�cada de los 80 se demostr� que estos elementos tienen escasa utilidad como medios de protecci�n para el paciente. La �nica medida realmente �til en el manejo de los ni�os inmunodeprimidos es el lavado de manos y el adecuado saneamiento ambiental en cuanto a comidas y agua, el uso de mascarillas, botas y guantes no tiene utilidad. Se habla de paciente neutrop�nico cuando su estado es consecuencia de un c�ncer hematol�gico y no de un trasplante. En los pacientes con inmunodepresi�n que se atienden en salas de infectolog�a (que no est�n en unidades de trasplantes), la mascarilla tiene una utilidad a lo menos dudosa; en el Hospital San Borja-Arriar�n se utiliza como una forma de limitar el ingreso de personas a la habitaci�n del paciente.

Las condiciones de las unidades pedi�tricas que tratan pacientes inmunodeprimidos suelen ser poco adecuadas: las puertas funcionan mal, las ventanas se mantienen abiertas y se pueden detectar fallas incluso en establecimientos con sistemas de tratamiento de aire, cierre apropiado de ventanas e instalaci�n de rejillas para evitar el ingreso de insectos y esporas. El aire ambiental de las unidades que manejan inmunodeprimidos debe tener menos de 5 UFC /m3, pero en Chile es raro que esto se cumpla, aunque esto tampoco es imprescindible, excepto para los neutrop�nicos prolongados que tienen un alto riesgo de desarrollar aspergillosis. Si se mide la carga de esporas en el exterior de los hospitales se obtienen valores de 100 a 200/m3; al interior de �stos la carga suele estar entre 30 y 50 y en las salas en que se ha efectuado un tratamiento adecuado los valores son menores de 10, en condiciones ideales. Adem�s en los hospitales existe el riesgo latente de contagio con bacterias multirresistentes.

Otro elemento a considerar son los per�odos de mayor y menor riesgo. Los ni�os con neutropenia prolongada, como aquellos que han recibido trasplante de m�dula �sea, tienen mayor riesgo que los ni�os con leucemia linfobl�stica aguda, que desarrollan neutropenia por per�odos cortos y se recuperan r�pidamente. Los pacientes trasplantados permanecen en riesgo de adquirir infecciones por m�s de un a�o, pero es imposible mantenerlos todo ese tiempo dentro del hospital. En un estudio publicado en Blood (2002) se encontr� que el cuidado en el hogar de pacientes trasplantados con m�dula �sea alog�nica, durante la fase pancitop�nica, fue ventajoso comparado con el cuidado en el hospital, lo que confirma que lo ideal para estos pacientes es recibir los cuidados en su casa, donde tendr�n menor riesgo de adquirir infecciones por bacterias multirresistentes (1).

El paciente inmunocomprometido y su ambiente extrahospitalario

En el ambiente intrafamiliar se debe resolver los temas relacionados con reglas que se deben cumplir y requisitos con que debe contar la casa; medidas a tomar con los contactos; manejo del agua y alimentos; situaci�n de las mascotas y sopesar el apoyo psicol�gico de tener una mascota versus el riesgo que implica para la salud del ni�o; evaluar el impacto en la vida recreacional; y evaluar el ambiente laboral y escolar, ya que estos pacientes pasan tiempos prolongados en tratamientos m�dicos y con inmunodepresi�n. En un metaan�lisis realizado por Van Tiel (2), que incluy� seis publicaciones y cuatro estudios comparativos no aleatorios entre cuidado ambulatorio y en hospital, se encontr� cifras similares de mortalidad, o sea, el mantener a un ni�o hospitalizado no representa mayor ventaja.

En la casa del paciente inmunodeficiente se debe cumplir las siguientes condiciones: mantener la casa limpia, sin alfombras ni cortinas que acumulen polvo y hongos (nivel de evidencia BIII); los juguetes deben ser lavables (BIII); no debe haber peluches ni juguetes que retengan agua, ya que �stos acumulan polvo y secreciones (DII); evitar flores y plantas en el interior del hogar, ya que tambi�n son fuente de contagio de hongos (BIII). Adem�s el paciente debe evitar transitar o permanecer en �reas de construcci�n, ya que se ha observado que los episodios de aspergillosis invasora aumentan durante los per�odos de remodelaci�n de los hospitales. En estos per�odos el Comit� de Infecciones Intrahospitalarias debe indicar las medidas necesarias. En cuanto a los contactos, se debe evitar el contacto con personas que padecen enfermedades respiratorias como gripe o las causadas por virus respiratorio sincicial, herpes mucocut�neo, gastroenteritis y varicela (BII). Por ello los contactos intrafamiliares se deben vacunar contra varicela e influenza en forma preventiva (3).

