Resumen

Al hablar acerca del implante coclear, es necesario comenzar con algunos conceptos que pueden parecer básicos, pero que es importante tenerlos en cuenta para poder entender el desarrollo del implante.

Comenzaremos con el principio de que el implante coclear es una tecnología que va cambiando en forma muy rápida. Cada año que uno asiste a algún tipo de conferencia de implantes cocleares, hay una tecnología que va avanzando casi al mismo tiempo que los computadores, por lo tanto es una tecnología muy cambiante.

¿Qué hace el implante coclear? El concepto ha cambiado. Al principio se creía que lo que estimulaba el implante coclear eran los remanentes o las células ciliadas externas. Sin embargo, se ha visto que no es tan cierto que estimule los remanentes que puedan existir dentro de la cóclea, sino que, específicamente, lo que produce es la estimulación de las células ganglionares.

Desde este principio surgen dos conceptos claves e importantes en implante coclear. El primero es la estimulación auditiva permanente, incluso en pacientes con sordera profunda, porque se ha visto que mientras mayor sea la estimulación auditiva que uno mantenga, mayor va a ser el número de células ganglionares que van a persistir a nivel del modiolo, y esto se va a demostrar en un mejor resultado. En Colombia tenemos algunas concepciones aún, pero lo que generalmente se ve es que a los pacientes con sordera muy profunda, es decir niños, no se les recomienda ningún tipo de audífono, inclusive antes del implante. Lo mismo sucede en las personas que tienen algún tipo de privación auditiva. La deprivación auditiva, por largo tiempo, es uno de los factores en contra de los resultados en los pacientes con implante coclear y por eso es importante la estimulación. Aunque el paciente no logre discriminar, la preparación con audífonos es necesaria para mantener estimuladas las células ganglionares.

Componentes del implante coclear

Los componentes varían de acuerdo al sistema que usemos. ¿Cuál es mejor y cuál es peor? Contestar esta pregunta no es fácil, ya que todos los sistemas tienen diferentes ventajas y desventajas, pero en general todos los sistemas producen unos resultados muy similares con diferencias pequeñas.

El sistema externo está compuesto por el procesador y un micrófono multidireccional. El procesador ha ido evolucionando, desde los procesadores grandes hasta los procesadores retroauriculares.

También está el sistema interno, compuesto por un receptor y un electrodo, que tal vez sea una de las cosas que menos varía. Sin embargo, también el modo de diseño ha cambiado, porque se han visto algunos beneficios con respecto a los sistemas que se están usando actualmente.

Funcionamiento del implante

El micrófono multidireccional capta las ondas sonoras, esas ondas sonoras se envían al procesador. El procesador convierte esa señal en una señal eléctrica, esa señal eléctrica, posteriormente, se codifica y se envía al receptor. Se codifica por medio de todas las instrucciones que le damos durante la programación o durante la aplicación de un software especial. Posteriormente, el receptor va a enviar toda esta información al electrodo, el que, en última instancia, va a producir la estimulación de las fibras nerviosas. Una vez que las células ganglionares reciben este estímulo, se lleva a la corteza cerebral para que el estímulo se haga consciente. Es importante recordar que no en todos los pacientes con una pérdida auditiva y que tienen buen nervio esto va a funcionar adecuadamente.

Ahora, ¿qué sucede después del acoplamiento entre el receptor y el sistema interno? Es aquí donde surgen algunas diferencias. El sistema interno normalmente recibía, captaba las señales y las enviaba, pero para recibir e interpretar esas señales eléctricas necesitaba que todas esas órdenes que se le habían dado al procesador fueran transmitidas directamente al receptor. Lo que se hacía anteriormente es que las instrucciones llegaban al software o el programa que viene del procesador, esas instrucciones eran depositadas y podían almacenarse en el receptor que está colocado dentro del cráneo, y ese receptor interpretaba estas señales eléctricas e iba a dar las órdenes respectivas a cada uno de los electrodos que venían funcionando.

Se ha visto que los últimos procesadores son capaces de procesar alrededor de un millón de operaciones matemáticas por segundo, por lo que la estimulación y la capacidad de interpretación son mucho mejores.

