Resumen

Introducción
Los pacientes geriátricos en terapia anticoagulante han aumentado de manera considerable. En 2000, en nuestro servicio se atendía a alrededor de 40 pacientes al día por este concepto; actualmente se atiende a 60 pacientes diarios. Esto se debe a que ha aumentado la expectativa de vida de los pacientes con enfermedades cardiovasculares y a que la indicación de esta terapia se ha extendido a las patologías reumáticas, inmunológicas y oncológicas, que muchas veces cursan con trombosis.

Es recomendable que los médicos que se dedican a terapia anticoagulante lean el Chest de 2001, en el que aparece el consenso sobre terapia anticoagulante, con acento en el manejo de los pacientes geriátricos. Por otra parte, las publicaciones internacionales, especialmente las procedentes de los Estados Unidos, hablan principalmente de la warfarina, pero el anticoagulante que más se utiliza en Chile es el acenocumarol, de modo que debemos tener más en cuenta nuestra experiencia de la vida cotidiana que las experiencias extranjeras.

Muchos factores participan en el control de los pacientes con terapia anticoagulante, entre ellos los factores del laboratorio y los factores del médico, considerados como tales no sólo el encargado de la terapia sino también el médico tratante, que es el médico de cabecera y el que más influye en el cumplimiento de la terapia. También hay factores del paciente, como la comorbilidad, la farmacoterapia, la adhesión y la red de apoyo con que cuenta. Todos estos factores van a influir en el objetivo final de mantener niveles óptimos de anticoagulación con el fin de prevenir episodios trombóticos y evitar las complicaciones hemorrágicas asociadas con la terapia.

Se trata de controlar todos los factores que puedan llevar a un resultado erróneo, ya que el examen de laboratorio debe ser confiable para que se pueda dosificar al paciente.

En la etapa preanalítica, es importante verificar que la toma de muestra sea adecuada, es decir, que sea lo menos traumática posible, porque las punciones múltiples activan la coagulación y alteran el resultado. En los centros donde no se analiza la muestra de inmediato debe existir un sistema de transporte y almacenamiento de las muestras que permita que el resultado sea confiable.

En la etapa analítica, es importante el control de calidad del laboratorio; debe existir un sistema de control de calidad interno estricto y ojalá también participen controles de calidad externos. Para controlar a los pacientes con terapia anticoagulante se utiliza el tiempo de protrombina, que analiza la vía extrínseca de la coagulación, en la que participan tres de los cuatro factores de coagulación dependientes de la vitamina K (II, VII y X). En esta parte es importante la manera como se realiza el examen, la experiencia de las personas que lo hacen y los reactivos que se utilizan. La sensibilidad del reactivo se mide mediante el ISI (Índice de Sensibilidad Internacional de la tromboplastina) y se recomienda que todos los centros que realizan terapia anticoagulante manejen un reactivo con un ISI entre 1 y 1,5, y eviten el uso de tromboplastinas con diferentes sensibilidades.

En la etapa postanalítica, las diferentes formas de expresión del resultado pueden originar errores; es importante expresar en forma adecuada el resultado del tiempo de protrombina, que se puede informar en porcentaje, segundos o en International Normalized Ratio (INR). Este último es el único parámetro de laboratorio propuesto por la Organización Mundial de la Salud (OMS), con el propósito de estandarizar el control de la terapia anticoagulante; representa las veces que está prolongado el tiempo de protrombina respecto al control normal del laboratorio, que es un paciente normal.

Es importante explicarle al paciente de qué se trata, por qué va a tener que utilizar la terapia anticoagulante y por cuánto tiempo va a necesitarla, pues va a tener que cambiar sus hábitos de vida y atenerse a un horario para ingerir sus dosis, horario que va variar en los distintos días de la semana. Además, se le debe explicar las posibles complicaciones que puede presentar. En el primer control, que es muy importante, es fundamental asegurarse de que el paciente entiende todos los aspectos relacionados con la terapia: de partida, por qué la está utilizando, cuál es la patología que originó la indicación, en qué consiste la terapia anticoagulante, qué examen se le va a hacer, cómo se mide el resultado, cuáles son los valores de INR que debe tener, qué pasa si este parámetro aumenta o disminuye, y por qué debe controlarse, ya que no es un examen de bajo costo. El paciente debe estar informado de los riesgos que trae la terapia anticoagulante oral y de lo que se puede hacer para evitarlos. Se le debe decir cómo tiene que comer, qué alimentos tiene que dejar de comer, qué efecto tienen los fármacos que toma, qué debe hacer cuando se agreguen nuevos fármacos y qué efectos tienen las otras enfermedades que padece.

