Introducción

La prevalencia de los trastornos alimentarios y nutricionales en la adolescencia es alta y va en aumento. Estos trastornos afectan a ambos sexos, con predominio en las mujeres; tienen gran impacto en la calidad de vida y en la salud, pudiendo producir, incluso, riesgo vital; se asocian a mayor morbimortalidad a mediano y largo plazo; los tratamientos son largos y complejos; las recaídas son frecuentes y evolucionan hacia la cronicidad, por lo que adquiere toda su vigencia el dicho más vale prevenir que curar; conllevan gran sufrimiento familiar y personal y traen consecuencias físicas, psicológicas y sociales.

Los trastornos de la conducta alimentaria y nutricional (TCA-N) se definen como: pautas anormales de la conducta alimentaria, que reflejan un trastorno en los procesos evolutivos y que se acompañan de cursos biológicos, cognitivos, psicosociales y emocionales desadaptativos. En la adolescencia, lo anterior se opone a las tareas centrales del desarrollo, como son la consolidación de la identidad y el funcionamiento autónomo.

Obesidad en Chile

De acuerdo con la Encuesta de calidad de vida y salud efectuada por el Ministerio de Salud (MINSAL), en conjunto con el INE, en el año 2000, en los menores de 15 años el sobrepeso y la obesidad figuran entre los primeros ocho problemas crónicos autodeclarados y entre los diez problemas crónicos diagnosticados por un médico, aun cuando se sabe que en ambas dimensiones hay subregistro. La investigación de los grupos de mayor trayectoria demuestra que los niveles de sobrepeso y obesidad en púberes y prepúberes aumentaron entre 1986 y 1994, hasta llegar a duplicarse, en el caso de la obesidad (Fig. 1 y 2).

Figura 1: Prevalencia de bajo peso, sobrepeso y obesidad en escolares pre-púberes (1)

Figura 2: Prevalencia de bajo peso, sobrepeso y obesidad en escolares púberes (1)

La primera Encuesta Nacional de Salud realizada en Chile en 2003, que tomó una submuestra de la Encuesta del año 2000 y en la cual se consideró como “adulta” a la población mayor de 17 años, demostró que 61,3% de los individuos tenía problemas nutricionales y que la proporción de individuos obesos era mayor en el grupo de 44 a 65 años de edad. Entonces, cuando se habla de adolescentes normales se está hablando solamente de 40% de la población (Fig. 3).

Figura 3. Sobrepeso, obesidad y obesidad mórbida según sexo (A) y edad (B) (ENS 2003)

Como casi todas las variables que se estudiaron, las cifras de sobrepeso y obesidad fueron mayores a medida que aumentaba la edad y se constató una inequidad socioeconómica, con los peores índices en los niveles más majos y los mejores, en el nivel educacional superior (Fig. 4).

Figura 4. Sobrepeso y obesidad según nivel educacional (ENS 2003)

Obesidad en adolescentes

En cuanto a epidemiología, la obesidad en adolescentes ha tenido un aumento significativo en las últimas dos décadas, constituyendo un problema de salud pública a nivel mundial de tipo epidémico; la prevalencia en adolescentes varía entre 20% y 25% y es mayor en mujeres; se sabe que hay factores hereditarios y ambientales y que 25% de los niños obesos y 75% de los adolescentes obesos, serán adultos obesos, mensaje importante para quienes trabajan en atención primaria.

De acuerdo con la definición inicial, este trastorno se manifiesta por un exceso de grasa corporal, que altera la salud del individuo y aumenta varios riesgos. Entre las complicaciones sicológicas de la obesidad están: aislamiento social y problemas con los pares; bullying (victimización, acoso, matonaje), es decir, son víctimas de ofensas de diverso tipo; distorsión permanente de su autoimagen; baja autoestima y mayor incidencia de síntomas depresivos. Entre las complicaciones biológicas están: síndrome metabólico con insulinorresistencia; enfermedad cardiovascular; dislipidemia; hipertensión arterial; diabetes mellitus; alteraciones respiratorias; trastornos del sueño; alteraciones ortopédicas y alteraciones menstruales.

