Obesidad infantil en Chile: epidemiolog�a, factores ambientales y consecuencias

Burrows, Raquel

doi:10.5867/medwave.2007.08.1086

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Medwave 2007 Sep;7(8):e1086 doi: 10.5867/medwave.2007.08.1086

Obesidad infantil en Chile: epidemiolog�a, factores ambientales y consecuencias

Childhood obesity in Chile: epidemiology, environmental factors and consequences

Raquel Burrows

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Resumen

Este texto completo es la transcripci�n editada y revisada de la conferencia dictada en el marco del XVII Congreso Chileno de Nutrici�n, realizado en Iquique entre los d�as 29 de noviembre al 2 de diciembre de 2006. El evento fue organizado por la Sociedad Chilena de Nutrici�n, Bromatolog�a y Toxicolog�a.
Presidente: Dr. Francisco Mardones Santander.

Introducci�n

La forma en que se ha presentado la epidemia de obesidad en Chile tiene relaci�n con el modelo econ�mico y con factores evolutivos. La obesidad es la patolog�a m�s prevalente en la actualidad y ha aumentado en forma dram�tica en ni�os y adolescentes en los 15 �ltimos a�os, en especial en la d�cada de los 90. Las principales causas de muerte en Chile se asocian con el sobrepeso, por lo que es fundamental prevenir estas enfermedades desde las primeras etapas de la vida. Hoy se reconoce a la obesidad infantil como una patolog�a cr�nica, debido a que la mayor�a de los trastornos que se relacionan con ella, como la diabetes mellitus tipo 2, el infarto agudo de miocardio, la hipertensi�n arterial y algunos c�nceres, comienzan muy temprano en la vida.

El aumento de la obesidad se observa en todos los grupos etarios, pero es m�s marcado en los ni�os que ingresan al sistema escolar, cuya prevalencia fue de 18% en el a�o 2005, considerando un IMC sobre el percentil 95, cifra que casi duplica la proporci�n que hab�a al comienzo de la d�cada (Fig. 1).

Figura 1. Prevalencia de obesidad en escolares de primer a�o b�sico (1987-2005). Fuente: Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB)

En los ni�os de 6 a 12 a�os tambi�n ha habido un importante aumento de la prevalencia, como lo demuestra un estudio realizado en escolares de cuatro regiones de Chile entre 1986 y 1998, en que la cifra casi se quintuplic�, con tendencia a disminuir en los ni�os mayores. Una situaci�n muy parecida se ve en los p�beres (Fig. 2).

Figura 2. Tendencia secular de la obesidad (IMC mayor de p95) en varones y mujeres prep�beres chilenos (1)

H�bitos nutricionales y de actividad f�sica en ni�os chilenos

Es indudable que los h�bitos nutricionales de la poblaci�n han presentado cambios asociados al modelo econ�mico. Entre 1988 y 2002 se evalu� la capacidad de compra de distintos tipos de alimentos con el salario m�nimo y se comprob� un aumento del consumo de determinados alimentos, en desmedro de aquellos que forman parte de la dieta mediterr�nea, como los pescados y mariscos. Por otra parte, no aument� el consumo de alimentos como frutas, verduras y leche, como deber�a haber ocurrido gracias a la mayor capacidad de compra.

En el Instituto de Nutrici�n y Tecnolog�a de los Alimentos (INTA) se realiz� un estudio con el objetivo de caracterizar los h�bitos de ingesta y actividad f�sica de los escolares chilenos de primero b�sico y primero medio, seg�n tipo de establecimiento y se encontr� que en ambos grupos estos h�bitos son de mala calidad, es especial los de actividad f�sica. No hubo diferencias significativas en la calidad de los h�bitos nutricionales de los ni�os eutr�ficos, en riesgo de obesidad y obesos, pero s� las hubo en los h�bitos de actividad f�sica: los malos h�bitos aumentan a medida que aumenta el sobrepeso; en los ni�os en riesgo de obesidad y obesos, el porcentaje de malos h�bitos es tres veces mayor que entre los eutr�ficos (Fig. 3).

