Resumen

Introducción

Diversos factores actúan en conjunto y se interrelacionan para determinar que un paciente con asma bronquial tenga mayor riesgo de que su enfermedad progrese o se agrave; en esta conferencia se analizarán estos factores, con especial énfasis en el área pediátrica. Se entiende por factor de riesgo toda característica, atributo o cuadro que determine en un individuo mayor probabilidad de experimentar un daño determinado en el futuro; y se define como grupo humano de alto riesgo de experimentar enfermedad respiratoria al grupo en el cual estos factores de riesgo tienden a concentrarse y en el que el riesgo de cada individuo se extiende al grupo en su conjunto. Para los pediatras es importante saber lo que significa la exposición del feto en el útero a estos factores y a muchos otros, no sólo en lo inmediato, sino para su vida futura.

Tabaco

El tabaco puede actuar en forma directa o pasiva, y forma parte de la contaminación ambiental. La exposición al humo de tabaco en el embarazo determina una serie de desventajas desde el punto de vista respiratorio. Esto queda claro si se analiza la prevalencia del asma en pediatría, el tabaquismo en niños, el efecto del tabaco en la gravedad del asma y cómo todo esto altera la función pulmonar. La prevalencia de asma en el niño, según los primeros datos aportados por el estudio ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood), que se publicaron en 1998, es de alrededor de 30% en Inglaterra y Nueva Zelanda, y de alrededor de 11% en Chile. En la Tabla I se resumen las cifras observadas en Santiago centro, Santiago sur, Valdivia y Punta Arenas. Se investigó la presencia de asma preguntando a cada individuo si había tenido sibilancias alguna vez y la respuesta fue positiva en 32% de los encuestados en Santiago centro, Santiago sur y Valdivia y un poco menor en Punta Arenas; y ante la pregunta de si se les había hecho el diagnóstico de asma en alguna oportunidad, alrededor de 11% contestaron positivamente en las tres primeras zonas descritas, y algo menos en Punta Arenas. Por lo tanto, la prevalencia de asma es relativamente alta en Chile y los datos señalados avalan la trascendencia que tiene esta patología.

Tabla I: Prevalencia de síntomas respiratorios en 12.747 niños de 13-14 años (Mallol et al. Eur Respir J 1998; 12: 315–335)

En este sentido, es importante conocer las cifras sobre el hábito de fumar. El antecedente que dan los niños de haber fumado en el último mes, de acuerdo con su edad, en el trabajo de 1996 del CONACE, es el siguiente: 29% de los niños de 12 a 18 años; 54% de los de 19 a 25 años; y 46% de los mayores de 25 años; es decir, el porcentaje de personas que fuman es elevado y, si se relaciona además con un asmático que fuma o con un asmático expuesto al humo de cigarrillo, es un factor que agrava su estado. Si esto se separa por sexo, en general el varón tiende a fumar un poco más entre los 19 y 25 años, y también un poco más cuando es mayor.

Si se analiza lo anterior en relación con la prevalencia del consumo de tabaco por edad y sexo en escolares menores de 18 años en Chile, según un trabajo de Valdivia, publicado en la Revista Médica de Chile, entre los 6 y 10 años, 5% de los niños ya tienen el hábito tabáquico y el porcentaje aumenta a medida que van creciendo; de modo que, entre los 14 y los 18 años, más de 60% de la población, tanto varones como mujeres, fuman (Tabla II).

Tabla II: Prevalencia de consumo de tabaco, por edad y sexo en escolares menores de 18 años, Chile, 2001 (Valdivia G et al. Rev Med Chile 2004; 132: 171-82)

La importancia de lo dicho radica en la relación que tiene el tabaco con los episodios de exacerbación de asma en niños, como se demostró en un trabajo en que se analizó el antecedente de tres grupos de asmáticos: un grupo en el que no fumaban en la casa, un grupo en que la madre u otro miembro del hogar fumaba; y un último grupo en que la madre y otro miembro del hogar fumaban, y se comprobó que el número de exacerbaciones o reagudizaciones de asma aumentaba en presencia de hábito tabáquico en el entorno. La función pulmonar, medida a través de VEF1 y FEF 25-75, también se deterioraba en presencia de tabaco (Tabla III).