Actualmente, han cambiado algunas cosas con respecto al electrodo y de esto se hablará más adelante. Tanto si el electrodo está lateral como si está medial en la cóclea, de igual forma se va a producir estimulación de las células ganglionares. Sin embargo, el hecho de que el electrodo estuviera más lateral dentro de la cóclea producía una mayor interferencia dentro de los electrodos en la estimulación de las células ganglionares. Recordemos que existe una división tonotópica, de manera que si estimulamos este electrodo, mientras más lejos esté, hay mayor posibilidad de estimular células vecinas y por tanto mayor cantidad de interferencias de ruido.

Entonces se buscó que el electrodo no ocupara tanto la posición lateral, sino que se fuera más hacia el modiolo y ocupara una posición medial. Mientras ocupe una posición más medial, menor será el número de células que va a estimular, porque va a estar mucho más cerca de ellas. Por lo tanto, los niveles de estimulación eléctrica que se necesitan son mucho menores y la interferencia también va a ser mucho menor. Algunos sistemas usan un posicionador para desplazar el electrodo hacia medial, otros sistemas usan simplemente mecanismos que, con sistemas microquirúrgicos, logran que el electrodo se ubique en posición más medial. Eso también ha hecho variar el diseño de los electrodos.

De manera que hay muchas cosas que han cambiado, pero ¿qué hay de nuevo? Hay cosas nuevas en el electrodo, como ya hemos dicho, el diseño de los electrodos, el uso del posicionador y el uso de unas almohadillas que vamos a ver más adelante. El procesador de palabras es hoy mucho más pequeño, mucho más ágil y tiene la posibilidad de almacenar hasta tres sistemas, lo que le va a permitir que el paciente escoja la programación que desee, de acuerdo a las circunstancias. Una persona no se va a desempeñar igual en un ambiente ruidoso, en una reunión, como en una casa o en una conversación directa con otra persona. El software de programación está mucho más ligero; tal vez a los cirujanos esto no nos compete mucho, pero sí a la audiología y la programación resulta más fácil y más ágil, no tanto en los adultos, sino principalmente en los niños, porque hacer la programación en los niños es difícil y exige una formación adicional.

En el electrodo se ha modificado el sistema del posicionador; también se han colocado unas almohadillas, hechas de silicona, entre los electrodos, cuyo objeto es disminuir la reabsorción ósea que pueda existir en el modiolo, que era uno de los inconvenientes que se tenía al medializar el electrodo. Si el electrodo se medializaba y las partes metálicas estaban en contacto directo con el modiolo, la reabsorción ósea podía ser mayor. El efecto de la silicona es evitar que los electrodos estén en contacto directo con la pared medial y, por lo tanto, hacen que la reabsorción ósea del modiolo sea menor; al mismo tiempo, van a permitir aislar cada uno de los electrodos, como se verá más adelante.

Los electrodos varían de acuerdo al sistema; algunos electrodos son más largos, otros son menos largos, algunos tienen un número mayor de bandas de contacto, otros tienen menor número de contactos, lo que hará las diferencias; sin embargo, al final todo va a funcionar adecuadamente. Otra de las modificaciones que se ha hecho se relaciona con las bandas que anteriormente estaban localizadas en posición medial y en posición lateral. Hoy se ha visto que las bandas en posición medial tienen mejor efecto de estimulación que las bandas en posición lateral, por eso todos, los 16 electrodos en contacto, se han colocado en posición medial.

Con respecto a la forma de estimulación de la célula, los electrodos se pueden estimular en forma simultánea o secuencial. Las formas de estimulación simultáneas, supuestamente, son las más fisiológicas porque estamos estimulando varios sitios de la cóclea al mismo tiempo, que es como funcionamos normalmente. Sin embargo, los resultados clínicos han demostrado que los pacientes prefieren las formas de estimulación secuenciales, es decir, estimulando un par, después el otro, y por último el otro. Es posible que esto se deba a la diferencia de velocidad en la que se puede estimular secuencialmente.

El procesador es hoy mucho más pequeño, lo cual permite que se use como un audífono retroauricular. No quiere decir que se haya desplazado el procesador de cuerpo, que para los niños sigue siendo muy útil, ya que es de mucho menos cuidado que el procesador retroauricular. El procesador retroauricular se ha vuelto de gran velocidad y, por este motivo, el consumo de baterías es sumamente alto; esto puede parecer insignificante, sin embargo, en las personas de escasos recursos puede ser una de las limitantes para el uso del implante coclear. Algunos procesadores pueden ser casi invisibles, esos se recomiendan solamente para adultos. Lógicamente, en la medida que el procesador es más pequeño, los costos van aumentando.