En el primer control, los encargados de la terapia anticoagulante deben identificar la red de apoyo que rodea al paciente. Se debe determinar si es un paciente autovalente, que entiende todas las instrucciones y que es capaz de llevar la terapia anticoagulante solo. Si no es así, se debe determinar si hay una familia o alguna persona que pueda hacerse cargo de llevar la terapia en forma responsable. Por lo demás, es importante definir en el primer control las vías de comunicación expedita. tanto entre el paciente y el médico encargado de la terapia anticoagulante, como entre este médico y el médico de cabecera. Todo cambio en el paciente va a afectar la terapia anticoagulante oral. Los pacientes deben tener un número de teléfono al que puedan llamar para consultar cualquier duda sobre complicaciones de su patología o enfermedades nuevas. Por último, el paciente debe tener muy claro qué patología es la que lo tiene en terapia anticoagulante oral y cuál es el INR que debe manejar.

Los fármacos que se utilizan en Chile son el acenocumarol y la warfarina, los cuales hay de varias marcas; antiguamente, la única disponible era el Neosintron. En nuestra institución ocupamos por defecto el acenocumarol, a menos que el médico tratante nos indique que prefiere la warfarina o que el paciente tenga antecedentes de alergia, o de haber sido tratado, sin éxito, con warfarina.

Los pacientes geriátricos son pacientes con polifarmacia y todos los fármacos producen interacciones, por distintos mecanismos. Por ejemplo, los antibióticos disminuyen la flora bacteriana intestinal, lo que disminuye la vitamina K, y en el último tiempo se está ocupando mucho el ciprofloxacino y el levofloxacino, que aumentan el INR de los pacientes. Por otro lado, la amiodarona, los antidepresivos, los inhibidores de la enzima convertidora, los hipolipemiantes y el alopurinol, en los pacientes con gota, actúan por desplazamiento de las proteínas plasmáticas e inhibición del citocromo P450. Los pacientes, especialmente con fibrilación auricular (FA), son muy sensibles ante los cambios de dosis de amiodarona, especialmente cuando reciben cargas o bolos.

Los antiagregantes y antinflamatorios no están contraindicados; sí lo está todo lo que inhiba el efecto de los anticoagulantes, como los alimentos o suplementos vitamínicos que tienen vitamina K o los fármacos que actúan por disminución de la absorción, como el sucralfato, o por inducción enzimática, como la rifampicina, el fenobarbital y otros anticonvulsivantes. Los estrógenos, en general, no son utilizados por pacientes geriátricos.

También hay interacción con la dieta: la vitamina K está ampliamente presente en los alimentos de los pacientes, de modo que se les debe dar indicaciones muy claras a los pacientes. Las verduras de hojas verdes son las que más contienen vitamina K; por lo tanto, pueden comer sólo día por medio, una taza, una vez al día. Los pacientes también necesitan vitaminas y fibra, porque los problemas de digestión son otra complicación habitual, tanto las diarreas como la estitiquez.

Los niveles de INR se alcanzan en 2 a 7 días, pero esto depende de cada paciente, según las enfermedades que tenga, de los otros fármacos y de su comprensión de las indicaciones. Ante la necesidad de anticoagular en forma urgente a los pacientes, se debe suspender la heparina después de dos días con INR aceptables, porque los primeros factores que se alteran son el factor VII y las proteínas C y S, que también son dependientes de vitamina K, por lo que puede haber riesgo de efecto protrombótico cuando se inicia la terapia anticoagulante. Al inicio se explica al paciente que debe monitorizarse semanalmente, al menos por dos semanas, y después cada cuatro semanas. No se debe transar en este punto ni se debe crear en el paciente falsas expectativas en tal sentido, o en cuanto a la posibilidad de que algún día se le pueda suspender el tratamiento.

Con respecto a los efectos secundarios, se suele creer que la mayor amenaza es la hemorragia, pero, para nosotros, el mayor problema es no lograr el efecto anticoagulante esperado y no poder evitar que el paciente se trombose. En cuanto a las hemorragias, se debe informar al paciente qué tipo de hemorragias puede presentar, desde las más banales, como la gingivorragia, los epistaxis, los hematomas y las equimosis, explicándole lo que debe hacer en cada caso y recordándole que siempre debe comunicarse con su médico. En caso de hemorragias mayores, como las del tubo digestivo o del sistema nervioso central, debe consultar de urgencia. Las hemorragias críticas del sistema nervioso central son poco frecuentes, pero de alta letalidad. Las hemorragias del tubo digestivo alto o bajo, pulmonares o suprarrenales, que son raras, necesitan hospitalización.

