Introducción

En esta presentación se mostrará la experiencia del modelo de salud familiar en la comuna El Bosque.

Los requisitos para que una comuna entre en el modelo de salud familiar son dos: convencimiento del modelo y apoyo explícito de las autoridades municipales.

Los objetivos de aplicar este modelo son: mejorar cobertura y calidad de atención en los centros de salud y CESFAM; permitir un mejoramiento continuo de la gestión de los equipos de atención primaria; lograr el cumplimiento de los Planes de Salud comunales; implementar acciones para facilitar el proceso de transformación de los centros de salud a CESFAM; e implementar acciones para permitir la participación de la comunidad en el ámbito de la salud comunal. Los dirigentes de salud son responsables de las metas del plan de salud que cada centro y comuna debe cumplir cada año; el modelo de salud familiar debe entregar las herramientas y las facilidades para que eso ocurra.

Las estrategias a seguir parten por: alinear al equipo directivo, ya que para implementar un modelo se debe tener coherencia en el discurso; establecer liderazgos que den un sello al proceso de transformación; crear espacios de reconocimiento y confianza al equipo de cada centro de salud; fijar hitos y programas dentro del desarrollo del proceso, porque éste es largo y parece que nunca va a terminar; finalmente, es indispensable crear espacios de aprendizaje y motivar a la gente para que se capacite.

El sistema de salud en la comuna El Bosque

Nuestra unidad de salud está compuesta por una unidad técnica, que se encarga de las políticas de salud comunal y la evaluación de los proyectos, y una unidad administrativa, que se encarga de los recursos humanos, presupuestos, adquisiciones, etc. Tenemos cinco centros de salud y un directorio formado por todos los directores y subdirectores de cada unidad. Las decisiones comunales se toman en este directorio y no son decisiones unipersonales (Fig. 1).

Figura 1. Estructura del sistema de salud en la comuna El Bosque (DISAM = División de Salud Ambiental del Ministerio de Salud)

La Fig. 2 muestra una fotografía aérea de la zona sur de la Región Metropolitana de Chile; se ha dibujado el marco de la comuna del Bosque, que limita al sur con San Bernardo, al sur y poniente con La Pintana, al norte con la comuna de La Cisterna y en la esquina poniente, con Lo Espejo. Se ven dos vías principales: la Gran Avenida y Los Morros, que ahora se llama Padre Hurtado, donde se ubica el hospital El Pino. Se destaca el área de la Fuerza Aérea de Chile (FACH), que ocupa gran parte de la comuna, con 14 km2.

Figura 2. Visión aérea de la comuna El Bosque

En esta comuna viven cerca de 180.000 personas, de las cuales 145.000 están inscritas y se atienden en los centros de salud, lo que corresponde a 82% de la población, lo que deja en evidencia que es una comuna pobre, ya que el único acceso de sus habitantes a la salud es a través de los establecimientos municipales, cuya localización y características se muestran en la Fig. 3. El centro de salud CESFAM reconocido es el Santa Laura, que tiene 21.000 inscritos y 80 funcionarios. El Cisterna Sur tiene 31.000 inscritos y 95 funcionarios; el Cóndores de Chile también es un CESFAM, con 19.000 inscritos y 32 funcionarios; el Laurita Vicuña es el centro de salud más grande de la comuna, con 47.500 inscritos y 122 funcionarios; finalmente está el Orlando Letelier, que tiene 25.000 inscritos y 98 funcionarios. Los funcionarios suman cerca de 475, más los 20 que tiene la Dirección de Salud, son 500. Además hay un COSAM (Centro Comunitario de Salud Mental Familiar) y tres SAPU (Servicio de Atención Primaria de Urgencia), ubicados en Cisterna Sur, Laurita Vicuña y en la Gran Avenida, más un minicentro que depende del Laurita Vicuña (Fig. 3).

Figura 3. Distribución de Centros de Salud en la Comuna El Bosque, Región Metropolitana, Chile

En la Fig. 4 se resume el proceso que se siguió para la implementación del modelo. Esto comenzó en el año 97, con la inauguración del Centro de Salud Familiar Canciller Orlando Letelier, como una experiencia piloto aislada; en este Centro se comenzaron a incorporar los médicos familiares a la comuna y se empezó a introducir el concepto de salud familiar En el año 99 se planteó como plan estratégico que para el año 2005, todos los centros de salud de la comuna del Bosque fueran Centros de Salud Familiar. En el año 2001 llegó un médico familiar a la Dirección de Salud y se hizo una asesoría de cambio organizacional. Con esta base, en el 2002 se constituyó un equipo gestor, compuesto por un grupo de personas de los consultorios con características de líderes del cambio: asistente social, auxiliar paramédico, una enfermera y un médico familiar.

Figura 4. Proceso de implementación del Sistema de Salud Familiar en la comuna El Bosque

Este grupo gestor cumplió los roles imaginativo, creativo y capacitador; paralelamente se formó un grupo monitor, que se hizo cargo de los roles comunicador, difusor y retroalimentador en cada centro, con el objetivo de informar al resto del personal sobre la marcha del proceso de cambio; y un grupo directivo, que ya se mencionó y fue el responsable, facilitador y evaluador del proceso (Fig. 5).