Otra innovación es que, en este sistema, el micrófono va incorporado en el mismo sitio del transmisor. Algunos sistemas anteriores tienen el micrófono y el transmisor por separado. El micrófono tiene una captación aproximada de 270 grados.

Entonces, decíamos que existen diferentes estrategias de codificación y éstas, al final, son las formas como vamos a lograr que los estímulos puedan hacer funcionar cada uno de los electrodos. La forma más básica que se ha usado es el CIS, que es no simultánea; esto quiere decir que, se estimula un par de electrodos, no estimula dos a la vez, sino sólo un par de electrodos, primero un electrodo y después el otro, y así sucesivamente. La velocidad que tiene es de 6.500 pulsos por segundo, lo cual para el CIS es una gran velocidad. Los pacientes con implantes se quejan de que perciben una voz robotizada, pero la velocidad de 6.500 es una velocidad muy buena para la estimulación secuencial.

Otra forma de estimulación es el PPS, que es una forma de estimulación simultánea parcial, porque estimula dos canales a la vez y tiene una velocidad de 13 pulsos por segundo. El QPS estimula cuatro canales a la vez, y, de éstos, el que más se utiliza es el SAS, Simultaneous Analogous Stimulation, que tiene una velocidad de 91.000 pulsos por segundo. El hecho de que sea de velocidad mucho más alta ha permitido que los pacientes toleren un poco más el SAS con respecto al CIS. Sin embargo, la mayoría de los pacientes, y en eso soy reiterativo, persisten con la estrategia CIS de codificación.

El software de programación varía también y hay muchos, el último que estamos utilizando es el Slim, que funciona con Windows 98 y Windows 2000 y permite una estimulación más rápida del paciente, durante el proceso de programación, incluso de adaptación o de reprogramación.

¿Quiénes son candidatos al implante coclear?

Hay diferentes clases de pacientes: unos son los pacientes adultos, otros son los niños. Dentro de los criterios están:

1. Los pacientes con 18 años o más, con hipoacusia neurosensorial grave o profunda, que puede ser mayor de 70 decibeles. Estos criterios han cambiado. Si se revisan criterios del año 97-98, se hablaba de 90 decibeles o más, pero éstos ya están aprobados por la FDA.
2. Pacientes que no obtengan un beneficio con ayuda auditiva convencional, es decir, cuando las pruebas en contexto abierto son inferiores a 30% de discriminación.

Es importante la motivación y las expectativas adecuadas. Es muy importante el manejo de las expectativas. No puede tener la misma expectativa un paciente de 30 años prelingüal con deprivación auditiva de 30 años, que un paciente de 2 años que tiene una hipoacusia neurosensorial congénita y que no tiene ningún tipo de asociación, frente a un paciente postlingüal. Son totalmente diferentes y, a pesar de que se dedique tiempo a explicarle al paciente todas las expectativas y cómo es el proceso, muchas veces los pacientes o sus parientes, después de la cirugía, lo primero que preguntan es si el paciente está oyendo.

En los niños, la edad mínima para implantar es entre los 12 y los 17 años, también con una hipoacusia mayor de 70 decibeles. Los niños menores de 2 años se implantan en dos circunstancias especiales, pero nunca por debajo de los doce meses, o sea, se implantan entre los 12 y los 24 meses: deben ser pacientes que tengan más de 90 decibeles de pérdida, si ésta se puede determinar, ya que va a ser muy difícil determinar la pérdida auditiva exacta; en segundo lugar, pacientes que han tenido meningitis durante el primer año de edad, a los que es preciso estar controlando y chequeando, por la posibilidad de que hagan osificación de la cóclea. Si un paciente tiene una meningitis a los 12 meses, a los 18 meses le hacemos una escanografía (TAC) y si vemos que hay una osificación parcial, es una indicación de operar tempranamente.

También importa que tengan algún beneficio con ayuda auditiva convencional; es muy importante que los pacientes hayan usado los audífonos, primero porque debemos mantener la estimulación auditiva de las células ganglionares y, en segundo lugar, porque condiciona al niño durante la programación y lo acostumbra al uso de los micrófonos para que posteriormente se adapte con más facilidad al proceso del implante. De igual forma, la motivación y el apoyo familiar son muy importantes en estos pacientes.

