En esta reunión se comenzó con el tema de las definiciones y en ese terreno habíamos discutido si coincidíamos y manteníamos los criterios del Consenso Norteamericano de Chicago, que consideraba SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome), sepsis grave y shock séptico. Después de una hora de discusión llegamos al acuerdo siguiente: el criterio de SIRS no nos satisface plenamente y crea gran polémica, pero es un criterio que está establecido y, por lo tanto, para poder entrar en equivalencia con otros países, con los que en algún momento tengamos que comparar, probablemente sea operativo mantenerlo. Cuando hablamos de sepsis, definimos que hay una graduación de la sepsis que va desde la sepsis básica hasta el paciente en shock séptico y quedan todos englobados dentro del mismo grupo de pacientes.

Por otro lado, nos pareció interesante distinguir si el paciente tiene un foco conocido o no, y estábamos de acuerdo (los panelistas tienen la oportunidad de decir lo contrario) en que apunta a otro aspecto de la sepsis, que es si se conoce o no la etiología de la sepsis. Un aspecto que fue más controvertido y quedamos en usar un criterio operativo de sepsis probable, como un diagnóstico transitorio, fue el de distinguir la sepsis probable frente a aquellos pacientes que no eran sepsis a foco desconocido (que claramente tienen una sepsis), sino pacientes en que probablemente el SIRS tenía un componente de origen séptico. Me gustaría saber si ustedes están de acuerdo en lo que acabo de señalar.

Comentario: En términos generales, mantenemos el esquema de clasificación internacional y, para los efectos de registro de datos, incorporamos la variable si hay o no demostración bacteriológica de la infección, y si se conoce o no el foco infeccioso.

Hoy hemos tenido la suerte de escuchar una excelente conferencia sobre el manejo de los criterios de diagnóstico y monitoreo, y cuál es el papel de los marcadores bioquímicos. Cuando se exige cierto elemento de diagnóstico y monitoreo, se debe fijar un mínimo y no exigir el elemento óptimo, porque no va a estar disponible en todos los hospitales del país. Además del examen físico, se necesita una batería de exámenes fundamentales, en la cual están los elementos que permiten clasificar al paciente según sea una sepsis leve o grave. En tal sentido, se apuntaba a la exigencia de exámenes como hemograma, función renal o que pesquisen las disfunciones de los órganos.

Después de una hora llegamos a la siguiente conclusión: no hemos avanzado mucho.

Comentario: Ponernos de acuerdo en las definiciones apunta a un registro nacional de sepsis. Entiendo que habrá una base informática para registrar esto y tener datos nacionales. Por eso es importante ponerse de acuerdo en la terminología. Lo segundo es que el monitoreo mínimo, cuando ya se ha diagnosticado una sepsis, es evaluar algunas características del huésped. Sin embargo, para catalogar esa sepsis de grave o no, lo que tiene consecuencias en cuanto a derivación o manejo, se debe hacer un screening de órganos y llegar a un acuerdo en los exámenes mínimos, para tratar de ajustarlos a la realidad nacional.

Pregunta: ¿Consideraron ustedes necesario incorporar algunos de los índices de gravedad o disfunción de órganos dentro del diagnóstico? Tal vez ahí entran varios de los exámenes básicos y algunas variables fisiológicas. En nuestra experiencia, en Clínica Dávila, el sistema APACHE II es obligatorio para todo paciente que ingresa a la unidad; podría ser ampliable al resto de las unidades de Chile y así tener un índice de comparación de gravedad según uno de estos indicadores.

Respuesta: Actualmente, en Chile estamos más cerca del APACHE II que de otros sistemas de clasificación de gravedad. A pesar de que el APACHE II tiene una serie de limitaciones, creo que como alternativa inicial podría ser, pero se debe tener presente que para el análisis de los pacientes en sepsis hay otros scores como el SOFAS (Sepsis-Related Organ Failure Assessment Score) que es fácil de usar al hacer el análisis.