Debido a lo anterior, el tratamiento de la obesidad es muy difícil, ya que el origen es multifactorial y produce diferentes y múltiples síntomas. El tratamiento integral incluye participación de la familia, modificación hábitos alimentarios y aumento de la actividad física; las principales medidas son:

• Investigar los hábitos alimentarios: se debe determinar el número de comidas y las que se realizan en familia.
• Cambiar el tipo de alimentos, aumentando las frutas y verduras.
• Registrar la ingesta y las horas de actividad física.
• Aconsejar qué hacer en situaciones de riesgo, como fiestas.
• Realizar actividad física en forma regular y sostenida en el tiempo.
• Reducir las horas frente a televisor o computador.

Anorexia nerviosa

Tratar la anorexia nerviosa es más complicado que tratar la obesidad, debido a que la anorexia es un problema de salud mental y está definido como diagnóstico clínico en el DSM-IV y en el CIE10, en el capítulo de trastornos mentales: “trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y a factores somáticos” (F50 a F59). La anorexia tiene consecuencias nutricionales, endocrinológicas, ginecológicas, dermatológicas, cardiovasculares, sobre el metabolismo óseo y puede llegar a tener riesgo vital. Se caracteriza por pérdida de peso voluntaria, temor intenso a engordar, distorsión de la imagen corporal y trastornos fisiológicos secundarios a la desnutrición; cuando este cuadro está instalado ya ha pasado mucho tiempo y la situación es grave.

En cuanto a prevalencia, la anorexia nerviosa da cuenta de 0,2% a 0,8% de los trastornos de la conducta alimentaria en la población general; en los Estados Unidos hay 0,5% a 1% de casos de anorexia nerviosa en mujeres de 12 a 18 años; 1% a 3 % de bulimia en adolescentes mayores y mujeres y 5% a 10% de trastornos de conducta alimentaria no especificados en mujeres post-puberales.

En un estudio de prevalencia efectuado en Chile, Región Metropolitana, se entregó a 1.610 adolescentes mujeres escolares el Cuestionario EDI-2 ating Disorder Inventoryen su versión validada en España y adaptada a Chile. De acuerdo con una prevalencia estimada inferior a 20%, para que la muestra fuera representativa debía incluir a 940 adolescentes. Se obtuvieron 1.050 encuestas válidas, debido a que el EDI-2 contiene 91 preguntas con 11 escalas; si una adolescente dejaba de contestar una pregunta en una de las escalas, quedaba excluida. Este cuestionario largo y complejo sólo permite detectar a las personas en riesgo de presentar trastornos de la conducta alimentaria; el diagnóstico, tanto de anorexia nerviosa como de bulimia, se debe confirmar en forma clínica, mediante una entrevista y examen físico. El cuestionario se realizó en los establecimientos escolares y su aplicación requirió entre 45 y 51 horas en total, de modo que es poco probable que se pueda utilizar a gran escala para hacer diagnóstico precoz en la atención primaria de salud. De las 11 escalas que contiene, 3 discriminan y corresponden a la importancia que se da a la delgadez, la bulimia y la distorsión de la imagen corporal. Se encontró que 8,3% de las adolescentes encuestadas estaba en riesgo de padecer un trastorno de la conducta alimentaria en cualquiera de sus formas: anorexia nerviosa, bulimia y trastornos inespecíficos de la conducta alimentaria.

También se analizó la prevalencia del cuadro según nivel socio-económico, para lo cual se consideró como establecimientos de sector socio-económico alto a los del sector oriente de Santiago, en los que los alumnos pagaban una escolaridad de alrededor de $ 200.000; como nivel socio-económico medio, a los establecimientos en que el valor era inferior a $200.000 y como sector socio-económico bajo a los establecimientos públicos, de las comunas más pobres. Según la literatura, este cuadro es mucho más frecuente en los sectores socio-económicos altos, pero en este estudio se encontró mayor frecuencia en el sector bajo, con una diferencia estadísticamente significativa (p menor de 0,02). No se encontraron diferencias significativas entre los subgrupos de edad (2). Estos resultados reflejan la situación en la Región Metropolitana, no en el país y sólo en mujeres, porque la prevalencia en hombres es tan baja que es muy difícil obtener una muestra que entregue resultados significativos.

