Introducción

La pregunta que motiva esta exposición: ¿están controlados los pacientes con asma bronquial? es una de las dificultades que se enfrentan en este aspecto. Para responderla, lo primero es definir lo que se entiende por control del asma y eso va a depender de la perspectiva que se considere: puede ser desde el punto de vista del paciente, del médico o de la institución o sistema de salud que financia el tratamiento. Para el sistema, la relación costo-eficacia va a ser de vital importancia en determinar lo que es importante en el control del asma. Para el médico, será fundamental lograr que disminuya la inflamación, que se reduzca o desaparezca la hiperreactividad, y que disminuyan o se controlen la remodelación y la pérdida de la función pulmonar, además de lograr que el paciente adhiera a la terapia. Desde el punto de vista del paciente, el control puede significar no morir por asma, no tener exacerbaciones, no tener síntomas durante el día ni disnea paroxística nocturna, que es un síntoma muy dramático, no tener ausencia laboral o escolar, no necesitar medicamentos, tener costos mínimos y mantener una buena calidad de vida. El objetivo de tratar el asma, desde cualquiera de estas perspectivas, es lograr el control del asma y existe evidencia de que los pacientes con asma bronquial no se encuentran bien controlados.

El control del asma depende, por un lado, de la gravedad: cuanto mayor es la gravedad, más difícil es el control, exige más medicación y se logra el control en menor proporción que en el asma leve, aunque un paciente catalogado como leve también puede tener crisis graves o estar mal clasificado. El manejo farmacológico adecuado también es muy importante para lograr el control; lo mismo el automanejo, que exige que el paciente conozca su enfermedad, reciba más educación y tenga planes de acción escritos. Por último, las revisiones de la Cochrane Library han demostrado la importancia de evitar la exposición a factores de riesgo, especialmente a alergenos, pero también a factores inespecíficos que desencadenan crisis y exacerbaciones. El déficit en cualquiera de estos aspectos se traduce en falta de control, lo que a su vez significa deterioro del estado de salud y de la calidad de vida de los pacientes, y mayores costos para el sistema (Fig.1).

Figura 1. Control del asma ¿de qué depende? Neffen H, 2006

Qué se entiende por control del asma

El control tiene múltiples aspectos que es preciso considerar, lo que condujo a la iniciativa elaborada para el asma GINA (Global Initiative for Asthma), hace muchos años, a definir este control con base en múltiples elementos, debido a que el control es complejo y tiene numerosas dimensiones. Estos elementos son: síntomas crónicos mínimos (idealmente nulos); exacerbaciones mínimas (infrecuentes); sin visitas de emergencia; necesidad mínima (ojalá nula) de beta 2-agonistas prn; sin limitaciones en actividades, incluido el ejercicio; poca variabilidad de la obstrucción (variación circadiana del flujo espiratorio máximo (PEF) menor de 20%); PEF normal o casi normal; y sin efectos adversos a medicamentos. Lo anterior es una verdadera declaración de funciones, porque es muy complejo lograrlo todo. (http://www.ginasthma.com/).

Juniper intentó simplificarlo y llevarlo a la práctica mediante un cuestionario de calidad de vida relacionada con el asma; posteriormente, Vómer analizó el cuestionario de Junter y otros cuestionarios, e intentó simplificarlos aún más, utilizando términos más sencillos y preguntas más breves. Con estos elementos hizo un estudio que se publicó en AM J Resé Crit Care Med en 1999, en un grupo de 5181 pacientes de HMO (Health Medical Organization) que tenían diagnóstico médico de asma y que estaban tomando medicamentos para esta enfermedad en los últimos 12 meses. En ellos se midió el control según las respuestas a un cuestionario que contenía cuatro preguntas referidas a las cuatro últimas semanas: ¿Cree que su asma está controlada?¿Ha estado limitado en sus actividades? ¿Ha despertado con asma en este período? ¿Ha usado su inhalador de rescate? El autor observó que, en esta población de asmáticos sin selección previa, solamente la mitad de los pacientes no habían experimentado ninguno de estos aspectos, es decir, se encontraban bien controlados; poco menos de 25% habían tenido uno de los cuatro; 15%, dos de los cuatro; y poco menos de 15%, los cuatro, es decir, estaban muy mal controlados y habían tenido numerosos síntomas en las cuatro semanas anteriores a la encuesta. No hubo diferencias entre hombres y mujeres.

