Resumen

Introducción
La anticoagulación se indica en presencia de condiciones que amenazan la vida del paciente, por ejemplo, un tromboembolismo pulmonar o un infarto, pero siempre se debe pensar en prevenir las posibles complicaciones, en especial las que afectan el sistema nervioso central, específicamente el accidente vascular encefálico (AVE), que se caracteriza por su alta frecuencia y mortalidad, y por el alto grado de dependencia en los pacientes que sobreviven; de ahí la importancia de la prevención.

La incidencia de AVE no es tan alta en la tercera o cuarta década de la vida, pero va aumentando con la edad: 75% de los casos se presentan en mayores de 65 años. La cifra es levemente mayor en hombres que en mujeres. Es la quinta causa de pérdida de productividad. En cuanto a la mortalidad, 25% a 30% de los pacientes fallecen en la etapa aguda; 15% a 25% en el primer año; 60% a los 5 años.

El accidente vascular isquémico es recurrente (5% a 15% el primer año; 40% a los 5 años), por eso se puede prevenir. El AVE isquémico puede ser, según la causa, aterotrombótico (15%); cardioembólico (20%); de causa desconocida (30%); y de otras causas más raras, como trastornos de la coagulación (1% a 5%) y accidente vascular lacunar (20% a 25%). Lo importante es que 25% de los casos de AVE son recurrencias y, por lo tanto, representan deficiencia en la prevención secundaria.

El riesgo de AVE posterior a un accidente isquémico transitorio (TIA) o a un accidente vascular pequeño es de 10% en una semana y 18% a 3 meses; de ahí que los neurólogos estimen que es importante rescatar a este grupo de pacientes. El riesgo siempre dependerá del tamaño del vaso comprometido y, por tanto, de la zona del cerebro afectada, y es tres veces mayor si se compromete la arteria mayor.

Las cifras de ocurrencia de AVE isquémico en pacientes en riesgo señalan que, en una población de mayores de 70 años, la tasa es de 0,6% anual: si infarto agudo, 1,5%; si hay estenosis carotídea, 2%; si hay fibrilación auricular (FA) no valvular, 5%; si ya hubo un síntoma como TIA o AVE, sube a 12%; TIA por sí solo, 6% de riesgo; con estenosis mayor de 70%, el riesgo sube a 13%; en caso de AVE previo, el riesgo es de 9% anual.

La primera causa del AVE embólico de origen cardíaco es la FA, seguida por el infarto en su fase aguda y las válvulas protésicas. En los Estados Unidos, la mayor parte de los pacientes con FA tienen más de 60 años de edad; en Chile no hay datos suficientes de morbilidad que permitan afirmar lo mismo. En menores de 50 años, habría 0,5 FA por mil personas/año; en mayores de 70 años es más frecuente, hasta 9,7 por mil personas/año. Las prótesis mecánicas también son propias del adulto mayor, lo mismo que la enfermedad valvular aórtica, la que también presenta un problema grande, porque en su forma grave, que necesita recambio, se presenta en 1% a 2% de los mayores de 75 años y en 6% de los mayores de 86 años. La incidencia de infarto agudo del miocardio aumenta 2 veces en hombres y 3 veces en mujeres, en mayores de 65 años, en comparación con la población de 35 a 64 años. Otras fuentes embólicas, aparte de la arritmia completa por FA, son la valvulopatía reumática; las prótesis valvulares; el infarto reciente; el trombo en cavidades izquierdas; las miocardiopatías; el mixoma auricular izquierdo; la endocarditis infecciosa; y la endocarditis marántica. El prolapso mitral y otros cuadros acarrean menos riesgo.

El paciente con infarto está en riesgo de tromboembolismo cuando el episodio es reciente y por tanto se le debe administrar un anticoagulante antes de las cuatro semanas o después, si el paciente tiene FA. Cuando el infarto es de cara anterior, extenso o se asocia con aneurisma o trombosis en el ventrículo izquierdo, la anticoagulación se debe extender por lo menos hasta los seis meses. En caso de infarto de miocardio antiguo, el tratamiento se indica sólo si existe disfunción ventricular o arritmia por FA. La incidencia de la FA aumenta con la edad y alcanza 10% en individuos mayores de 80 años.

El porcentaje de AVE atribuible a FA aumenta dramáticamente con la edad y es la principal causa de discapacidad en el adulto. Una de las estrategias más efectivas para prevenirlo es anticoagular al adulto mayor, pero sólo 40% de los pacientes con FA usan terapia anticoagulante. En mayores de 80 y 90 años, la mayor parte del riesgo de AVE isquémico es atribuible a la FA. Se anticoagula al paciente en una ventana terapéutica estrecha: con más de 3 hay más hemorragias y con menos de 2, más tromboembolismo.

En cuanto al beneficio de la anticoagulación en la arritmia por FA, metaanálisis de publicación reciente demuestran que 62% de los AVE se previenen con warfarina y 22%, con Aspirina. ¿Cómo se traslada al paciente este riesgo relativo? Dependerá de la comorbilidad que tenga: con AVE o TIA previo, el riesgo se duplica, como también en caso de hipertensión, diabetes, enfermedad cardíaca o edad avanzada.