La anorexia nerviosa es más frecuente en mujeres, en una proporción de 10:1. En su génesis participan factores predisponentes, desencadenantes y perpetuadores; y factores individuales (biológicos y psicológicos), familiares y sociales. Los más importantes son los factores individuales psicológicos, ya que es una enfermedad de la esfera de la salud mental; dentro de ellos están los factores personales, como perfeccionismo, conciencia introceptiva, miedo a la madurez, ascetismo e impulsividad, y los factores interpersonales, como ineficacia, desconfianza interpersonal e inseguridad social. Entre los factores familiares están la tendencia al aglutinamiento, la rigidez y la evitación de conflictos; la alta valoración de la abnegación, es decir, ponerse una meta y querer cumplirla como sea; el bienestar y la estabilidad familiar predominan sobre las necesidades individuales. En el aspecto social, destaca la sobrevaloración de la delgadez en la mujer, en contraste con el fuerte incentivo al consumo calórico, lo que favorece conflictos entre el peso y la imagen corporal. Las pacientes con anorexia nerviosa se caracterizan por seguir una dieta restrictiva y tener un interés exagerado por la alimentación; por ejemplo, buscan recetas y cocinan para los demás, a la vez que aumentan la actividad física para bajar de peso. Cuando la familia toma conciencia del problema, la comida se constituye en un campo de batalla; estas pacientes son apáticas, se alejan de sus pares y cuando ya tienen amenorrea es un signo de gravedad

El tratamiento es muy difícil; su objetivo es lograr la recuperación nutricional, identificar y resolver los desencadenantes psicosociales y restaurar un patrón de alimentación saludable. Según el grado de riesgo médico o psiquiátrico, el tratamiento se puede hacer en forma ambulatoria o con la paciente hospitalizada, pero siempre va a constituir una tarea difícil para el profesional de salud, ya que exige un enfoque integral, biopsicosocial, con la participación de la familia y de un equipo interdisciplinario e intersectorial motivado y comprometido. Es muy importante que los médicos generales detecten las señales iniciales del problema: si bien el criterio diagnóstico exige que la relación P/T sea menor de 75% de lo esperado, si la paciente no cumple este requisito, pero está cerca y además tiene las otras características, se debe diagnosticar como anorexia nerviosa. Los criterios para hospitalizar son médicos: desnutrición grave; P/T menor de 75%; baja de peso de más de 10% en dos meses; trastornos hidroelectrolíticos; alteraciones cardíacas (bradicardia o arritmias) e hipotermia y problemas psiquiátricos, como conflictos familiares graves, ausencia de ayuda externa y poca motivación.

El pronóstico no es bueno, ya que sólo 50% de las pacientes se recuperan; de acuerdo con casuísticas internacionales, en que se han realizado seguimientos a más largo plazo, 30% se recuperan parcialmente y 20% no experimentan ninguna mejoría. La mortalidad precoz alcanza a 5% y hasta 10%, principalmente debido a complicaciones cardíacas. El suicidio es la complicación más terrible de esta enfermedad.

Bulimia

Le corresponde la misma definición general de los TCA-N, a lo que se suma: episodios de atracones que por lo general comienzan después de intentos de bajar de peso o presiones externas para hacerlo; sensación de pérdida de control sobre la ingesta de alimentos; asociado a esto, sentimientos de culpa, baja autoestima y depresión; esto se sigue de conductas compensatorias para evitar el aumento de peso: vómitos provocados, abuso de laxantes o diuréticos, ayuno y ejercicio intenso.

La prevalencia de bulimia en adolescentes y jóvenes es de 1% a 3% y generalmente se inicia en la adolescencia y al comienzo de la vida adulta; 90% de los pacientes son mujeres y es más frecuente en países desarrollados y en estratos socio-económicos altos.

Igual que en la anorexia nerviosa, en la bulimia también hay factores biológicos, psicológicos y sociales, pero a diferencia de aquélla, en la bulimia las pacientes tienden a ser más impulsivas y sus estados de ánimo más inestables. A su vez, en las familias suele haber mayor expresión de sentimientos negativos, más conflictos y más inestabilidad. El pronóstico de la bulimia no es favorable: 30% a 80% de las pacientes tienden a presentar nuevos episodios y 5% a 15% de ellas continuará usando laxantes por el resto de la vida. Las complicaciones ocurren fundamentalmente por los vómitos autoinducidos y la ingesta de laxantes y diuréticos: hipokalemia, hipocloremia y alcalosis metabólica, que pueden producir alteraciones cardíacas y renales.