¿Quiénes tienen contraindicación de implante coclear?

Los pacientes con sordera central, ya que ésta es la que tiene peores resultados; los pacientes con agnosias auditivas que se comportan como sorderas centrales, en las agnosias auditivas el paciente se comporta como paciente sordo, sin embargo, al hacer unos potenciales evocados auditivos, vemos que el paciente tiene una audición dentro de los límites normales; éste no sería un paciente para implantar. Lo difícil se produce cuando tenemos asociaciones entre agnosia auditiva y sordera periférica o con sordera coclear, ya que no podemos saber si el paciente tiene una agnosia o no. Yo tengo el caso de un paciente con una agnosia auditiva, con sordera; el paciente es implantado y durante el proceso de rehabilitación se llega a la conclusión de que el paciente tiene una parte de agnosia auditiva, por lo que el progreso de ese paciente es muy reducido. En eso pueden ayudar más adelante, por ejemplo, los estudios imagenológicos como las resonancias magnéticas funcionales con los que se pueda, en un momento dado, determinar qué tanto se está estimulando la corteza cerebral.

La lesión del tronco nervioso es importante: en meningitis, normalmente el tronco nervioso se puede alterar. La osificación de la cóclea es una contraindicación relativa incluso en cócleas osificadas parcialmente. Los pacientes con agenesia de la cóclea definitivamente no se implantan y tampoco aquellos pacientes que tienen expectativas irreales. Las enfermedades degenerativas del sistema nervioso central no las implantamos de rutina, porque no podemos predecir cómo va a ser el comportamiento de la enfermedad degenerativa; entonces, muchas veces se debe equilibrar el riesgo/beneficio para esos pacientes.

¿Cómo es el proceso de selección?

En esto no vamos a profundizar mucho. El proceso de selección exige siempre una integración desde todo punto de vista. Se debe hacer una evaluación médica, con imagenología; una evaluación desde el punto de vista audiológico, psicológico y educativo; esto último sobre todo en niños.

El objetivo final de un implante es lograr que el paciente se integre a una comunidad de normo-oyentes; es decir, si nosotros tenemos un niño implantado y no logramos integrarlo en un colegio de normo-oyentes, simplemente se ha fracasado en el objetivo principal del implante.

Desde el punto de vista imagenológico, se debe hacer un escáner en todo paciente que se va a implantar; en él se buscan malformaciones, se ve cómo está el conducto auditivo interno, cuáles son los límites quirúrgicos, cómo está la neumatización del mastoides, se busca si existe alguna alteración en el trayecto del nervio facial o algunas de las alteraciones especiales, por ejemplo, una carótida en el oído medio o un golfo de la yugular dehiscente.

En algunos casos, es importante realizar resonancia, la que se puede efectuar con potencialización de imágenes T2, las cuales se reconstruyen tridimensionalmente; se hacen en pacientes que tienen una hipoacusia neurosensorial, en los que se ha detectado una malformación en el escáner, o en pacientes que tienen una estenosis del conducto auditivo interno para visualizar el nervio coclear, porque es una de las contraindicaciones que ya se mencionó, y en pacientes que tienen antecedentes de meningitis, no tanto para visualizar la osificación, sino para visualizar la parte inicial de fibrosis, lo cual va a ayudar.

La evaluación audiológica incluye una audiometría, una audiometría tonal. Usamos la determinación en tonos puros; posteriormente, con ayuda auditiva convencional; y siempre utilizamos lo que nosotros llamamos "la banana": si toda la ganancia auditiva que tenemos o los tonos puros entran dentro de esta banana, podemos decir que el paciente se puede rehabilitar y que no va a necesitar la ayuda de un implante. También vamos a evaluar cómo le va con el audífono. Normalmente, con la mejor amplificación, vamos a obtener que con las frecuencias agudas, específicamente entre 3.000 y 4.000, algunos pacientes con hipoacusias neurosensoriales profundas no obtienen una ganancia y en ellos, por tanto, la rehabilitación con el implante va ser mucho más importante.