Comentario: Para hacer un registro nacional de sepsis tal vez sea recomendable el APACHE II, pero, desde el punto de vista práctico, el SOFAS sería mejor, porque, además de ser simple, permite evaluar la gravedad inicial y al mismo tiempo hace un screening de órganos con exámenes mínimos, probablemente disponibles en todas partes. Ayer la recomendación fue fundamentalmente realizar algo parecido al SOFAS, como abordaje inicial, con el fin de saber de partida si la sepsis era grave o no.

Moderador: Estamos de acuerdo en que el diagnóstico y monitoreo pesan para que tengamos un buen diagnóstico inicial del paciente y los elementos necesarios para clasificar a estos pacientes según su gravedad.

Comentario: Se debe realizar un screening mínimo, al ingreso o en el momento de hacer el diagnóstico de sepsis. Los exámenes que exigen el APACHE II y SOFAS son básicos y están, o debieran estar, al alcance de todas las unidades acreditadas del país. En el APACHE II están la creatinina, Na, gases, de tal forma que al hacer una lista de los exámenes deberíamos incluir el APACHE II, lo que nos permite comparar marcadores nacionales en cuanto a gravedad de nuestras unidades y ver si nuestras mortalidades son comparables entre sí. Y el SOFAS para evaluar morbilidad de sepsis grave.

La monitorización desde este punto está dada por la evolución clínica, después nos pondremos de acuerdo si es cada 24 o 48 horas, dependiendo de la evolución. Muchas veces el paciente va bien, pedimos PCR, glóbulos blancos, con buena PAM, probablemente no es necesario repetirlo. Dependiendo de la evolución, se debería repetir en 48 horas, por ejemplo el SOFAS.

Comentario: Estamos de acuerdo en que el examen físico es fundamental en el paciente séptico, durante las primeras horas acompañado de la saturación de oxigeno. El punto que vamos a discutir es si usamos Swan Ganz y en qué momento lo usamos. Dentro del examen físico se debe recordar que lo que apunte a perfusión tisular es muy importante como marcador de la evolución del paciente y no sólo los números que aparezcan en una pantalla. Respecto a Swan Ganz, cuando se maneja bien, introduce cambios en las medidas que adoptamos. Me parece también innecesario exigirle resultados pronósticos, pero mi duda es si en todas las unidades manejamos la monitorización invasiva igual o si todos leemos la presión de capilar en un paciente conectado a ventilación mecánica (VM) en un mismo punto de la curva, si las conexiones del Swan Ganz se hacen de la misma manera. Con esto quiero decir que la normativa debe ir acompañada de un curso de refuerzo. La propuesta de iniciar su uso en un determinado punto de necesidad de fármacos es atrayente; discreparía en términos de que uno, como jefe de un hospital público, el primer abordaje lo va a hacer con dopamina y luego pasar a norepinefrina

Comentario: Esto no va a ser una normativa sino una refinación lingüística, ya que la normativa tiene connotaciones distintas de una guía clínica. Creo que debemos partir por definir si estamos de acuerdo en plantear una moratoria al Swan Ganz. Personalmente, creo que no.

Comentario: No estoy de acuerdo con la moratoria, sí con definir en qué momento usarlo; soy partidario de no usarlo desde el principio y de definir el momento desde cuándo usarlo.

Comentario: Pienso que el Swan Ganz tiene utilidad operativa en muchos pacientes. Nosotros hemos postulado desde hace algunos años el uso de algoritmos de manejo, tema que debemos tratar cuando hablemos de fármacos vasoactivos, de protocolos de manejo del shock séptico y sepsis grave, pero principalmente en shock séptico, en que hay una recomendación internacional de protocolizar el manejo. Nuestro planteamiento es que se debería hacer monitoreo y terapias secuenciales, según la gravedad del paciente. Se puede definir la intensidad del shock séptico de acuerdo a la necesidad de vasopresores y se pueden definir subpoblaciones. Nosotros, usando noradrenalina como droga pivotal, hemos visto en 200 enfermos, prospectivamente, que los que necesitan un pico de noradrenalina menor de 0,1 gama tienen mortalidad baja (inferior al 10%) y a esos pacientes no los manejamos con Swan Ganz, salvo si tienen un distrés respiratorio de partida o son cardiópatas coronarios conocidos, en quienes el manejo óptimo del volumen pasa a ser muy importante. Después de 0,1 gamma, la mortalidad aumenta notoriamente. Nuestro algoritmo parte ocupando el Swan Ganz con 0,1 y sistemáticamente se coloca y se trata de optimizar la presión de capilar pulmonar. Podemos ponernos de acuerdo en qué momento colocarlo, pero hay dos puntos importantes: primero, no hacer una moratoria al Swan Ganz, ya que sigue siendo útil; y segundo, no se debe colocar a todos los pacientes. Se debería colocar de acuerdo a la intensidad del cuadro, luego de un análisis secuencial, y colocarlo en el momento preciso.