En el caso de un adulto inmunocomprometido que est� a cargo de ni�os, es importante: practicar el adecuado lavado de manos; evitar cambiar pa�ales y limpiar secreciones corporales; evitar contacto con personas que han recibido vacuna antipolio oral y retrasar la colocaci�n de esta vacuna en los contactos hasta que el paciente inmunocomprometido haya salido de esta situaci�n o bien, utilizar una vacuna antipolio inactivada. Finalmente, se debe evitar el contacto con ni�os con exantema posterior a la vacuna varicela (4).

Manejo del agua y alimentos

En el manejo del agua se debe tener presente las siguientes recomendaciones: no se debe beber agua de fuentes subterr�neas o superficiales; el agua para beber debe estar envasada o hervida; hervir el agua durante un minuto elimina el Cryptosporidium; se debe tener cuidado con los cubos de hielo, ya que el agua corriente es fuente de infecciones, de modo que se deben hacer con agua envasada; la cloraci�n casera es menos efectiva; se debe preferir los productos pasteurizados a los naturales, ya que �stos suelen contener hongos o levaduras. Es importante el lavado de manos antes y despu�s de cocinar, especialmente si se manipulan carnes, puesto que las carnes crudas son de alto riesgo para los inmunodeprimidos; no se deben intercambiar vasos ni cubiertos. Los alimentos de alto riesgo son: huevos crudos o poco cocidos, leche no pasteurizada, jugos de fruta fresca, quesos, carnes crudas o poco cocidas, mariscos no cocidos, miel, granos y nueces, especialmente con c�scara.

Las recomendaciones actuales para la alimentaci�n de los pacientes inmunodeprimidos son: no consumir frutas frescas ni vegetales crudos; ingerir alimentos y agua cocidos para disminuir la exposici�n a microorganismos; cuidar meticulosamente la piel y boca del paciente; usar vaselina para evitar la sequedad de la piel; prevenir traumatismos de piel mucosa evitando inyecciones intramusculares o subcut�neas, uso de sondas vesicales y enemas, uso de supositorios y empleo de tampones, que est�n contraindicados en los pacientes inmunodeprimidos; si es necesario el cateterismo vesical se debe mantener un sistema cerrado de drenaje; se debe evitar el estre�imiento con medidas nutricionales y suavizantes de heces.

El paciente inmunodeprimido hospitalizado

Se debe privilegiar el ingreso de los pacientes en habitaci�n individual (B1), pero si no se dispone de tal habitaci�n no debe ser un impedimento para hospitalizar al paciente que lo necesite (B3).

La higiene de manos es la medida m�s importante para reducir la transmisi�n de microorganismos entre una persona y otra; se debe realizar antes y despu�s de entrar en contacto f�sico con el paciente o realizar procedimientos de atenci�n (A1) e incluso al entrar en contacto con la unidad del paciente. Se puede utilizar alcohol gel, pero como �ste no sirve para los Norovirus ni para las esporas de Clostridium y no se puede saber cu�ndo estas esporas est�n presentes, adem�s del mayor riesgo que tienen estos pacientes de adquirir el Clostridium debido al uso de antibi�ticos de amplio espectro, se debe agregar lavado de manos frecuente. Con respecto a la higiene corporal, se debe realizar ducha diaria, higiene perineal despu�s de evacuar deposiciones y lavado frecuente de manos. Se recomienda la higiene oral por efecto de arrastre mediante enjuagues con soluci�n salina fisiol�gica est�ril y bicarbonato de sodio, e higiene dental con eliminaci�n de focos infecciosos.

Los filtros HEPA s�lo son necesarios en pacientes con alto riesgo de desarrollar aspergillosis invasora (B1), que son portadores de neutropenia prolongada o inmunodeficiencia celular grave.