Tabla III: Tabaco y exacerbaciones de asma en niños (Chilmonczyk et al. N Engl J Med 1993; 328: 1665-9)

En este mismo trabajo, para precisar el grado de exposición al tabaco, además de la encuesta se realizaron mediciones de cotinina en orina. Se usaron los mismos parámetros de análisis y se comparó lo que ocurría en los pacientes que tenían menos de 10 ng/ml, es decir, que supuestamente no estaban expuestos a tabaco, y en los que tenían entre 10 y 39 o sobre 39 ng/ml, que sí estaban expuestos. Se observó que el número de exacerbaciones aumentaba en forma significativa y la función pulmonar, medida a través del VEF 1, del FEF 25-75 y de la relación VEF1/CVF, se deterioraba a medida que aumentaba el grado de exposición al hábito tabáquico. Las conclusiones del trabajo son que la exposición pasiva al humo del tabaco afecta negativamente la salud del niño asmático, ya que se asocia con un aumento significativo en el número de exacerbaciones de asma y con un deterioro significativo en la función pulmonar.

Éste es el primer factor sobre el cual se puede actuar. Ya se aprobó la ley del tabaco y se espera que contribuya a modificar los hábitos y a reducir la tolerancia hacia el entorno contaminado, es decir, la población debe aprender a defender el derecho a tener un aire libre de humo de tabaco. La exposición de una mujer embarazada al humo de tabaco tiene efectos sobre el aparato respiratorio del niño; se ha demostrado que el recién nacido que ha estado expuesto durante el embarazo tiene mayor incidencia de episodios de sibilancias o de obstrucción de la vía aérea durante los primeros años de vida; que tiene mayor incidencia de asma; que el asma es más grave; que el inicio de la enfermedad es más precoz; y que se asocia con mayor riesgo de hospitalización por enfermedad respiratoria y con mayor riesgo de enfermedad respiratoria baja. En la comparación de dos grupos de niños, con sibilancias y sin sibilancias, y el porcentaje de exposición a tabaco de la madre (Fig. 1), se ve que en el grupo de niños que no tienen sibilancias en forma recurrente, la exposición a tabaco es significativamente menor que en los que sí tienen sibilancias.

Figura 1. El tabaquismo en el embarazo aumenta el riesgo de sibilancias recurrentes durante los primeros años de vida (Lannero E. Respiratory Research, 2006)

En un estudio longitudinal efectuado para determinar la relación entre tabaquismo prenatal y sibilancias tempranas, Lux comprobó que el riesgo de tener problemas de obstrucción de la vía aérea aumentaba en forma significativa cuando el niño tenía el antecedente de una madre fumadora durante el embarazo y que lo mismo ocurría cuando la madre no fumaba, pero estaba en un entorno en que se fumaba (Lux et al. Arch Dis Child 2000; 83: 307-12). Y Weinberger, un connotado especialista broncopulmonar pediátrico, ampliamente conocido por sus estudios sobre el uso de la teofilina en el asma, demostró que el tabaco acarrea doble riesgo para el asmático, ya que, por una parte, acentúa los síntomas del asma y, por otra, puede causar daño irreversible en el sistema respiratorio, por lo que el pronóstico de la enfermedad resulta mucho peor.