Figura 3. Calidad de h�bitos de ingesta (A) y actividad f�sica (B) en escolares de primero b�sico, seg�n estado nutricional

Lo mismo ocurre con los ni�os de primero medio, en quienes los h�bitos de actividad f�sica son bastante m�s malos que los de ingesta. En relaci�n con el estado nutricional se observa exactamente lo mismo que en alumnos de primero b�sico: en el gr�fico A no hay diferencia significativa cuando se compara a los ni�os eutr�ficos con los que est�n en riesgo de obesidad y obesos; en cambio, s� hay diferencias significativas en los malos h�bitos de actividad f�sica, que est�n presentes en casi 45% de los obesos y s�lo en 25% de los eutr�ficos (Fig. 4).

Figura 4. Calidad de h�bitos de ingesta (A) y de actividad f�sica (B) en escolares de primero medio, seg�n estado nutricional

Lo anterior es el resultado de pol�ticas p�blicas de promoci�n de buenos h�bitos de ingesta alimentaria y de programas dirigidos a distintos grupos etarios, que se han aplicado no s�lo en el sistema de salud, sino tambi�n en el sistema educacional.

En un estudio sobre las caracter�sticas de la ingesta y el gasto cal�rico en ni�os que consultaron por sobrepeso, se evaluaron los h�bitos mediante escalas de 0 a 10, en que 10 es el h�bito de calidad �ptima y 0, el peor y se fij� en 3 el punto de corte para hablar de malos h�bitos. Se encontr� que los h�bitos de ingesta estaban en 4,8 y 4,7 en p�beres y prep�beres, respectivamente, lo que se considera regular, ya que un puntaje sobre 7 se considera un h�bito bueno. En cambio, los h�bitos de actividad f�sica tuvieron un puntaje promedio de 2,7 en los prep�beres y 2,5 en los p�beres. La medici�n de la ingesta cal�rica total en 24 horas, mediante tres encuestas, demostr� que los promedios est�n muy lejos de las recomendaciones en los p�beres. El �ndice de actividad f�sica, evaluado tambi�n por tres encuestas de recordatorio de 24 horas de todas las actividades del d�a, fue de 1,2 en prep�beres y p�beres, lo que corresponde a un grado de actividad m�nima, seg�n los est�ndares de la Organizaci�n de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentaci�n (FAO).

Si bien estos ni�os ingieren 2.179 calor�as, cantidad que no parece tan elevada, su gasto cal�rico total, es decir, el gasto basal en reposo multiplicado por el �ndice de actividad f�sica, es de apenas 1.956 calor�as; lo mismo ocurre en los p�beres, cuya ingesta es de 2.243 calor�as, pero la p�rdida es de s�lo 2.150, de modo que hay una retenci�n de 200 y 100 calor�as, respectivamente. Cabe se�alar que si se retienen 100 calor�as diarias los 365 d�as del a�o, se almacenar�n en forma de 5 kilos de grasa, lo que explica el desarrollo de obesidad.

Tabla I: Caracter�sticas de la ingesta y del gasto cal�rico diario de ni�os que consultan por sobrepeso (2)

La obesidad como enfermedad cr�nica

Desde 1997 se considera a la obesidad como una enfermedad cr�nica que, entre otras consecuencias, contribuye al desarrollo del s�ndrome metab�lico, como se denomina a una serie de alteraciones que tienen como elemento com�n la insulinorresistencia. �sta se asocia a un genotipo ahorrador, que, seg�n el estudio del genoma humano, se molde� hace m�s de 10 mil a�os, es decir, en la �poca del paleol�tico tard�o, cuando las condiciones ambientales de la Tierra determinaban escasez de alimentos, situaci�n que exig�a hacer un esfuerzo extraordinario para conseguirlos; para sobrevivir en tales condiciones, la selecci�n natural escogi� a los sujetos que ten�an un genotipo ahorrador y musculatura suficiente para poder conseguir el alimento. El problema es que dicho genotipo, que es muy eficiente para utilizar la energ�a de los alimentos y depositar grasas, determin� que �rganos �vidos de glucosa, como h�gado, m�sculo y tejido graso se hicieran resistentes, para privilegiar el flujo de glucosa hacia el cerebro. En el contexto de gran parte de los seres humanos actuales, en cuyo medio abundan los alimentos y existe sedentarismo, esto se traduce en una r�pida ganancia de peso.