Figura 2. Grado de control de Asma. ATAQ (Vollmer WM et al. Am J Resp Crit Care Med 1999; 160:1647–1652)

El estudio GOAL (Gaining Optimal Asthma Control Study), que se publicó en 2004, tenía como objetivo determinar: si una medición compuesta del control del asma podría constituir un índice más preciso que las variables individuales, como el flujo máximo o los síntomas; y si se podría utilizar esta medición para determinar el grado de control del asma en un rango amplio de pacientes en forma prospectiva, con el fin de efectuar predicciones más certeras sobre la eficacia del tratamiento. Fue un gran estudio, con más de 3000 pacientes, en quienes se determinaron dos niveles de control derivados de los principios de tratamientos especificados en las guías de GINA/NIH. Debido a la naturaleza subjetiva de los objetivos: síntomas mínimos y función pulmonar casi normal, se definieron dos niveles de control: control total, logrado en los pacientes que no tuvieron ningún síntoma en cada semana de la medición y cuyo flujo máximo fue normal (Tabla I); y control bueno, cuando en cada semana había algunos síntomas, pero muy pocos, según los criterios descritos en la Tabla II. Lo interesante de este estudio era determinar cuáles pacientes no estaban controlados, porque era un requisito de ingreso al estudio, y por qué no estaban controlados (Bateman ED et al. Am J Respir Crit Care Med 2004: 170; 836–844).

Tabla I. Control total – cada semana

Tabla II. Control bueno – cada semana

En la Figura 3, la columna gris refleja que ningún paciente tenía control; y que no estaban controlados porque usaban beta dos agonistas, porque el flujo máximo no alcanzaba el valor normal, porque tenían muchos síntomas o porque despertaban en la noche. Cada uno de estos elementos por separado permitiría decir que todos estos pacientes estaban controlados. Por ejemplo, si solamente se considera el uso del inhalador beta agonista de rescate, todos estos pacientes estarían controlados.

Figura 3. Los resultados aislados pueden sobreestimar el control del asma (Clark et al. Eur Respir J 2002)

En la práctica, los pacientes en quienes el control falló exclusivamente por síntomas fueron sólo 2%; los que sólo tenían flujo menor de 80%, 4%; y los que solamente usaron con frecuencia los beta 2 agonistas, 4%; la gran mayoría de los pacientes presentaban más de un elemento en su descompensación: 53% de ellos presentaban una mezcla de los tres (Fig. 4).

Figura 4. La mayoría de las fallas en el control del asma ocurren por más de un motivo (Clark TJH et al. Eur Respir J 2002)

El control y la gravedad se confunden, porque en muchas clasificaciones se utilizan los mismos elementos, como lo demuestra la ilustración de Neffen de la Fig. 5, que es muy didáctica, porque muestra cómo las variables gravedad y manejo del asma se definen la una a la otra. La gravedad es una propiedad de la enfermedad, es decir, hay pacientes con enfermedad más grave y otros con enfermedad más leve, y el control refleja cuan adecuado es nuestro tratamiento. El control se debe conseguir siempre o casi siempre en los pacientes leves; en los graves, es probable que no se consiga en todos.

Figura 5. Manejo del asma (Neffen H, 2006)

Un aspecto importante de la falta de control en muchos pacientes es la percepción que ellos tienen de sus síntomas. En un estudio publicado en 2000, se analizó la respuesta a la pregunta: ¿está controlada su asma? que dieron pacientes clasificados como asmáticos graves, moderados o leves, de acuerdo con los síntomas y con la función pulmonar en las cuatro semanas anteriores, según los criterios de GINA. A los pacientes con asma grave se les preguntó si estimaban que tenían control completo de la enfermedad o solamente buen control. Fue una sorpresa verificar que casi 50% de los pacientes que tenían síntomas objetivos persistentes y graves opinaban que estaban bien o completamente controlados. Lo anterior demuestra que los pacientes subestiman la gravedad de los síntomas, de modo que si el médico se basa solamente en los síntomas, va a subestimar la gravedad del paciente (Fig.6 ).

Figura 6. Nivel actual de control del asma: gravedad de síntomas en las cuatro semanas anteriores (Rabe et al. Eur Respir J 2000)

Vollmer publicó recientemente un estudio en el que se siguió el mismo esquema de cero a cuatro que ya se presentó y se dividió a los pacientes en cuartiles de acuerdo con la gravedad del asma, con los pacientes más leves en el primer cuartil; y se comprobó que el número de problemas por mil pacientes/año en el año siguiente al ingreso fue bajo en los pacientes del primer cuartil, pero algunos de ellos tenían tres o cuatro puntos, es decir, estaban bastante descompensados. Los pacientes más graves tuvieron mayor número de problemas, como era de prever, pero un hecho importante fue que algunos pacientes del grupo de alto riesgo, porque tenían exacerbaciones periódicas, no presentaron tantos problemas como otros; es decir, algunos de los pacientes graves lograron un buen control y otros no. Lo que marca la diferencia es el tratamiento (Fig. 7).