Comentario: En cuanto a si esto va a ser una guía clínica, antes de decir en qué momento poner el Swan Ganz y con qué cantidad de drogas vasoactivas, a mí me gustaría saber en qué lugar vamos a poner la línea arterial y el catéter central, porque los uso en todos los pacientes. De hecho, en la mayoría de los pacientes sépticos coloco el introductor de Swan Ganz y, cuando necesita muchas drogas vasoactivas, le pongo el Swan Ganz, de manera de optimizar el recurso de catéter central. Pero si vamos a dar una normativa nacional, primero debemos decir en qué lugar vamos a poner la monitorización invasiva de presión arterial y luego cuándo se va a utilizar el catéter central, en el punto de pasar de sepsis a sepsis grave (cuando necesitamos drogas vasoactivas) o cuando pasamos la dopamina y necesitamos noradrenalina.

Comentario: Agradezco el alcance, porque hay una definición que no tratamos ayer. En qué momento el paciente necesita cuidados intensivos. Esto es importante, porque decíamos que cuando un paciente tiene una infección se le puede tratar en cualquier servicio del hospital, en la medida en que esa infección no represente un riesgo especial, El riesgo especial ocurre cuando aparece la sepsis grave. Desde mi perspectiva, el momento de ingresar el paciente a UCI es con sepsis grave. Desde el momento de incorporar al paciente a UCI porque tiene un riesgo mayor, la monitorización básica debiera ser la medición de presión arterial directa y presión venosa central (PVC) como mínimo.

Comentario: Creo que son importantes la monitorización y el diagnóstico de la transición de sepsis a sepsis grave, cuando ya aparece una disfunción de órgano. Un paciente con disfunción de un órgano debe trasladarse, como mínimo, a una unidad de cuidados intermedios. También creo que esto depende de la dinámica del hospital, porque algunos no cuentan con unidad de cuidados intermedios. Un paciente con sepsis grave no se puede manejar en sala.

Comentario: En Chile, las unidades de cuidados intermedios no están preparadas ni equipadas para resolver a un paciente de gravedad media. La acreditación es muy mala, más aún la supervisión médica, por lo que creo que debiera pasar a la unidad de cuidados intensivos.

Comentario: En la etapa de sepsis grave, no necesariamente colocaría una línea arterial, sí una venosa central para ir mejorando la volemia, pero al caer en shock séptico y si hay necesidad de vasopresores, es necesaria la línea arterial y catéter venoso central, como mínimo.

Comentario: Al hablar de sepsis, creo que es muy diferente tomar parámetros clínicos para el diagnóstico que para la monitorización. En todo paciente que tiene un proceso séptico, una sepsis oculta y está taquicárdico, es una gran ayuda la taquicardia persistente, pero seguir la taquicardia como un elemento que puede cambiar el pronóstico o el seguimiento, o alguna decisión terapéutica, no va a ser sensible.

Respecto al criterio de ingreso de un paciente a UCI, la sola sospecha de sepsis puede ser la indicación, salvo que haya grandes dificultades en la ocupación. Las lesiones ocultas, las de aparición clínica tardía son las que matan al paciente. Actualmente se están utilizando marcadores más complejos, como la procalcitonina, la proteína C. La disfunción endotelial empieza mucho antes de evidenciarse clínicamente, como ocurre también con las coagulopatías. Cuanto más temprano se haga el approach, mejores resultados.