Alergia

La alergia es un cuadro que afecta los distintos sistemas y puede dar compromiso dermatológico, rinitis y asma. Se ha visto que la persona que tiene dermatitis atópica en el primer o segundo año de vida tiene mayor riesgo de tener rinitis alérgica y que ésta, a su vez, significa mayor riesgo de presentar asma en la vida posterior. En la medida en que se controle el problema alérgico de fondo de un individuo, se reducirá el riesgo de asma o su gravedad, como lo han demostrado estudios poblacionales de Inglaterra, Estados Unidos y Australia. Por ejemplo, en Inglaterra se comprobó que los niños alérgicos tenían mucho mayor riesgo de asma que el resto de la población, a los 7 años de edad; y en los Estados Unidos, en dos trabajos, la prevalencia de asma fue 3 veces mayor en los portadores de rinitis alérgica. Es un factor importante que, si se trata y maneja bien, puede limitar o favorecer la evolución del asma (Tabla IV).

Tabla IV. La rinitis alérgica precede al asma (Anderson HR et al. Thorax 1992;47:537-42; Sherman CB et al. Am J Epidemiol 1990;132:83-95; Jenkins MA et al. Br Med J 1994;309:90-3; Settipane RJ et al. Allergy Proc 1994;15:21-5)

Se ha demostrado que del total de asmáticos, 80% de ellos tienen síntomas nasales y 40% tienen rinitis alérgica (Corren J. J Allergy Clin Immunol. 1997;99:S781-S786). Y en otro estudio se concluyó que la rinitis es un factor de riesgo de asma; que el riesgo de desarrollar asma es mayor en los pacientes que tienen síntomas de rinitis persistente o grave, o sinusitis documentada, y que el riesgo de desarrollar asma es por lo menos 3 a 5 veces mayor en los pacientes con rinitis alérgica (Guerra S et al. J Allergy Clin Immunol. 2002;109:419-25).

En los últimos años se ha observado un aumento en la prevalencia de dermatitis atópica, asma bronquial y rinitis alérgica en todo el mundo; se ha demostrado que 40% de los atópicos desarrollan asma a los 3-4 años de edad; y en cuanto a la influencia de la alergia sobre la aparición de síntomas respiratorios, un estudio efectuado en niños de 5 años de edad (Fig. 2), en el que se comparó la tasa de alergia respiratoria según el antecedentes de fiebre del heno o dermatitis atópica, se observó que en el grupo que no tenía antecedente de estos problemas, 12% presentaban alergias respiratorias, cifra que aumentaba a 28% cuando había antecedente de dermatitis atópica, y a 50% cuando tenían historia de ambas patologías.

Figura 2. Niños con alergia respiratoria a los 5 años de edad. HF = Fiebre del heno; DA = Dermatitis atópica (Adaptado de: Bergmann et al, Clin Exp Allergy 1998;28:965-70)

Se sabe que la sensibilización a los alergenos va aumentando progresivamente; como ejemplo (Fig. 3), la evolución de la sensibilización al dermatofagoides es similar a la que se observa en pastos. Al inicio es baja, pero a los cinco o seis años de vida llega a alrededor de 20%. Esta cifra no es igual en cada región, pero indica la probabilidad que tiene el sujeto de sensibilizarse cuando está expuesto a estos alergenos.

Figura 3. Evolución de la sensibilización a dermatofagoides (ETAC Study Group. Pediatr Allergy Immunol 1998;9:116-124)

La importancia de este hecho se entiende mejor si se compara la diferencia entre tratar o no el asma y la rinitis alérgica simultáneamente. Los resultados (Fig. 4) de un estudio en que se comparó el número de consultas realizadas en un servicio de urgencia y de hospitalizaciones por crisis asmática en dos grupos de pacientes: uno con tratamiento del asma, pero no de la rinitis, y otro en que se trataron ambos cuadros en forma simultánea, señalan que en este último grupo se controló mucho mejor la situación y el porcentaje de consultas fue significativamente menor. Este dato es importante, ya que indica que existe la posibilidad de evitar que un niño que debuta con una dermatitis atópica termine siendo un asmático no controlado.

