Presentación caso clínico

Paciente varón, de 40 años de edad, con antecedente de condilomas acuminados en glande y región perianal en el año 1992, tratados exitosamente con podofilino. En esa oportunidad el test de VIH resulta negativo. Tiene una pareja sana. En 1998 presenta rectorragia durante dos días, lo que motiva su hospitalización en el servicio de Urgencia del Hospital Barros Luco; en esa ocasión se realiza rectosigmoidoscopía, que demuestra la presencia de hemorroides internos erosionados, y una endoscopía alta, que muestra una gastritis erosiva. Entre los exámenes de laboratorio destaca un hematocrito de 45,6%, hemoglobina de 15,6 y recuento plaquetario de 207.000.

Se mantiene asintomático hasta los primeros días de enero de 2000, en que presenta un cuadro caracterizado por diarrea con sangre roja, con frecuencia de diez episodios por día, acompañados de distensión abdominal, pujo sin tenesmo rectal, baja de peso de 10 kg y dolor lumbar irradiado a ambos glúteos, de intensidad 8/10. Dos meses más tarde presenta dolor en tobillo derecho y luego en rodilla derecha, acompañado de aumento de volumen, aumento de temperatura local e impotencia funcional. Consulta en reiteradas ocasiones por estos síntomas, recibiendo tratamiento sintomático con AINE y antidiarreicos, hasta que se deriva al policlínico de proctología, donde se realiza anoscopía que demuestra la presencia de mucosa rectal enrojecida.

Se deriva a medicina para hospitalización y estudio el 29 de marzo de 2000. Durante esta hospitalización se realiza rectosigmoidoscopía, cuyo resultado es compatible con colitis ulcerosa idiopática; no están disponibles los resultados de las biopsias tomadas en esa ocasión. Se da de alta a los 7 días en tratamiento con prednisona 50 mg y azulfidine, 3 g/día. Los exámenes de laboratorio: glicemia, nitrógeno ureico, creatinina, calcio, fósforo, albúmina y GOT, son normales; la GPT está discretamente elevada (89), las fosfatasas alcalinas están en 342 y el sodio, en 127. Tiene hematocrito 33,4%, VCM 94,3, glóbulos blancos 10.200, recuento plaquetario 299.000, VHS elevada en forma discreta (65) y eosinófilos en rango normal (1%). En febrero de 2001 se realiza colonoscopía, que demuestra la presencia de pancolitis; la biopsia confirma el diagnóstico de colitis ulcerosa.

Se hospitaliza en marzo del año 2001 por recaída, iniciándose tratamiento con azatioprina en dosis de 50 mg; se mantiene prednisona 30 mg y se indica Dipentum, 2 tabletas cada 12 hrs. En julio de 2001 se intenta bajar la dosis de prednisona, pero presenta una recaída. Entre el 1 de agosto y el 3 de septiembre de 2001 se hospitaliza por una nueva recaída, que se atribuye a disminución de los corticoides. Al alta se aumenta la dosis de azatioprina a 100 mg. En enero de 2003 se realiza colonoscopía, que sólo explora hasta el ángulo hepático, por mala tolerancia; desde los 40 cm del margen anal la mucosa presenta distorsión del patrón vascular, eritema difuso y lesiones petequiales submucosas en el recto. La biopsia demuestra colitis ulcerosa en remisión.

Se mantiene con períodos cortos de remisión y recaídas intermitentes, que se tratan con pulsos de corticoides orales. Entre marzo y octubre de 2004, la evaluación por reumatología concluye el diagnóstico de enteroartritis y sacroileitis secundaria a colitis ulcerosa. En relación a una recaída el 27 de agosto del 2004 se aumenta la dosis de azatioprina a 200 mg; la prednisona se mantiene en 40 mg. Las molestias disminuyen, pero no completamente: refiere sangrado rectal escaso, intermitente.

La colonoscopía del 21 de junio de 2006 demuestra una colitis ulcerosa rectosigmoídea activa y la biopsia es compatible con el diagnóstico de colitis ulcerosa en fase activa. El 12 de agosto de 2006 es evaluado por el equipo de cirugía, que decide mantener conducta expectante y controlar en un mes. Evaluado nuevamente por cirugía el 18 de noviembre de 2004, se decide tratamiento quirúrgico.

Histología

Dr. Rojas, patólogo del Hospital Barros Luco Trudeau

La Figura 1 muestra un colgajo de necrosis de la mucosa. Las biopsias corresponden a varios fragmentos de dos o tres milímetros de diámetro, que sólo alcanzan a sobrepasar la capa muscular de la mucosa; uno de estos fragmentos es, prácticamente, un colgajo necrótico.