Las restricciones para estos pacientes son las siguientes: el personal y las visitas deben cumplir con todas las medidas de precauciones est�ndar; los objetos de uso personal y juguetes deben ser lavables y limpios; las revistas y peri�dicos deben ser de uso individual; no se debe permitir la presencia de flores ni plantas por riesgo de hongos; no pueden recibir visitas de personas que est�n cursando enfermedades transmisibles y en general se debe restringir las visitas, adem�s de educar y supervisar; los pacientes con varicela no deben ser ingresados a las unidades de oncolog�a, por la gran capacidad de difusi�n de este virus y el riesgo elevado de estos pacientes. En los hospitales con �reas de construcci�n se debe utilizar barreras impermeables para separar la zona de faena de la de hospitalizaci�n, el acceso a ambas zonas debe ser distinto y no debe haber comunicaci�n de la ventilaci�n entre la faena constructiva y el sector de hospitalizaci�n, que en lo posible debe estar equipada con doble puerta.

Mascotas y recreaci�n

Como ya se mencion�, se debe evaluar el equilibrio entre el beneficio psicol�gico que otorga la tenencia de la mascota y el riesgo de transmisi�n de g�rmenes. Los gatos pueden transmitir Toxoplasma, Bartonella sp, Toxocara catis o Pasteurella multocida: las aves transmiten Cryptococcus, especialmente las palomas, Chlamydia psittaci y Mycobacterium avium; y los perros transmiten Toxocara canis, Cryptosporidium y Pasteurella multocida, g�rmenes que en el inmunodeprimido producen infecciones mucho m�s graves y complejas; los patos, pollos y reptiles son responsables de transmitir Salmonella sp, Histoplasma y Coccidioides; los animales de granja transmiten Cryptosporidium y Campylobacter sp y los peces de acuario, Mycobacterium marinum (5).

Las recomendaciones de prevenci�n en pacientes inmunocomprometidos son:

No poseer mascotas, en especial durante el primer a�o posterior al trasplante de m�dula �sea o posterior a un tratamiento oncol�gico, pues presentan un estado de inmunosupresi�n.
Mantener a la mascota sana, con examen previo de veterinario y programa de vacunaci�n al d�a.
Minimizar el contacto con animales enfermos para evitar la transmisi�n de Cryptosporidium, Salmonella, Campylobacter y Giardia.
Evitar mascotas menores de seis meses, especialmente gatos y no tener reptiles como tortugas, iguanas, culebras y lagartos, pues conllevan riesgo de transmisi�n de Salmonella.
Recordar que el gato puede eliminar en sus deposiciones Toxoplasma gondii, que es muy peligroso para los inmunodeprimidos y los loros pueden transmitir Chlamydia psittaci, agente de la psitacosis, por lo tanto el aseo de su h�bitat debe realizarlo un adulto y nunca un inmunodeficiente.
No se debe besar a un perro en la boca ni ser lamido.
El paciente debe evitar exponerse a mordeduras y rasgu�os de mascotas: se debe ense�ar a los ni�os a no molestar a los animales mientras est�n comiendo o durmiendo.
Evitar el contacto directo con deposiciones de mascotas y usar guantes cuando se manipula la materia fecal.
No acercarse a mascotas enfermas, cuyas deposiciones deben ser manejadas por una persona con inmunidad normal.
Evitar geofagia o pica (h�bito de comer tierra) y no limpiar acuarios o fuentes donde vivan reptiles.

En el aspecto recreativo, el ni�o con inmunodeficiencia debe evitar: jugar con tierra y practicar jardiner�a; realizar excursiones a cavernas o limpiar jaulas de aves o gallineros; fumar marihuana, por el riesgo de hongos; manipular quesos con hongos; nadar en aguas que tengan probabilidad de estar contaminadas con heces, como lagos, r�os, playas y piscinas p�blicas, por el riesgo de adquirir infecciones por Shigella, Giardia, hepatitis A, Legionella, Pseudomonas, Acanthamoeba, Vibrio, Aeromonas y virus redondos peque�os; por lo mismo, no es conveniente que realicen deportes acu�ticos.