Figura 4. Efecto del tratamiento simultáneo de la rinitis alérgica y el asma sobre el número de consultas de urgencia y hospitalizaciones (Crystal-Peters J et al. J Allergy Clin Immunol. 2002;109:57-62)

Es importante recordar que la rinitis alérgica se asocia con sinusitis y con otras patologías, como conjuntivitis, y que se debe considerar como factor de riesgo de asma, junto con otros factores conocidos (Bousquet J. J Allergy Clin Immunol 2001); y se sabe que si se controlan los factores de riesgo de asma en una población, se evita la progresión del asma.

Otros factores que inciden en la evolución del asma

El grupo de Teper, en 2005, publicó los resultados de un estudio en el que trató con corticoides inhalados a un grupo de pacientes con factores de riesgo de asma, midió la función pulmonar de estos individuos, separados en dos grupos: uno que se trató con fluticasona inhalada y otro en que se administró placebo. Los autores compararon el VmaxFRC (flujo máximo a capacidad residual funcional), medido por el método de espiración forzada con chaqueta, y comprobaron que este índice mejoraba en forma significativa a los seis meses de tratamiento en el grupo con fluticasona; en cambio, en el grupo con placebo no hubo mejoría, en promedio, y en una proporción significativa de los pacientes se deterioró la función pulmonar (Teper et al. Am J Respir Crit Care Med vol 171 pp587-500,2005).

Otro factor importante que actúa como desencadenante del asma, o que aumenta el riesgo de que se agrave, es la mala percepción del deterioro respiratorio por parte del sujeto, reacción que se ve especialmente en los escolares adolescentes, quienes se niegan a aceptar la enfermedad, pero también se ve en adultos. En un estudio en el que se evaluó la percepción de disnea del sujeto y se compararon pacientes sanos con asmáticos, estos últimos se dividieron en dos grupos: uno controlado, que no había tenido episodios con riesgo vital, y otro que sí había presentado alguna crisis grave de asma. Se evaluó la percepción de disnea con la escala de Board y se observó una gran diferencia entre los dos grupos de asmáticos; la percepción, en los que habían tenido episodios de riesgo vital, era mucho menor. Esto da a entender que el sujeto puede decir que se siente bien, no porque realmente esté bien, sino porque no percibe la gravedad de su estado y, por lo tanto, tiende a no cumplir con el tratamiento. Esta situación se da con frecuencia en el paciente adolescente, quien se niega a utilizar medicamentos porque se siente bien, actitud que intensifica el riesgo de que presente una crisis grave y el rescate en tales casos es más difícil (Kikuchie Y, Okabe S, Tanura G. et al: N Engl J Med 330:1332, 1994)

Otro factor de riesgo agravante de asma es la obesidad. En un estudio en el que se determinó la presencia de tos y dificultad respiratoria de acuerdo con el índice de masa corporal de los individuos, se observó que estos síntomas eran más frecuentes cuanto mayor era el índice de masa corporal (Schchter 2003; 58: 1031-5).

El nivel socioeconómico también influye, como lo demuestra un trabajo en el que se evaluó el nivel socioeconómico y el factor racial, y se observó que los pacientes de estrato socioeconómico más bajo mostraban mayor número de factores agravantes del asma y que el grupo étnico más afectado era el de raza negra, seguido por los individuos de origen hispano (Chest, 128( 6) December 2005).

En el asma se describen factores predisponentes que son: predisposición genética, atopia, sexo, hiperreactividad de la vía aérea y raza/etnia; factores causales: alergenos de interior (ácaros, caspa de animales, cucarachas, hongos), de exterior (pólenes, hongos) y sensibilizadores ocupacionales; y factores contribuyentes: infecciones respiratorias, infecciones parasitarias, factores socioeconómicos, bajo peso de nacimiento, dieta y fármacos, tamaño de la familia, humo de tabaco, obesidad y contaminación del aire (ambiental e intradomiciliario).

En resumen, se han analizado los principales factores de riesgo para aumentar la gravedad del asma, los que se deben evaluar en cada paciente en su conjunto, ya que interactúan en forma diferente en cada caso particular.

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