La otra cosa que ha formado parte de nuestra experiencia es definir cuál es la verdadera utilidad de un monitor, lo que ha sido ampliamente discutido. Uno no puede poner un catéter de Swan Ganz en sepsis, para tener un punto donde la diuresis sea de 25 a 30 ml, como se ha planteado en algunas publicaciones. Posiblemente, la mejor manera de definir si uno va a poner un catéter de Swan Ganz es para qué lo pone. Por ejemplo, la determinación de uno u otro inotrópico como guía para poner un catéter, me parece que es probablemente la combinación de todos, y con la base de un diagnóstico o de una monitorización, es lo que puede ayudarnos a tomar la decisión. Me parece que en niveles tan complejos de gravedad no podemos utilizar cosas simples. Las enfermedades complejas necesitan decisiones o alternativas más complejas.

Comentario: Creo que debemos enfrentar el tema en forma diferente. Propongo que se planteen metas, cuáles metas deben cumplirse en cada una de las situaciones; por ejemplo, se debe lograr una hemodinamia con tales parámetros. Si necesitamos noradrenalina, siempre necesitaremos catéter Swan Ganz.

Comentario: Creo que llegamos a un acuerdo en el sentido de que el Swan Ganz es una herramienta que no vamos a eliminar de nuestro armamento y que se debe mantener el buen uso del Swan Ganz. Ahí viene la discusión de lo que vamos a entender por buen uso, que es lo que estaríamos tratando de resolver ahora.

Comentario: En medicina se dispone de un gran arsenal: monitores complejos, monitores intermedios, y monitores clínicos. Un approach que se hace en sepsis, en trauma, en muchas ramas de la medicina, es la toma de medidas proporcionales secuenciales, de acuerdo a la gravedad de la situación. Un asunto importante es cómo uno va evaluando la gravedad del cuadro en forma secuencial. En el caso del shock séptico, no es fácil hacerlo y no ha habido un consenso internacional que haya evaluado ese punto. Sin embargo, los approaches como el SOFA (Sepsis-Related Organ Failure Assesment Score), dan puntaje de mayor gravedad de acuerdo al uso de fármacos vasoactivos, en distintas dosis. Sobre esta base, el approach secuencial permitiría optimizar los recursos, la relación costo-beneficio es buena, en el sentido de que se pondrá el monitor preciso en el momento preciso. Por otra parte, utilizar monitores para un diagnóstico o trasladar a un enfermo a la UCI porque tiene el diagnóstico de sepsis, podría llevar en nuestro medio a traslado excesivo de enfermos. Estoy de acuerdo en que algunos enfermos tienen disfunciones de órganos ocultas, o el proceso se va dando en forma solapada, pero existen formas de evaluar eso, clínicas y de laboratorio. El SOFA (Sepsis-Related Organ Failure Assesment Score) es un sistema que permite evaluar los órganos más sensibles. Creo que con un screening mínimo se puede determinar la gravedad de la sepsis e ir tomando medidas proporcionales.

Me parece que, en forma operativa, podemos recoger muchas opiniones, pero las guías las deben realizar grupos de trabajo, para no presionarnos a nosotros mismos con el tiempo, ya que son temas polémicos.

Moderador: Estoy totalmente de acuerdo. Creo que fue ilusorio pretender que entre el precongreso y el congreso podríamos resolver el problema de las guías clínicas.

Comentario: Creo que se deben considerar las posibilidades que actualmente se tienen como recurso en la UCI para abordar a los pacientes con shock séptico. Pienso que, aunque no lo tengan en todos los hospitales, deberían dejar en consenso la utilidad en los centros donde dispongan de la ecocardiografía transesofágica. Yo he tenido la oportunidad de manejar pacientes en la UCI sin Swan Ganz, con base en la evaluación hemodinámica de la ecocardiografía. En mi experiencia, en 99% de los casos no es necesario utilizar el Swan Ganz. Además, en los pacientes cuya sepsis inicialmente no es grave, no necesitamos hacer el abordaje con catéter central para medir la PVC, sino que tenemos la opción de catéteres de vena cava por vía periférica. Si no tienen experiencia, les sugiero que se informen de eso. Si bien es baja, existe la morbilidad de los catéteres centrales y, en los pacientes en quienes no va a ser necesario, es una buena ayuda; tenemos ya de dos vías y con eso, en la mayoría de los pacientes, es suficiente. Pienso que es un campo de exploración muy importante y la ecocardiografía nos ha ayudado a entender muchos de los problemas de la sepsis; en particular, en el manejo de inotrópicos y vasopresores, con cosas que antes no se conocían, como por ejemplo, en los pacientes sépticos, el soporte inotrópico no sirve, porque el músculo cardíaco no responde con inotropía (propiedad intrínseca de contractilidad). Generalmente, lo que se puede lograr es un incremento de la fracción de eyección, que es simplemente uno de los índices de función sistólica.