Figura 1. Caso clínico de colitis ulcerosa (véase texto). Fragmento de biopsia de mucosa colónica.

En la Figura 2 se aprecia la distorsión arquitectónica de la mucosa rectal, donde se observa una extensa área de pérdida de sustancia, es decir, una úlcera, que compromete gran parte de la mucosa. La capa muscularis está necrosada, con intenso infiltrado inflamatorio, al igual que el resto de la lámina propia. Se observa, además, depleción de células caliciformes de las glándulas colónicas.

Figura 2. Caso clínico de colitis ulcerosa (véase texto). Distorsión arquitectónica de la mucosa rectal, con úlcera que compromete gran parte de la mucosa.

En la Figura 3 se muestra una úlcera, o zona con pérdida de sustancia, que compromete gran parte del espesor de la mucosa. Las criptas colónicas presentan depleción de células caliciformes e intenso infiltrado inflamatorio de la lámina propia.

Figura 3.

En la Figura 4 se observa con mayor detalle una glándula colónica, que prácticamente no tiene células caliciformes. Se observa gran distorsión y destrucción casi completa de la cripta glandular, elemento esencial para el diagnóstico de colitis ulcerosa, con infiltrado inflamatorio e invasión con PMN de la pared glandular.

Figura 4. Caso clínico de colitis ulcerosa (véase texto). Distorsión y destrucción casi completa de la cripta glandular.

En la Figura 5 se observa la constitución de un microabsceso, con destrucción casi total del componente epitelial, que ha sido reemplazado por el microabsceso.

Figura 5. Caso clínico de colitis ulcerosa (véase texto). Microabsceso y destrucción casi total del componente epitelial.

La Figura 6 muestra en A, una glándula en otro estadio de destrucción y en B, una gran infiltración eosinofílica en la lámina propia.

Figura 6. Caso clínico de colitis ulcerosa (véase texto). A: glándula en proceso de destrucción. B: gran infiltración eosinofílica en la lámina propia.

Continuación de historia clínica

En el año 2005 se mantiene con molestias intermitentes, en tratamiento con azatioprina 200 mg, prednisona 10 mg, azulfidine 3 g y acido fólico. El 22 de febrero de 2006 se realiza nueva colonoscopía, que muestra colitis ulcerosa rectosigmoídea en remisión. El 12 de junio de 2006 se hospitaliza por reactivación del cuadro, asociada a reducción de la dosis de prednisona. En los exámenes de laboratorio llama la atención LDH de 248 y CK de 522. Por la presencia de poliartralgias y episodios de fiebre acompañando las reactivaciones se solicita TAC de abdomen y pelvis, para evaluar la presencia de elementos de enfermedad de Crohn. En ella se aprecia una zona dañada por la enfermedad, pero el resto no presenta alteraciones (Fig. 7).

Figura 7. TAC de abdomen y pelvis. Un segmento colónico engrosado, sin compromiso de la grasa pericolónica.

Se hace la petición formal a la dirección del Hospital para la compra de infliximab. Después del alta el paciente nuevamente está muy sintomático, a pesar del tratamiento con altas dosis de corticoides, con prednisona 50 mg, azulfidine 4 gr y azatioprina 200 mg. El 22 de septiembre de 2006 se obtienen los recursos económicos para la compra de infliximab, tras grandes esfuerzos. El 9 de octubre de 2006 se administra la primera dosis del fármaco, 5 mg/kg, con el paciente hospitalizado por 24 horas, ya que es la primera vez que se utiliza, sin incidentes.

Evoluciona sintomático, sin complicaciones en las primeras horas de hospitalización. La segunda y tercera dosis se administra los días 23 de octubre y 20 de noviembre respectivamente, en forma ambulatoria y con buena tolerancia.

Los exámenes de laboratorio previos a la infusión del tratamiento son:

• Hematocrito 45,6%, hemoglobina 15,4, glóbulos blancos 9.230, VCM 102,5, plaquetas 292.000, recuento de eosinófilos 0,8%, VHS 7.
• Perfil hepático,tiempo de protrombina, proteínas totales, albúmina: normales.
• Nitrógeno ureico, creatinina, glicemia y electrolitos plasmáticos: normales.
• Globulinas: discretamente bajas: 2,4.
• Anticuerpos ANCA negativos, AAN positivos en títulos de 1/40, Anti-ADN negativos.

Una semana después de recibir la primera dosis el paciente presenta un cuadro respiratorio bronquial obstructivo con secreción purulenta, con radiografía de tórax normal. Se trató con broncodilatadores y antibióticos, con buena evolución. Después de 9 semanas de tratamiento el paciente aún presenta hasta seis deposiciones diarias, formadas, con sangre. Persiste con dolores articulares, pero mantiene buen estado general.