Principios generales de la vacunaci�n en inmunodeprimidos

Las vacunas de microorganismos vivos est�n contraindicadas, por la posibilidad de producir enfermedad relacionada con la vacuna.
Las de microorganismos muertos, sea inactivados, toxoides o polisac�ridos se pueden utilizar, aunque la respuesta inmunol�gica ser� menor.
Los pacientes que van a recibir tratamiento inmunosupresor deben completar su esquema de vacunaci�n; lo ideal es aplicar las vacunas de organismos vivos un mes antes del tratamiento y, si esto no es posible, suspenderlas.
Es necesario completar los calendarios de inmunizaciones de aquellas personas que viven con los pacientes y vacunarlos contra varicela e influenza.
La vacunaci�n con virus polio oral est� contraindicada en las personas que viven con el inmunodeprimido; se debe usar la vacuna polio inactivada.
El personal de salud debe contar con sus vacunas al d�a y estar vacunado contra varicela o tener el antecedente de haber padecido esta enfermedad. Esto se aplica a alumnos, internos y j�venes del personal de aseo. Lo ideal es que todas las personas que van a entrar a trabajar a un sistema de salud se vacunen.

Existen dos tipos de vacunas: vivas y muertas. Las vacunas vivas son: triple v�rica, virus polio oral, varicela y BCG, que pueden provocar problemas. Las vacunas muertas son DTPe/DTPa, virus hepatitis B, Haemophilus influenzae b, virus polio inactivada, Meningococo C, Neumococo, vacuna influenza y virus hepatitis A; todas ellas se pueden usar en el paciente inmunodeficiente, aunque a veces no se lograr� el efecto adecuado.

Vacunas en pacientes con inmunodeficiencias primarias

Celulares o combinadas: est�n contraindicadas todas las vacunas a organismos vivos, porque pueden producir enfermedad diseminada y fatal.
Defectos de la funci�n granuloc�tica: pueden recibir cualquier vacuna, excepto la BCG.
Deficiencias del complemento: no hay contraindicaci�n y est�n indicadas las vacunas contra bacterias capsuladas como Haemophilus influenzae b, Neumococo y Meningococo.
Inmunodeficiencias humorales: en estos casos se debe usar la vacuna polio inactivada; la triv�rica est� contraindicada, pero no se ha demostrado que implique riesgo; la BCG est� contraindicada; pueden recibir la vacuna Varicela; los ni�os con d�ficit selectivo de inmunoglobulina A se pueden vacunar, ya que no se ha comprobado que las vacunas de virus vivos signifiquen un riesgo.
Los pacientes que reciben tratamiento con gamaglobulinas se deben vacunar con microorganismos muertos cuando est�n en el periodo de valle, es decir, cuando cae la concentraci�n de inmunoglobulinas, e intentar distanciar del pr�ximo tratamiento con inmunoglobulinas por lo menos dos semanas.

En el inmunodeficiente primario no se debe aplicar la vacuna triv�rica, varicela, especialmente en inmunodeficientes celulares y combinados, virus polio oral y BCG. Las vacunas que s� se pueden aplicar son DTPe/DTPa/dT/dTpa, virus hepatitis B y virus hepatitis A, Haemophilus influenzae, virus polio inactivada, Meningococo, Neumococo e influenza (Tabla I).

Tabla I. Vacunas en ni�os con inmunodeficiencia primaria.

Vacunas en pacientes VIH

En pacientes portadores de VIH se debe completar r�pidamente el calendario de vacunas, pues la capacidad de respuesta a ant�genos proteicos est� conservada el primer a�o de vida, excepto en el ni�o que nace sintom�tico y muchas veces fallece en los primeros meses de vida. El resto de los ni�os mantiene buena capacidad de respuesta en el primer a�o de vida y se pueden realizar las vacunaciones del primer a�o.

Las vacunas vivas est�n contraindicadas, excepto la triv�rica y la vacuna contra varicela. La triv�rica est� indicada al a�o si el ni�o no presenta inmunodepresi�n grave, entendi�ndose como tal un recuento de linfocitos CD4 menor de 750 en ni�os menores de 10 meses, menor de 500 linfocitos en ni�os de uno a cinco a�os y menor de 200 en ni�os de seis a doce a�os de edad; se debe vacunar a los 12 meses.

La vacuna contra la varicela se recomienda a los 13 meses cuando no existe inmunosupresi�n, con recuento de linfocitos CD4 mayor a 25%. La vacuna BCG est� contraindicada en estos pacientes seg�n la literatura, pero esto se aplica en los pa�ses que tienen baja prevalencia de tuberculosis; en Chile se usa con medici�n previa de linfocitos CD4: si el ni�o posee recuento normal, sobre 750 c�lulas, o disminuci�n moderada, se debe vacunar dentro del primer mes de vida. Se usa la vacuna polio inactivada en el paciente y en los que cohabitan con �l.

