Resumen

Introducción

"Para ser médico familiar se necesita una cierta cuota de locura”. Esto se dijo en uno de los primeros congresos de Medicina Familiar, en el año 1998, para incentivar a los médicos de familia y becados de esa época para que en los años siguientes tomaran la dirección de los servicios de salud. La idea era fomentar en ellos el deseo de cambiar lo establecido y ocupar un lugar en un sistema que estaba demasiado orientado a las especialidades médicas, lo que implicaba cambiar un mundo de certezas por uno de mayor incertidumbre, como ocurre siempre que se cuestiona lo establecido.

Brian Hennen, jefe del Departamento de Medicina de Familia de la Universidad de Western Ontario, en Canadá, definió a la Medicina Familiar como "una empresa personal construida alrededor de las relaciones de personas con su médico, relaciones que se construyen a lo largo del tiempo, alrededor de la continuidad de la atención".
Esas relaciones se basan en el entendimiento y confianza mutuos y en el desarrollo de planes en conjunto. Estas características de la relación médico-paciente explican por qué el médico familiar debe tener algunas características especiales.

Las universidades chilenas comenzaron a formar este nuevo especialista a partir de 1982, cuando ya existía en todo el mundo, sin saber cómo iban a reaccionar los médicos y demás profesionales de la salud. Desde una perspectiva externa, por una parte aparecía como una variante del médico general, con mayor formación y por otra parte, suscitaba reminiscencias del médico de cabecera, que atendía antiguamente a las familias más acomodadas. Sin embargo, el médico de familia se fue constituyendo en una suerte de competencia, dentro del esquema de atención biomédica compartimentalizada que caracterizaba al sector salud, al incorporar el enfoque biosocial en el análisis del proceso salud-enfermedad. Hasta ese momento los profesionales de la salud, entre ellos el médico, estaban centrados en el quehacer biomédico, pero luego constataron las ventajas de este pensamiento más amplio y los espacios de poder se empezaron a difuminar; la mirada transdisciplinaria se empezó a considerar como una práctica deseable y los profesionales psicosociales complementaron a los biomédicos, produciéndose una transferencia de formas de pensar. En este proceso se reconoció al médico de familia como una parte fundamental del equipo multidisciplinario que requiere la atención primaria, en la realidad chilena actual.

La relación del médico familiar con las otras especialidades médicas no ha estado exenta de dificultades, ya que a los especialistas tradicionales les ha resultado difícil aceptar que la atención primaria constituya una especialidad. Para conseguir esto aún queda mucho camino por recorrer, si bien los avances observados en nuestro medio son innegables, como lo demuestra la cantidad de becados cada vez mayor y la creación de unidades de atención de salud familiar, o departamentos de salud familiar, en la mayoría de las universidades tradicionales.

Hasta hace poco, el médico estaba de paso por la atención primaria; la necesidad de especializarse lo llevaba a migrar hacia espacios hospitalarios, públicos o privados, donde el quehacer médico se enfocaba en ámbitos restringidos, obteniendo de esta manera un conocimiento menos amplio, pero más profundo de ciertas enfermedades, como parte de la búsqueda de certidumbre en la toma de decisiones. La atención primaria se hacía con pocos médicos, que muchas veces estaban en espera de especialización y se mantenían en forma transitoria, por períodos variables de tiempo y ajenos al quehacer preventivo y promocional que significaban las actividades en domicilio, en terreno o las actividades comunitarias en general; su accionar estaba centrado en los aspectos curativos de los daños en salud. Como causa o efecto, la realidad del médico centrado en la enfermedad se caracterizaba por altos niveles de estrés y poca motivación para elegir la atención primaria como lugar de desempeño. La aparición del médico familiar constituyó una respuesta estratégica a este desmembramiento del ser humano; el equipo de salud encontró en el médico de familia la sintonía adecuada para la búsqueda de respuestas integrales a las necesidades de salud de la gente, entendiéndose por médico de familia a todos los médicos generales que han optado por quedarse en la atención primaria, buscar caminos para mejorar sus destrezas en este ámbito y, por qué no, para obtener el debido reconocimiento a esta especialidad.