La población de adultos mayores crece rápidamente, de modo que habrá cada vez más arritmias por FA y pacientes anticoagulados ancianos, quienes presentan complicaciones hemorrágicas con mayor frecuencia que los pacientes más jóvenes con el mismo rango de anticoagulación. Lamentablemente, los estudios realizados sobre el riesgo de los anticoagulantes están sesgados, puesto que excluyeron a los pacientes muy ancianos y enfermos, quienes forman parte de nuestra realidad. Los estudios de observación entregan información, pero hasta ahora no se ha logrado estratificar los riesgos. El riesgo de tromboembolismo también aumenta con la edad.

En Chile, uno de los principales problemas de la terapia anticoagulante en el adulto mayor es el hecho de que las decisiones se extrapolan a partir de datos de grandes estudios y recomendaciones extranjeros, ya que no hay estudios nacionales. Por otra parte, los adultos mayores con frecuencia son polimedicados, con el consiguiente riesgo de interacciones, especialmente con la rifampicina y la amiodarona. Otro factor que favorece las complicaciones en el paciente anticoagulado es la presencia de comorbilidades, como hemorragias recientes, alcoholismo, insuficiencia renal, enfermedad hepática, uso de Aspirina, edad avanzada, insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial no controlada, AVE previo y cáncer. Además, la red de apoyo social de estos adultos mayores suele ser deficiente.

A mayor edad, el riesgo de la anticoagulación aumenta. Los estudios en que se ha seleccionado con cuidado a los participantes demuestran que este tratamiento disminuye el AVE cardioembólico secundario a FA, con un riesgo aceptable de hemorragia intracraneana (0,3% con Aspirina y 0,4% a 0,5 % con warfarina); pero en estudios actuales, como el estudio de cohorte efectuado en Noruega, se ha observado que a mayor edad hay mayor riesgo de hemorragias y también mayor riesgo de tromboembolismo. En nuestro servicio, los estudios efectuados en pacientes con FA han demostrado sus beneficios, pero también el aumento del riesgo de hemorragia intracraneana. Los médicos son renuentes a indicar terapia antitrombótica, porque los estudios epidemiológicos señalan que dicha terapia duplica el riesgo de episodios fatales en pacientes que sufren caídas.

En un trabajo reciente, efectuado en beneficiarios de salud en los Estados Unidos, con el objetivo de cuantificar la incidencia de hemorragia intracraneana e identificar los factores independientes de esta complicación, se encontró mayor incidencia en el grupo de alto riesgo de caídas (2,8) que en el resto de los pacientes; la incidencia de hemorragia intracraneana traumática también fue mayor. En este estudio se comprobó que la enfermedad neuropsiquiátrica, el AVE previo y la hemorragia mayor previa eran factores de riesgo independientes. La warfarina se asoció con mayor mortalidad, pero no con mayor ocurrencia.

En conclusión, en los pacientes portadores de FA con alto riesgo de caídas hay un aumento significativo del riesgo de hemorragia intracraneana, especialmente traumática. Con todo, Kane, autor de dicho trabajo, que ha publicado mucho sobre el tema y sobre el paciente octogenario, señala que a pesar del riesgo de caídas estos pacientes se beneficiarían, por el alto riesgo de AVE. Esto es discutible, porque la incidencia de hemorragia intracraneana no traumática es elevada, aumenta con la edad y es mucho mayor, y más grave, en pacientes con tratamiento anticoagulante. Los pacientes con hemorragia intracraneana van a la UTI y generalmente fallecen, porque nunca dejarían de sangrar. No es como la hemorragia espontánea de un paciente normal, sin anticoagulación.

También está el riesgo de hematoma subdural, cuya incidencia máxima se presenta después de la sexta a séptima décadas de la vida: va aumentando desde 1,7 por 100.000/año hasta 7,35 por 100.000/año en los mayores de 79 años de edad. En un estudio se observó que los factores de riesgo más importantes de hematoma subdural son las caídas (57%) y la terapia antitrombótica (33%).

En resumen, se debe anticoagular a los pacientes de riesgo, pero primero se les debe evaluar en forma multidisciplinaria y multidimensional, y equilibrar los riesgos y los beneficios. La intervención del geriatra se basa en la evaluación funcional, en la cual debe evaluar cómo está el cuidador, si tiene sobrecarga, si hay un problema neuropsiquiátrico agregado, etc. Lo más importante es indicar el control en el policlínico, para control del International Normalized Ratio (INR), una a dos veces por semana y después una vez por mes, durante toda la vida.

Se debe tener presente todos estos factores antes de decidir la terapia y, aun así, cabe recordar que, si bien es cierto que hay evidencias del beneficio de anticoagular, ellas no se han demostrado en nuestra población ni en nuestra realidad.

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