Hay dos consideraciones evolutivas importantes sobre la expresi�n del fenotipo. Primero, la capacidad de conseguir alimento es un determinante importante en la selecci�n del genoma de todo ser vivo; segundo, de la interacci�n entre el genoma y el ambiente surge el fenotipo. El pool de genes se molde� para funcionar en un ambiente muy diferente al de hoy y, aun cuando ha habido cambios importantes en el genoma, la mayor�a de los genes son los mismos que portaba el hombre de la Edad de Piedra. La interacci�n de este genoma antiguo con un ambiente en el que abundan los alimentos elaborados y reina el sedentarismo causa un trastorno de todos los sistemas homeost�ticos y se expresa mediante el fenotipo del s�ndrome metab�lico. La inactividad f�sica es un componente importante de este fen�meno, por eso es tan preocupante el hecho de que la actividad f�sica no haya experimentado un cambio concordante con los cambios en la ingesta.

Alteraciones metab�licas en ni�os y adolescentes obesos

En los ni�os obesos se encuentran alteraciones en el colesterol total, el LDL, la insulina basal y la insulina a las dos horas post ingesta, es decir, tienen un hiperinsulinismo importante, que afecta a 40% de los individuos en condiciones basales y a m�s de la mitad cuando se someten a una sobrecarga de glucosa. Esta respuesta no es m�s que la necesidad de mantener el control del metabolismo de los l�pidos y la glucosa frente a la sobrecarga de alimentos, para la cual el organismo no estaba preparado.

La insulinorresistencia afecta a m�s de la mitad de los ni�os que consultan por sobrepeso; afortunadamente no hay diferencias significativas entre p�beres y prep�beres, porque es dif�cil hacer intervenciones que discriminen entre uno y otro grupo. Por otro lado, los ni�os prep�beres y p�beres que tienen resistencia a la insulina tienen un perfil de colesterol bastante m�s aterog�nico, que se caracteriza por menor sensibilidad a la insulina, niveles menores de colesterol HDL, niveles mayores de triglic�ridos y mayor �ndice aterog�nico, en comparaci�n con los otros ni�os.

Lo mismo ocurre con el perfil gluc�dico: a pesar de que el p�ncreas de estos ni�os hace un esfuerzo importante para secretar mayores cantidades de insulina, tanto basal como a las dos horas, no puede mantener un nivel de glicemia basal y a las dos horas similar al de los dem�s ni�os, o sea, de alguna manera est�n perdiendo la capacidad de mantener dicho control.

Respecto al s�ndrome metab�lico, hay varias definiciones; una de las m�s conocidas es la del ATP III y sobre la base de dicho criterio hay dos propuestas: la de Cook y la de Ferranti, cuyos par�metros se resumen en la siguiente figura. Basta con 3 de estos criterios para hacer el diagn�stico (Fig. 5).

Figura 5. Diagn�stico de s�ndrome metab�lico en adolescentes, basado en criterio ATP III (1) Cook (2) Ferranti (3-4)

Se analiz� la prevalencia de s�ndrome metab�lico en los ni�os que consultaron por sobrepeso y se encontr� que con la propuesta de Cook, 26,8% de los ni�os ten�an el s�ndrome y con la de Ferranti, 45,6%; la diferencia se debe a los puntos de corte que se utilizaron. Por lo tanto, se deber� la norma chilena para el diagn�stico del s�ndorme metab�lico se deber� elaborar con mucha cautela, ya que si se utiliza el criterio de Cook, 1 de cada 4 ni�os que consultan por obesidad requerir� un tratamiento integral y si se elige la normativa de Ferranti, 1 de cada 2 ni�os. El Ministerio de Salud y los grupos que lo asesoran en este tema deber�n tomar pronto esta decisi�n.