El médico familiar en el microsistema de salud

El Ministerio de Salud, que apoya esta línea de trabajo, está evaluando el rol de los médicos familiares en la perspectiva del microsistema de cuidados de salud, dentro del cual es fundamental que el médico se vincule con el resto del equipo, ya que la interacción con éste redunda en mayores beneficios para la población. Un aspecto primordial para el desarrollo de la medicina familiar es la continuidad de los cuidados otorgados por el médico, el que debe encontrar en la atención primaria un espacio permanente de desempeño, para así resolver una de las principales causas de insatisfacción de los usuarios en salud. Un segundo aspecto es humanizar la entrega de atención de salud, dándole una perspectiva biopsicosocial y espiritual, que englobe todos los ámbitos del ser humano en un quehacer respetuoso, empático y comprensivo. Este medio es el hábitat natural del médico familiar: no es en el hospital donde va a encontrar la mejor fórmula de acercamiento al ser humano integral, sino en el entorno cotidiano.

En cuanto a si debe ser el médico de familia el líder del equipo de salud, lo que importa es que quien haga el papel de líder comprenda la enfermedad como un fenómeno biopsicosocial, acepte las perspectivas del otro y sea capaz de generar respuestas creativas a necesidades ampliamente postergadas. En este contexto, el médico debe cumplir con su rol de líder y modelo del equipo de salud y debe utilizar su ascendiente natural sobre el equipo de salud y la comunidad para promover una práctica ética, respetuosa, orientada a lograr el bien de los otros y el crecimiento del equipo. El médico no se puede desvincular de su rol de educador del paciente, su familia y la comunidad, lo que le obliga a ser consecuente, honesto, sistemático y proactivo en la búsqueda de oportunidades para lograr los cambios de conducta, ya que por su formación y por su cercanía con el entorno de las personas ocupa un lugar privilegiado para ejercer este rol.

El médico debe, además, promover la mejoría continua de la calidad de la atención, generando trabajos de investigación, experimentales y no experimentales, que aporten nuevas respuestas a problemas antiguos y prevalentes. En este contexto, en el año 2005 se anunció la creación de un mecanismo de apoyo a la investigación en la atención primaria, que hoy se hizo realidad, con la aprobación de los fondos para tutorías de investigación para el año 2007, que se trabajarán en conjunto con la Sociedad de Medicina Familiar y que ascienden a 30 millones de pesos.

El médico de familia en las políticas de salud

Desde una perspectiva amplia de salud de las personas, los fundamentos que guían la formación del médico de familia se vinculan con la política pública que se está desarrollando en la actualidad. La atención primaria, dentro de la estrategia de desarrollo social, es el espacio donde se construye el derecho a la atención de salud y el derecho a la salud; el médico familiar, al elegir esta especialidad, opta por vincularse con lo más prioritario de la política pública chilena, que es desarrollar una atención ambulatoria con un profundo contenido social. Desde esta perspectiva, el médico de familia es una pieza fundamental dentro del equipo, ya que constituye la cara visible de una política de estado de largo plazo que se traduce en una reforma de salud garantista, basada en un alto concepto de la familia y la comunidad. Como respuesta a la acción sanitaria individual y comprometida, se conforman redes basadas en un modelo ambulatorio, con un médico altamente formado, resolutivo, capaz de interactuar con el equipo de salud y de buscar distintas opciones de cuidado.