Figura 7. Grado de control de asma. ATAQ (Vollmer WM et al. Am J Resp Crit Care Med 2002:165; 195–199).

En un estudio más reciente se describió otra medida de control: el ACT (Asthma Control Test), o prueba de control de asma, que se basa en cinco preguntas que son prácticamente las mismas que las del cuestionario de Vollmer, con la diferencia de que además se gradúan de 1 a 5, con lo que se obtiene un puntaje que puede llegar hasta 25 (Schatz M et al. J Allergy Clin Immunol 2005; 115:1049-55).

Las preguntas del ACT son:

1. ¿Ha tenido limitación en sus actividades?
2. ¿Sintió falta de aire?
3. ¿Ha despertado con Asma?
4. ¿Ha usado su inhalador de rescate?
5. ¿Cree que su Asma está controlada?

Con este test es más simple determinar gravedad y control (Fig. 8): los pacientes leves con puntaje menor de 15 son muy pocos; muchos tienen entre 15 y 19; y la gran mayoría, sobre 20, es decir, tienen buen control. Los pacientes con asma moderada y grave tienen menor grado de control, pero algunos pacientes con asma leve tienen control regular o malo.

Figura 8. Gravedad del asma y control, según ACT (Vervloet D et al. Eur Respir Rev 2006; 15: 98, 17-23)

En el estudio GOAL se dividió a los pacientes en estratos: el primero correspondió a los pacientes que al momento de ingresar no habían recibido corticoides inhalados ni sistémicos en los 6 últimos meses; el segundo, a los pacientes que en los seis últimos meses habían recibido corticoides en dosis bajas; y el tercero, a los que habían recibido corticoides en dosis moderadas. El no uso de corticoides en el primer grupo probablemente se debía al criterio del médico, que suspendía los corticoides a los pacientes que consideraba leves. Esto no se debe hacer, pero en la práctica ocurre. O al abandono de los corticoides por decisión de los propios pacientes, que se sienten bien usando solamente beta 2 agonistas; en contraste, algunos de los pacientes del estrato no estaban controlados, a pesar de recibir corticoides en dosis moderadas. Cosa curiosa, la calidad de vida de estos pacientes, medida con la escala Juniper, era exactamente igual entre los pacientes que estaban sin corticoides o con dosis bajas o moderadas, a pesar de que ninguno de ellos estaba controlado, porque era un requisito para ingresar al estudio (Fig.9).

Figura 9. Calidad de vida en asmáticos al inicio del estudio GOAL (Bateman ED et al. Am J Respir Crit Care Med 2004: 170: 836–844)

Las mediciones de VEF1 al ingresar al estudio, esto es, antes de hacer ninguna intervención, fueron exactamente iguales en los distintos estratos, lo mismo que los flujos máximos, la reversibilidad, el uso de inhalador de rescate, los síntomas diarios y la disnea nocturna, lo que plantea que los pacientes toleran cierta cantidad de síntomas, independientes de su gravedad. Por tanto, hay que contar con mediciones objetivas que permitan determinar cuál paciente no está controlado. En resumen, en muchos pacientes, el control del asma es subóptimo, a pesar de la amplia diseminación de las guías clínicas y de la disponibilidad de tratamientos eficaces; y muchos pacientes con asma aceptan niveles de control muy por debajo de los objetivos que recomienda GINA

Para evaluar este problema se diseñó el gran estudio sobre la realidad del asma, efectuado en Estados Unidos, Europa, Asia y, más recientemente, en América Latina, con el objetivo de medir con objetividad el control del asma y determinar si hay control o no; la percepción de control por parte del paciente; las prácticas y tratamientos médicos; y el costo de la enfermedad. Entre julio y agosto de 2003 se evaluó a pacientes con diagnóstico de asma, de 4 a 60 años de edad, y los resultados se publicaron en 2005 en la Revista Panamericana de Salud Pública. En Chile se hizo una encuesta telefónica a 2.500 casas, para seleccionar a 100 pacientes con asma grave (32%), moderada (11%), leve (24%) o intermitente (33%), de acuerdo con los criterios de GINA. Si se compara estas cifras con las de América Latina (Fig. 10) se ve que hay diferencias, ya que en las cifras mundiales había más asma intermitente (45%) y menos asma grave (21%).

Figura 10. Gravedad del asma bronquial. Estudio AIRLA 2003

En el año anterior, 6% de los pacientes chilenos habían sido hospitalizados, en contraste con 22% en América Latina, y 68% habían necesitado visitas de urgencia, versus 58% de los de América latina. En cuanto a la limitación de las actividades de la vida diaria, de los 100 pacientes entrevistados en Chile 88% tenían alguna limitación; 65% habían faltado al colegio y 25% habían faltado al trabajo por el asma; y 60% habían sufrido disnea nocturna, es decir, eran pacientes que no estaban controlados.