En resumen, en pacientes con VIH se aplican las vacunas triv�rica y varicela si el recuento de linfocitos CD4 es mayor de 25%; adem�s se aplican DTPe/DTPa/dT/dTpa, virus hepatitis B y virus hepatitis A, Haemophilus influenzae, virus polio inactivada, Meningococo C, Neumococo e influenza. Las vacunas que no se aplican son la vacuna polio oral y la BCG (Tabla II).

Tabla II. Vacunas en ni�os con infecci�n por VIH.

Vacunas en pacientes en tratamiento con corticoides

Las vacunas a virus vivo, triv�rica y varicela est�n contraindicadas en ni�os con tratamiento esteroidal sist�mico diario o a d�as alternos durante m�s de dos semanas, con dosis mayores de 2 mg/k o mayores de 20 mg/d�a de prednisona o equivalente, que se considera un tratamiento con dosis alta. Para vacunar con vacunas vivas se debe esperar m�s de tres meses despu�s de la interrupci�n del tratamiento. A los contactos de varicela se les debe administrar gammaglobulina espec�fica hiperinmune. En caso de que exista indicaci�n de vacuna polio, la vacuna polio oral debe ser sustituida por la vacuna polio inactivada y la vacuna BCG no es aconsejable en el paciente que recibe tratamiento esteroidal en dosis altas.

En resumen, las vacunas con contraindicaciones espec�ficas corresponden a la triv�rica y vacuna varicela. Las vacunas polio oral y BCG est�n contraindicadas. Las vacunas que se pueden aplicar corresponden a DTPe/DTPa/dT/dTpa, virus hepatitis B y virus hepatitis A, Haemophilus influenzae, virus polio inactivada, Meningococo C, Neumococo e influenza (Tabla III).

Tabla III. Vacunas en pacientes en tratamiento con corticoides.

Vacunas en pacientes con leucemia

Las vacunas de microorganismos vivos est�n contraindicadas en pacientes con leucemia.
Se puede utilizar vacuna polio inactivada.
La vacunaci�n contra varicela se puede aplicar s�lo en caso de brote domiciliario en paciente que est� sin quimioterapia y en remisi�n, condiciones muy poco frecuentes.
La vacuna polio oral est� contraindicada en los cohabitantes.
La vacuna contra Haemophilus influenzae b no est� contraindicada; incluso los mayores de 15 meses podr�an requerir otra dosis, por menor respuesta inmune a los 18 meses.
La vacuna neumoc�cica polisac�rida 23 valente (VNP23 valente) se usa s�lo en mayores de dos a�os y se puede usar en ni�os con leucemia, ya que es inactivada.
La vacuna contra influenza requiere un recuento de linfocitos mayor de 400/mm3, seg�n la recomendaci�n del Comit� de Inmunosuprimidos de la Sociedad Chilena de Infectolog�a. Otras recomendaciones indican que se puede aplicar despu�s de tres semanas del t�rmino de la quimioterapia o con recuento de leucocitos mayor de 1000; por lo tanto casi todos los ni�os con leucemia pueden y deben recibir la vacuna contra la influenza.
Todo el contexto familiar debe recibir tambi�n la vacuna influenza.
Los pacientes con leucemia deben ser vacunados contra hepatitis B con doble dosis, ya que su riesgo de contraer la enfermedad es cuatro veces mayor debido al uso frecuente de derivados sangu�neos.

En resumen, en pacientes con leucemia se puede utilizar la vacuna triv�rica siempre que est�n en remisi�n y sin tratamiento por m�s de tres meses. La vacuna varicela tiene indicaciones restringidas. Las vacunas polio oral y BCG est�n contraindicadas. Se puede aplicar DTPe/DTPa/dT/dTpa, virus hepatitis B y virus hepatitis A, Haemophilus influenzae, virus polio inactivada, Meningococo C, Neumococo y especialmente la vacuna influenza, con el �nico requisito de que el paciente posea un recuento de linfocitos mayor de 400 (Tabla IV).

Tabla IV. Vacunas en pacientes con leucemia.

Vacunas en pacientes con tratamiento inmunosupresor

Las vacunas para Neumococo y Haemophilus influenzae se deben colocar dos a tres semanas antes de iniciar el tratamiento y se debe revacunar tres meses despu�s de la terapia inmunosupresora, pues es probable que las vacunas previas no alcancen la misma respuesta que en pacientes inmunocompetentes. La vacuna influenza se debe aplicar con recuento de linfocitos superiores a 400 mm3 y las vacunas de virus vivos atenuados se deben colocar al menos tres meses despu�s de terminada la terapia inmunosupresora.