Desde el punto de vista audiológico, no solamente se hace la audiometría sino también la evaluación de los audífonos. Las pruebas en contexto abierto y en contexto cerrado varían mucho del inglés al español, por eso las del inglés no las podemos adaptar al español y ha sido necesario diseñar algunas pruebas en algunos casos y modificarlas en otros, para poder tener un criterio más adecuado. Se utilizan los sonidos de link, los que nos van a dar la información de cómo está todo el barrido frecuencial de ese paciente; las pruebas de monosílabos y bisílabos, tanto en contexto abierto como en contexto cerrado; las pruebas de frases que normalmente son pruebas en contexto abierto, el ESP, que es importante sobre todo en niños. En niños menores de 2 años, se debe usar la versión de menores o el MUS y el MAIS, que son pruebas que nos van a determinar cómo es el funcionamiento de ese paciente con el implante coclear.

Técnica quirúrgica

La cirugía de implante coclear es una cirugía convencional, pero no es una cirugía difícil; exige una formación adicional, pero cualquier persona que tenga alguna formación en la parte de otología puede realizarla. No usamos de rutina el monitor del nervio facial, por pobreza. Es una herramienta que usamos solamente en casos de malformaciones congénitas o cuando se ha encontrado algún tipo de alteraciones del nervio facial. El resto del procedimiento es como cualquier cirugía de oído.

Existen tres tipos de incisiones: una incisión preauricular que se extiende a posterior, una incisión en forma de C para niños, esta incisión es mucho mejor para niños, pues nos permite conservar la irrigación de la auricular posterior y de la temporal superficial. Hoy en día, mientras menos grande sea la incisión, es más fácil y nos va a dar menos morbilidad para el paciente.

El afeitado que estamos usando en algunos pacientes es mínimo; sin embargo, por comodidad del cirujano, para evitar las infecciones, preferimos que haya un rasurado mucho más amplio. Posteriormente, hacemos un colgajo músculo-perióstico, el que está anterior, posterior, superior e inferior. Lo hacemos pediculado anterior y no pediculado posterior, porque existe una mayor probabilidad de destrucción. Si nosotros hacemos el colgajo pediculado anterior, vamos a tener una doble cobertura del implante.

La cavidad de mastoidectomía es una cavidad que se hace en contra de todas las reglas de la mastoidectomía de cirugía de oído crónico. Es una mastoidectomía bastante pequeña, en lo posible con alerones de cortical, y en la que nosotros solamente debemos identificar el yunque, no hay necesidad de irnos más adelante del martillo. Se hace el fresado del lecho del receptor; en los niños la tabla ósea es muy delgada y normalmente uno debe llegar hasta la duramadre. En los adultos, podemos encontrar que no hay necesidad de fresar toda la tabla ósea ni llegar hasta la duramadre. Nosotros preferimos, en la mayoría de los casos, fresar toda la tabla ósea para que el implante quede al mismo nivel de la tabla externa.

La timpanotomía posterior es una timpanotomía posterior convencional. No usamos el monitor del nervio facial, no hay necesidad de descubrir el nervio facial sino tener una adecuada exposición. Cuando todavía no se tiene experiencia se puede tener lesiones como, por ejemplo, penetrar en el conducto auditivo interno; no es lo ideal y, si se presenta, es preciso manejar la complicación. Una cosa muy importante es que a veces es muy fácil exponerse a la ventana redonda, otras veces es un poco más difícil; en la mayoría de los casos, en 95 % de los casos, la ventana redonda puede ser visible si se hace un fresado lateral y anterior del nervio. Muchas veces da miedo, por la posibilidad de lesión del nervio, pero se ha visto que es importante el uso de las fresas. Estas fresas diamantadas deben ser de un tamaño adecuado para no penetrar en el conducto.

¿Cómo penetrar en la cóclea? Depende mucho del sistema que se esté utilizando. Hay sistemas que no utilizan posicionador, hay otros sistemas que exigen una cocleostomía más pequeña, otros, una cocleostomía mucho más grande. No penetramos a través de la ventana redonda sino a través de una cocleostomía.

Existe una alternativa si no se logra visualizar la ventana redonda por alguna circunstancia: se puede fresar unos 8-9 mm por debajo del estribo y unos 6-7 mm por delante del facial, y si se fresa en ese sitio, en el promontorio, muy posiblemente se va a acceder a la rampa timpánica.

En el sistema que utilizamos es importante usar los calibradores, porque si no se utiliza el calibrador y una cocleostomía de tamaño adecuado, posteriormente el implante se va a enrollar. El sistema actual utiliza un sistema de posicionador que va unido al electrodo y, por lo tanto, se puede hacer una sola inserción.