TCA: Pilares para la intervención preventiva exitosa

Los TCA tienen factores comunes de riesgo, entre ellos factores personales, familiares y socioculturales. Quizás no se trate de una disfuncionalidad, sino un hecho que se puso de manifiesto con la modernidad y la globalización, por cuanto éstas cambiaron los estilos de vida personales y familiares y los patrones de alimentación. Por ejemplo, si un adolescente come frente al televisor y no participa en comidas familiares, es difícil que se pesquise un TCA.

Los pilares de una intervención efectiva y lograda son el individuo, la familia y la sociedad, con acento en fortalecer a las familias y reforzar los roles de sus integrantes. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha elaborado un proyecto de familias fuertes para la región de América Latina, que se en fortalecer las familias y reforzar los roles familiares. Para ello establece ciertos conceptos básicos y entrega estrategias para desarrollarlos (Dra. M. Maddaleno, OPS/OMS).

Concepto básico 1: Amor y conexión. Los adolescentes necesitan que sus padres desarrollen y mantengan una relación que les ofrezca apoyo y aceptación, mientras acomodan y afirman su creciente madurez.

Estrategias para padres:

• No dejar pasar el momento apropiado
• Reconocer los buenos momentos que aporta el desarrollo adolescente
• Esperar mayores críticas
• Pasar tiempo escuchando
• Tratar a cada hijo/a adolescente como un individuo único
• Apreciar y reconocer
• Adjudicar roles significativos
• Pasar tiempo juntos

Concepto básico 2: Controlar y observar. Los adolescentes necesitan que los padres estén al tanto, y les demuestren que lo están, de sus actividades. Es necesario destruir el mito urbano de que los padres no deben influir en los hijos adolescentes, ya que esta influencia se debe mantener.

Estrategias para padres:

• Saber dónde está su hijo/a
• Mantener contacto con otros adultos
• Participar en eventos escolares
• Mantenerse informado sobre el progreso de su hijo/a adolescente
• Estar atento y reconocer señales de alarma
• Pedir consejo si hay preocupación
• Vigilar las experiencias de su hijo/a
• Evaluar el grado de desafío

Concepto básico 3: Guiar y limitar. Los adolescentes necesitan que sus padres mantengan una serie de límites claros, con libertad progresiva, pero sin soltarlos

Estrategias para padres:

• Mantener las reglas familiares
• Comunicar expectativas
• Elegir los campos de batalla
• Utilizar la disciplina como herramienta
• Restringir los castigos
• Renegociar responsabilidades y privilegios

Concepto básico 4: Dar ejemplo y consultar

Los adolescentes necesitan que los padres suministren información permanente y apoyen sus decisiones; los padres siguen siendo clave y los adolecentes lo reconocen.

Estrategias para padres:

• Dar un buen ejemplo
• Expresar creencias personales
• Modelar el tipo de relaciones adultas
• Responder a las preguntas de los adolescentes
• Mantener o establecer tradiciones
• Apoyar la educación del adolescente
• Ayudar a los adolescentes a obtener información
• Dar oportunidades a los adolescentes

Concepto básico 5: Proveer y abogar. Los adolescentes no sólo necesitan que los padres les aporten alimento, vestimenta, techo y cuidados: necesitan un ambiente familiar de apoyo.

Estrategias para padres:

• Establecer una red de apoyo dentro de la comunidad
• Tomar decisiones informadas
• Tomar medidas o abogar por la prevención de la salud
• Identificar personas y programas que informen y apoyen

Por último, uno de los pilares de intervención es la sociedad, donde se debe hacer un trabajo interdisciplinario e intersectorial; se deben desarrollar programas y planes;
deben existir políticas públicas y se debe agregar el papel de la abogacía, con enfoque en derechos y equidad. De esta forma, en un futuro próximo se podría controlar la epidemia de TCA-N que, hoy en día, afecta a 60% de los adolescentes.

Referencias

1. María Loreto Correa V., Tamara Zubarew G., Patricia Silva M., María Inés Romero S. Prevalencia de riesgo de trastornos alimentarios en adolescentes mujeres escolares de la Región Metropolitana. Rev Chil Pediatr 2006; 77 (2); 153-160.
2. Muzzo S, Cordero J, Burrows R. Cambios en la prevalencia del exceso de peso del escolar chileno en los últimos ocho años. Rev Chil Nutr 1999; 26 (3): 311-315.