La vacuna varicela se puede utilizar en ni�os con leucemia linfobl�stica aguda que cumplan las siguientes condiciones: que presenten remisi�n hematol�gica durante al menos doce meses; que posean recuento de linfocitos mayor de 1200/mm3; que no est�n usando radioterapia; que est�n sin quimioterapia de mantenimiento durante una semana antes y una semana despu�s de la vacunaci�n y que suspendan el uso de corticoides hasta dos semanas despu�s de la vacuna. En ni�os con tumores s�lidos malignos se debe tomar las mismas precauciones que en los ni�os leuc�micos. La vacuna varicela se debe usar en dos dosis separadas por tres meses en inmunodeficientes; incluso en ni�os normales la Academia Americana de Pediatr�a recomienda revacunar a los seis a�os, tal como se hace con el sarampi�n.

En resumen, en pacientes con tratamiento inmunosupresor las vacunas polio oral y BCG est�n contraindicadas. Las vacunas triv�rica y varicela est�n indicadas si existe interrupci�n del tratamiento inmunosupresor por m�s de tres meses. El resto de las vacunas se colocan (Tabla V).

Tabla V. Vacunas en pacientes con tratamiento inmunosupresor.

Vacunas en pacientes trasplantados

En el trasplante hep�tico se indica vacunar contra la hepatitis B en esquema de 0, 1 y 6 meses, aunque si el trasplante es a corto plazo se puede realizar un esquema r�pido a los 0, 7 y 21 d�as. La vacuna contra la hepatitis A tambi�n se puede aplicar, pero no es una enfermedad de riesgo en este tipo de pacientes debido a las medidas de precauci�n que deben adoptar.

En el trasplante renal: si es necesario utilizar alguna vacuna contra virus polio se debe utilizar la vacuna inactivada y, como refuerzo, la vacuna difteria y t�tanos (DT); el ideal es aplicar antes del trasplante las vacunas polio inactivada, DT, Haemophilus influenzae b, neumoc�cica y contra virus hepatitis B; las vacunas a virus vivos se deben colocar m�nimo un mes antes del trasplante; se debe vacunar contra varicela a los cohabitantes; finalmente, la vacuna contra influenza se debe colocar seis meses despu�s del trasplante o un a�o despu�s, en el caso de los trasplantados de m�dula �sea.

Vacunas en anespl�nicos

En los pacientes esplenectomizados se deben tomar las siguientes medidas de profilaxis e inmunizaci�n, seg�n recomendaciones publicadas en el Libro Rojo del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y en las normas de los servicios de Pediatr�a:

Vacuna neumoc�cica conjugada heptavalente (PREVENAR) en menores de cinco a�os en dos dosis.
Vacuna neumoc�cica polisac�rida 23 valente en mayores de dos a�os, con una segunda dosis entre tres y cinco a�os despu�s hasta los 10 a�os; despu�s de esa edad se debe aplicar cinco a�os despu�s; no se usa m�s de una segunda dosis.
Vacuna contra Haemophilus influenzae b en caso de que el ni�o no la haya recibido previamente.
Vacuna meningoc�cica tetravalente entre los 2 y 10 a�os de edad y en ni�os mayores de 10 a�os, vacuna conjugada.
Vacuna antiinfluenza anual.
Vacuna antimalaria si viajan a zonas end�micas.

Se debe recordar que los ni�os anespl�nicos tienen mayor riesgo de infecciones graves por bacterias capsuladas como Neumococo, Haemophilus influenzae b, Meningococo y otros estreptococos; y por E. coli, Staphylococcus aureus y babesiosis grave. Adem�s, el riesgo de sepsis fatal es doce veces mayor que en la poblaci�n general, por lo que estos pacientes deben cumplir rigurosamente su programa de vacunaci�n y se les debe hospitalizar y tratar con antibi�ticos r�pidamente ante cualquier cuadro febril.

En resumen: los pacientes anespl�nicos pueden recibir las vacunas triv�rica y varicela; no deben recibir las vacunas polio oral ni BCG; el resto de las vacunas s� pueden recibirlas (Tabla VI).

Tabla VI. Vacunas en ni�os anespl�nicos.

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