Figura 6. Prevalencia de SM en ni�os y adolescentes que consultan por sobrepeso, seg�n criterio utilizado para su diagn�stico (5)

Por otro lado, el s�ndrome metab�lico se asocia estrechamente con la sensibilidad a la insulina. En los ni�os del tercil m�s deteriorado de sensibilidad insul�nica, la prevalencia de s�ndrome metab�lico llega casi a 30%, en comparaci�n con los ni�os del tercil m�s insulinosensible, en que la prevalencia es casi 3 veces menor; los ni�os que pertenecen a ese tercil m�s alto tienen 3,28 veces mayor riesgo de sufrir este s�ndrome (Fig. 7).

Figura 7. Asociaci�n entre la prevalencia del s�ndrome metab�lico y la sensibilidad insul�nica basal (QUICKI) en 496 ni�os y adolescentes con sobrepeso (Rev Med Chile, en prensa)

La normativa que el Ministerio de Salud ha escogido para diagnosticar obesidad es el punto de corte del percentil 95 del referente americano: los ni�os que est�n sobre ese valor son obesos. En estos ni�os, la prevalencia de s�ndrome metab�lico es casi 30%; en cambio, la prevalencia no alcanza a 5% en los ni�os que est�n catalogados s�lo con riesgo de obesidad. Por lo tanto, este punto de corte permite seleccionar mayor n�mero de ni�os que portan el s�ndrome. No hay diferencias en cuanto a sexo ni grado de pubertad, lo que permite dirigir intervenciones sin necesidad de discriminar.

Entre los factores de riesgo de s�ndrome metab�lico, el m�s importante es la obesidad abdominal, seguida por la hipertrigliceridemia y la hipertensi�n arterial. Este hecho es muy importante, ya que resulta relativamente f�cil medir el per�metro de cintura y tomar la presi�n arterial, aunque se debe contar con un aparato adecuado y que tenga un manguito adecuado, ya que es el tercer componente m�s prevalente del s�ndrome metab�lico en estos ni�os. La intolerancia a la glucosa, es decir, glicemia sobre 100 mg/dl, es relativamente poco prevalente y es dudoso que este par�metro sea sensible para medir el riesgo; es m�s, un valor de glicemia sobre 100 mg/dl indica que existe compromiso definitivo de un porcentaje importante de las c�lulas beta del p�ncreas, por lo que, m�s que un elemento de riesgo, es un elemento de da�o.

El s�ndrome metab�lico tambi�n est� presente en los preescolares. En 60 preescolares de 2 a 6 a�os de edad que consultaron por sobrepeso, la prevalencia, utilizando los mismos puntos de corte que en el adolescente, fue de 21,7% seg�n los criterios de Cook y de 35%, seg�n los criterios de Ferranti. La presencia del s�ndrome metab�lico a tan temprana edad ser� un elemento importante a considerar por el Ministerio de Salud, en el momento de elaborar las normas de prevenci�n y manejo.

Referencias

Muzzo S, Cordero J, Ram�rez I, Burrows R. Trend in nutritional status and stature among school age children in Chile. Nutrition 2004; 20: 867-973.
Raquel Burrows A, Vivien Gattas Z, Laura Leiva B, Gladys Barrera A, Medardo Burgue�o A. Caracter�sticas biol�gicas, familiares y metab�licas de la obesidad infantil y juvenil Rev M�d Chil 2001. 129(10).
Cook S, Weitzman M, Auinger P, Nguyen M, Dietz W. Prevalence of metabolic syndrome phenotype in adolescents. Arch Perdiatr Adolesc Med 2003; 157: 821-7
Ferranti SD, Gauvreau K, Ludwig DS, Neufeld EJ, Newburger JW, Rifai N. Prevalence of the metabolic syndrome in American adolescents. Circulation 2004; 110: 2494-7.
Burrows R, Leiva L, Burgue�o M, Maggi A, Giadrosic V, D�az E et al. Sensibilidad insul�nica (SI) determinada a trav�s de Homa y Quicki en ni�os de 6 a 15 a�os: asociaci�n con factores biol�gicos. Enviado a Rev M�d Chile.

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