Comentario: Concuerdo con la idea de que no necesariamente todo paciente con sepsis grave ingrese a UCI, podría manejarse en Intermedio. La línea arterial debería reservarse para el paciente con compromiso hemodinámico; el catéter central también será necesario para la utilización de fármacos vasoactivos. En lo que corresponde a otras técnicas de monitorización, lo que yo haría es, por medio de esta misma base de recolección de datos que se hará en la página web de la Sociedad, dejar la posibilidad de que los grupos que cuentan con otras alternativas de monitorización mínimamente invasiva, hagan redes de colaboración para juntar casuísticas responsables, pero no lo introduciría en este debate actual. Concuerdo con la posición de graduar, me parece práctico graduar el inicio del Swan Ganz, a no ser que exista comorbilidad asociada con criterios de uso de fármacos vasoactivos.

Comentario: Creo que cada paciente debe tener una buena vía venosa, independiente de cuál vena se va a utilizar; me parece que la vía antecubital es una buena vía, con un catéter de al menos 16 french. Creo que todo paciente debe tener una vía venosa periférica antecubital de 16 french a su ingreso a la UTI, independiente de si tiene otras vías.

Lo segundo es si el paciente con sepsis grave debe o no ingresar a la UTI. Recuerden que la mortalidad de los pacientes con sepsis grave es, en promedio, de 28%, según los últimos estudios. Creo que un paciente con riesgo de mortalidad mayor de 20%, en todo caso es un paciente de alto riesgo y la morbilidad asociada con un catéter venoso central es significativamente más baja. Creo que los pacientes con sepsis grave deben tener un catéter central para monitorizar su manejo. Esto es importante, porque un tratamiento precoz es una de las mejores terapias. Estoy convencido de que los pacientes deben ingresar a UTI lo más pronto posible, apenas cumplan criterios de gravedad. Los mejores resultados se obtienen cuando se maneja al paciente en forma precoz y agresiva. Si eso exige catéter central, se hará con éste, además de que permite una mejor administración de volumen en cantidades adecuadas, volúmenes adecuados. Creo que la línea arterial se debe utilizar cada vez que el paciente presente inestabilidad hemodinámica, con disfunción orgánica, ya que ese paciente presentará un mayor riesgo, y también hay que considerarla si hubiera que puncionar al paciente muchas veces para exámenes de laboratorio.

Por último, me parece que el catéter de Swan Ganz se debe utilizar cada vez que el clínico lo considere necesario. Establecer un criterio de cantidad de fármacos es muy difícil y va a depender de la necesidad que se estime. Muchas veces se utiliza para corroborar un diagnóstico, otras veces para adecuar la cantidad de volumen por administrar, lo que corresponde a una indicación de Swan Ganz. Si uno quiere ser más estricto con los fármacos que va a utilizar, si va a haber trabajo ventricular, si se va a medir resistencia, no basta pensar que todo paciente tendrá un patrón hemodinámico clásico. Se puede jugar un poco con los fármacos. De ese juego de criterios diagnósticos, criterios de manejo de volumen, criterios de uso de fármacos vasoactivos, se obtendrá la indicación del catéter de Swan Ganz.

La edición y publicación de esta conferencia han sido posibles gracias a un auspicio sin restricciones de Siemens.

Medwave. Año 3, No 9, Edición Octubre 2003. Derechos Reservados.

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