Figura 5. Interrelación entre los grupos gestor, monitor y directivo

El equipo gestor que se constituyó en el año 2002 presentó este modelo a las distintas instancias pertinentes: primero a la comunidad y después al Servicio de Salud, al Consejo Municipal y al DISAM, ya que, como se dijo al inicio, era fundamental contar con la ayuda de las autoridades. Después de esto, el equipo gestor consideró que lo primero que había que hacer era capacitar en salud familiar (SF). Para ello, se elaboraron tres niveles de capacitación: SF I, en que se entregaban los conceptos básicos; SF II, que era un poco más avanzado e incluía consejería e intervención en crisis; y SF III, más orientado a dinámicas familiares en el marco de la teoría de sistemas naturales de Bowen y que es el nivel que se está desarrollando actualmente. Lo otro que hubo que hacer en el año 2002 fue actualizar el recurso humano, que tenía una estructura antigua, con enfermeras de adultos y enfermeras de niños, médicos de adultos y médicos de niños; entonces, las enfermeras que veían crónicos tuvieron que hacer control sano y todas tuvieron que hacer rotación, al igual que los auxiliares paramédicos. Entre comienzos de 2002 y finales de 2003 se llevó a cabo la conformación de los equipos en los cinco centros y la sectorización (Fig. 6).

Figura 6. Primeras acciones del equipo gestor

Otra acción que se efectuó fue cambiar el organigrama, tal como se muestra en la Fig. 7, lo que era necesario, porque había cambiado la estructura y el funcionamiento. La unidad técnica quedó conformada por los equipos y las unidades de apoyo, que eran el vacunatorio, el PNAC y tratamiento, quedaron a cargo de la Dirección, de modo que desparecieron los jefes de unidad. Quedó la Dirección, Subdirección, jefes de equipo y asesores técnicos, que están encargados de velar por la calidad y la continuidad de los programas. Los jefes de equipo, también llamados jefes de territorio, además de ser líderes de sus equipos quedaron a cargo de la parte administrativa de éstos. Así, el consejo técnico está formado por la Dirección, la Subdirección, los jefes de territorio y los asesores técnicos, lo que evita la duplicidad de funciones. Todo esto generó alguna resistencia, incluso hubo alegatos en Contraloría, pero ésta consideró que no había problemas para hacer los cambios (Fig. 7).

Figura 7. Nuevo organigrama

En el año 2003 continuó la capacitación a nivel intermedio (SF II) y se hizo un gran taller de jefes de territorio, que duró casi dos años, para fortalecer el trabajo de equipo, en lo cual falta mucho por hacer, pero es lo más esencial del modelo. También se hicieron, hasta el año pasado 2004, reuniones periódicas con los asesores técnicos a nivel comunal, con el objetivo de homologar el discurso de las normativas y mejorar la calidad de la atención. En 2003 se hizo una jornada de evaluación y desde 2004 se está haciendo la capacitación al nivel más alto. En el año 2003 se acreditó como Centro de Salud Familiar el Santa Laura y en 2004, el Cóndores de Chile (Fig. 8).

Figura 8. Desarrollo de actividades con el nuevo organigrama

En 2005 se hizo SF II nuevamente y se postuló a la reposición de dos centros de salud, el CESFAM Cóndores de Chile y el Cisterna Sur; ambos proyectos se aceptaron y los dos nuevos centros están en la etapa final de construcción: el Cisterna Sur se llamará Carlos Lorca y el Cóndores mantiene su nombre, pero cambiarán su ubicación en el mapa. También en el año 2005, el Orlando Letelier se inauguró como centro de pasantía nacional, lo que llenó de orgullo al equipo.

Gracias a la participación de la doctora Francisca Toro se logró un diseño del Centro de Salud acorde con el modelo de salud familiar, con cuatro alas, una para cada sector y una para unidades de apoyo. Ahora viene la tarea de distribuir los centros: la idea es que los cinco centros tengan aproximadamente 30.000 inscritos y cada uno de los centros tenga tres sectores, con tres equipos; para ello es indispensable definir el recurso humano, de modo que cada uno de esos equipos sea sustentable desde el punto de vista económico y esta es la tarea que se está llevando a cabo en este momento (Fig. 9).

Figura 9. Avances en 2005 y 2006

Desafíos del modelo de salud familiar

Los principales desafíos son: lograr sustentabilidad económica: es un modelo más caro, porque se necesitan más horas para más acciones, más medios de locomoción, etc.; lograr un verdadero trabajo en equipo; lograr un modelo compatible con esl sistema GES, que se basa en coberturas de patologías; mejorar la calidad; e investigar y presentar resultados, para demostrar que el modelo es bueno.

Existe un anteproyecto que plantea0que los consultorios deben quedar a cargo de médicos especialistas en medicina interna y pediatría, lo que podría causar un retroceso en el desarrollo del sistema de salud familiar, que ha sido exitoso en otros países; de ahí la importancia de investigar y documentar los logros.

En resumen, los elementos fundamentales para implementar el modelo de Salud Familiar son: lograr el alineamiento directivo en torno al modelo de salud familiar; marcar hitos y etapas, como la sectorización; efectuar capacitación; generar liderazgo y lograr confianza y reconocimiento en el equipo.