El médico familiar, en forma coherente con el modelo de atención, debe aprovechar las oportunidades para establecer relaciones adecuadas con las familias y lograr un contacto cercano, continuo y cariñoso con todos sus componentes. La insatisfacción que demostraba el público por un sistema que no respondía a sus necesidades fue la causa de que el Estado desarrollara una reforma del sistema de salud, que respondiera al cambio que se venía produciendo en la atención primaria desde principios de la década de los 90. Así se produjo un acercamiento del servicio de cuidados al domicilio, reconociendo la demanda relacionada con el envejecimiento y la discapacidad; la coherencia del quehacer médico dio esperanza a la gente de menos recursos, al proveerles redes amables, cercanas y oportunas.

La prevención de riesgos, concepto presente en la formación del médico de familia, permitió optimizar la relación entre costo y beneficio desde una perspectiva global: el médico, como intermediario del equipo de salud, puede generar estrategias de fortalecimiento de la calidad y resolución oportuna de problemas de salud. La mirada desde lo colectivo, más allá del problema individual, hace que se consideren los determinantes sociales en salud, aportando el enfoque promocional y de construcción de capital social.

Los médicos de familia son escasos en Chile por múltiples razones, entre ellas, la falta de interés por parte de los médicos y la falta de políticas públicas que reconozcan a este profesional como una opción adecuada para el desarrollo de la atención primaria. Hay que lograr que el ejercicio de la atención primaria se considere como una especialidad, es decir, como una labor que requiere de un conjunto de conocimientos, habilidades y destrezas propias, que no poseen otras especialidades ni tampoco el médico general. Este cambio de paradigma en el mundo médico requiere de una postura política consecuente con la necesidad de tener un especialista adecuado en la atención primaria; sin embargo, aún no existe acuerdo sobre esto y algunos grupos sostienen que se debe aumentar la resolutividad frente a la morbilidad, sin mirar en forma más general los problemas de salud. El Ministerio ha optado por el médico de familia como principal solución a este problema. La idea es tener médicos para la atención primaria, no en la atención primaria; en esta última no importan las características del médico, sino sólo su existencia, mientras que la primera opción contiene en sí misma la definición del tipo de médico que se requiere y de la necesidad de asegurar su continuidad en la atención primaria, para resolver realmente los problemas de salud de las personas.

La Dra. Barbara Starfield, en la Primera Cumbre Iberoamericana de Medicina Familiar, realizada en el año 2002, mostró cómo los sistemas de salud basados en la atención primaria y en los profesionales médicos generalistas producían mayor impacto en la salud de la población que otros sistemas, con costos sostenibles por los países; el tipo de médico que trabaje en la atención primaria, por lo tanto, tendrá un rol relevante para determinar una demanda asistencial creciente o un cambio en la tendencia a la medicalización de la salud.

Finalmente, es importante asumir que el médico de cabecera no es una imposición para las personas más pobres. El enfoque biomédico orientó las aspiraciones de la gente hacia respuestas biomédicas; en ese contexto, la respuesta hiperespecializada aparecía como deseable y si ésta estaba al alcance de los ricos, parecía justo que también pudieran tener acceso los pobres. Sin embargo, no es raro ver que personas muy acomodadas acuden al médico amigo para que les expliquen el diagnóstico del especialista y los orienten en la toma de decisiones; por lo tanto, con la misma fuerza y convicción con que trabajamos por el fortalecimiento del sector público, debemos desear que el médico de familia llegue a estar al alcande de todas las personas. Cuando el sistema se abre hacia las necesidades globales de los seres humanos, se abre también el espacio para que todas las personas, ricas o pobres, aspiren a ser comprendidas en su integralidad. Aun cuando no hay acuerdo en lo anterior, mi postura es que en la atención primaria pública, cuando la libre opción es aún una utopía, deben estar los mejores profesionales de cuidados continuos y las mejores respuestas a las necesidades de recuperación de la salud.

El médico familiar es el profesional que opta por sanar a veces, aliviar muchas, consolar siempre, que podría ser el lema que caracterice al médico familiar, al equipo de cabecera y al sistema humanizado de cuidados en cuyo desarrollo estamos trabajando.

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