La fijación la hacemos con dos suturas no reabsorbibles en paralelo, no la hacemos en X simplemente por costumbre, pero da lo mismo hacerlas en X o en L.

El colgajo pediculado anterior se cierra; este colgajo se ha hecho más o menos a unos 2 cm por dentro de la incisión de la piel y muchos utilizan grapas, otros utilizan sutura. Nosotros utilizamos puntos subcuticulares de sutura absorbible, sobre todo en niños, porque en la medida en que el niño sienta menos dolor y tenga menos molestias asociadas con el implante, va a ser mucho más fácil la programación de ese paciente.

Respecto a las radiografías postoperatorias, yo creo que se utilizan al inicio. Posteriormente, nunca se utilizan, si hay seguridad de que hubo una buena introducción del implante y para eso están los sistemas de telemetría o los sistemas de Neural Response Telemetry (NRT) que está en algunos de los sistemas. El NRT y los sistemas de telemetría permiten medir las impedancias y los voltajes de cada uno de los electrodos, con el fin de determinar si existe algún tipo de lesión de alguno de los electrodos durante el proceso de inserción.

Las complicaciones del implante coclear son: infección, necrosis, destrucción, hemorragia, parálisis facial y mal funcionamiento del equipo.

Experiencia en Colombia

Esta es la experiencia de todos los grupos en Colombia: tenemos 250 sistemas Nucleus, 135 sistemas Clarion, 190 sistemas Medel, para un total, desde 1997 hasta diciembre de 2001, de 575 casos.

Existen varios grupos de implante; hay un grupo de implante en la zona suroccidental, dos grupos en la parte noroccidental. En Bogotá existen 7 grupos y en la parte nororiental hay un grupo. Esto no quiere decir que todos los grupos sean activos, hay grupos que tienen sólo uno o dos implantes cocleares.

En cuanto a la distribución por edad, la mitad de los pacientes son menores de 5 años, recuerden que deben ser casos muy bien seleccionados porque puede que no sean los mejores candidatos; entre 5 y 10 años hay 27%; de 10 a 15 años solamente 4% y de 15 a 20 años 4%, casi todos postlingüales con escasas excepciones.

En cuanto al tipo de equipo que se utiliza, está el Combi 40 plus, con 18,5%, el que hemos utilizado en nuestro grupo, Serie S, con 30%, Platino 40%, High Focus 1 3,5%, High Focus 2 8,8%. Esto es muy bajo, a pesar de que para nosotros es el que mejor resultado nos ha dado. Éste recién ingresa a Colombia; además, el costo es exagerado, está en alrededor de US$32.000.

En cuanto a la técnica quirúrgica convencional, en 88% de los casos hemos utilizado el drill out, pero no el drill out clásico, sino que hemos buscado una modificación del drill out para no llevar a todos esos pacientes a cavidades radicales, con las consecuencias que tiene llevar a un paciente a una cavidad radical.

En cuanto a las complicaciones, tenemos una parálisis facial transitoria y la tenemos porque uno no cree las cosas cuando se las dicen. El proceso de irrigación durante la cocleostomía y durante la realización de la timpanotomía posterior es importante; no hicimos una buena irrigación y hubo una parálisis facial por trauma térmico del nervio facial. Es sumamente molesto que un paciente vaya a un implante y salga con una parálisis facial y que uno tenga que explicárselo.

Hubo un caso de infección; dos pacientes con mal funcionamiento, a quienes se ha debido hacer reimplante. Los equipos de estos pacientes se revisaron y se documentó que tenían alguna falla en el sellado de la cerámica y habían entrado líquidos corporales.

Hay un paciente no estimulable, un paciente que era ideal: postlingüal, postmeningitis, sin osificación, con un lenguaje excelente y con una deprivación auditiva muy corta, el paciente está implantado bilateralmente con un sistema Med-El y ninguno de los dos oídos funciona.

También existen casos especiales, que son muy importantes. El caso de implante bilateral que les decía es un caso sumamente malo, inclusive lo tuvimos en el Triangle Research Institute, en Carolina del Norte, y no había ninguna otra posibilidad que ofrecerle a este paciente. Ahí fue donde nos recomendaron el implante bilateral. Tenemos tres casos de cócleas osificadas, un paciente con ceguera y sordera que va con muy buen resultado.

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