Control del asma: percepción versus realidad

Lo que pensaban los pacientes sobre el grado de control de su enfermedad en las cuatro últimas semanas (Fig.11) señala que de los pacientes con asma persistente, es decir, que no tenían su asma controlada, de acuerdo con los parámetros ya revisados, 54% creen tener un buen control, sea porque no consultan o porque en la consulta el médico les hace una pregunta errónea: ¿cómo se siente? Si el paciente responde que se siente bien, el médico se da por satisfecho e indica continuar con el mismo tratamiento. Las preguntas correctas son las que ya se mencionaron: ¿Se despierta en la noche? ¿Tiene que usar su inhalador de rescate? ¿Cuánto le dura el aerosol de salbutamol? ¿Ha ido a urgencias? ¿Le está limitando su actividad el asma?

Figura 11. Percepción del paciente: en las cuatro últimas semanas, mi enfermedad ha estado... (Neffen et al. Rev Panam Salud Pública 2005; 17:191-7)

Esta percepción contrasta con la realidad de la prevalencia de asma no controlada, según criterio de GINA, que en Chile es de 67% entre los asmáticos persistentes y de 33% entre los portadores de asma leve intermitente, cifras que alcanzan a 55% y 45% respectivamente en los resultados totales del estudio AIRLA (Fig. 12).

Figura 12. Prevalencia de asma no controlada según criterio de GINA (Neffen et al. Rev Panam Salud Pública 2005; 17:191-7)

Recientemente se publicó en Eur Respir Rev un artículo introductorio a una serie de trabajos sobre la carga económica del asma; en él Bateman plantea que no se puede aceptar el asma no controlada, porque es muy caro. El gráfico (Fig. 13) es muy interesante, porque refleja hacia la derecha de la línea el costo electivo del asma, es decir, lo que gasta en el asma cada uno de estos países europeos en controles electivos; y hacia la izquierda, el costo en controles de urgencia y no programados; y se ve que la carga económica de los controles de urgencia es muy importante desde el punto de vista de los pagadores, sin considerar el sufrimiento que significa para el paciente tener que acudir a un servicio de urgencia a las tres o cuatro de la mañana por una crisis que no ha cedido.

Figura 13. Costos del asma bronquial, en euros por paciente al año (Williams AE et al. Eur Respir Rev 2006; 15: 98, 4–9)

¿Están bien controlados los pacientes con asma?

La respuesta sería que no, ya que, a pesar de que 45% de los pacientes de América latina de este estudio opinaban que su asma estaba bien controlada, al usar todos los parámetros de GINA para medir el control se verificó que solamente 2,4% de ellos estaban bien controlados. El estudio GOAL, en una de sus conclusiones, señala que con el tratamiento asociado de beta 2 agonista de acción prolongada más corticoides se logró un buen control en 80% de los pacientes ingresados, lo que contrasta con el 2,4% del estudio AIRLA, con los mismos parámetros. Lo dicho indica que hay una brecha gigantesca entre lo que está ocurriendo y lo que se debe lograr en los pacientes con asma. Si se comparan los datos del AIRLA con los de los estudios similares realizados en otros lugares del mundo, en el primero se comprobó más limitación de las actividades que en otras regiones, salvo en Asia-Pacífico, que fue similar; y América Latina tiene el nivel más alto de visitas a urgencia, hospitalizaciones y ausencia laboral o escolar.

En consecuencia, es preciso cambiar el paradigma y pasar de tratar las crisis a lograr el control de la enfermedad. Las nuevas guías de GINA, que están por salir, se orientarán a lograr el control de la enfermedad y no a seguir clasificándola en leve, moderada o grave, porque la clasificación es útil para decidir el tratamiento inicial, pero el objetivo no es mantener el tratamiento, sino lograr el control de la enfermedad. El arsenal terapéutico disponible en la actualidad permite manejar el asma con más eficacia, pero falta mejorar la adhesión al tratamiento, lo que exige medidas simples, desde el comienzo, que permitan saber exactamente lo que está ocurriendo con cada paciente, y evitar medidas excesivamente complejas que por último no se pueden aplicar. Todo esto pasa por la educación de los médicos, del equipo de salud y, sobre todo, del paciente, con el fin de que pueda reconocer sus síntomas, seguir el tratamiento de manera satisfactoria y así mejorar su calidad de vida y su futuro.

La edición y publicación de esta conferencia han sido posibles gracias a un auspicio sin restricciones de GlaxoSmithKline.

Medwave. Año VI Nº 11. Diciembre 2006. Derechos Reservados