Para evitar estas complicaciones, se debe hacer una monitorización y manejo adecuados del INR. En un paciente con INR bajo el rango terapéutico se debe determinar si cumple las indicaciones, si toma los remedios, si sigue la dieta, si se le han agregado medicamentos nuevos, etc.; aunque se disponga de poco tiempo, se le debe bombardear con preguntas para encontrar la causa. Si hay alteraciones de la absorción, se debe ajustar la dosis según necesidad y controlar de más cerca el tratamiento anticoagulante. Si el INR está sobre el rango terapéutico, también se debe evaluar el cumplimiento y descartar el uso de otros fármacos y la presencia de patologías intercurrentes, como la insuficiencia cardíaca descompensada. Muchos pacientes geriátricos están acostumbrados a sentirse mal, se presentan con INR sobre 10, se les envía a Urgencia y llegan muy bien. En esos casos se debe suspender transitoriamente la terapia anticoagulante, en algunos casos se debe administrar vitamina K y luego se debe hacer controles periódicos más frecuentes del INR. En cuanto a las complicaciones hemorrágicas, en el policlínico de anticoagulación sólo se manejan las menores, con medidas locales y control del INR, para ajustar las dosis. Las mayores y las críticas pasan a otra instancia, ya que el paciente deberá ser hospitalizado para que se le suspenda la terapia anticoagulante y se le administre vitamina K y, si es necesario, plasma fresco. Una unidad de plasma aumenta el tiempo de protrombina entre 4 y 7 %.

Si el INR está bajo 2, se deben manejar las causas locales de sangrado; para eso, se deriva el paciente al dentista, al otorrino, en caso de epistaxis, etc. Si está en buen rango no se suspende ninguna dosis. Si aumenta el rango terapéutico, se suspenden 1 ó 2 dosis; si está sobre dos veces el rango terapéutico, se suspenden 2 a 3 dosis, o se modifica la dosis y se controla luego la terapia anticoagulante. Si el valor es mucho más de dos veces el rango terapéutico, recién ahí se utiliza la vitamina K, que está en el policlínico para administrarla fácilmente, en caso necesario. Si el paciente está sangrando solamente y tiene INR bajo 7, se le administra media ampolla de vitamina K. Si está en control, sin sangrado y con INR 7, no se le administra vitamina K. Con INR 7 a 10 recibe una ampolla de vitamina K en un vaso con poca agua, por vía oral, o media ampolla endovenosa. Con INR sobre 10, el paciente recibe una ampolla endovenosa y se debe buscar la causa en forma muy meticulosa.

La entrevista personal con el paciente es muy importante, porque en ella se suele identificar numerosas patologías que el paciente no sabe que tiene; por eso, se debe controlar al paciente y no una libretas ni un INR. En nuestro servicio hay una persona destinada a tomar muestras exclusivamente a los pacientes en terapia anticoagulante, y un equipo dedicado exclusivamente a ellos, que se preocupa de atenderlos en forma personalizada. La experiencia del Hospital Clínico de la Universidad de Chile se analizó en un estudio efectuado en pacientes hospitalizados en ese centro, en quienes se inició terapia anticoagulante entre junio de 2002 y mayo de 2003. Se consideraron solamente los pacientes usuarios de acenocumarol. La mitad de ellos eran hombres y la mitad, mujeres, y la mitad eran mayores de 60 años. Había muchos pacientes jóvenes, oncológicos, probablemente porque es un centro de derivación de pacientes con trombosis causadas por distintas patologías. Los diagnósticos que llevaron a indicar la terapia anticoagulante fueron, en primer lugar, la trombosis venosa profunda; en segundo lugar, la FA; en tercer lugar, el tromboembolismo pulmonar; y luego, múltiples causas de la esfera cardiológica. En los pacientes mayores de 60 años, la primera causa fue la FA; la segunda, la trombosis venosa profunda; y luego, el tromboembolismo pulmonar. En el primer control, menos de la mitad de los pacientes estaban en rango terapéutico, pero esto mejoró progresivamente en los controles posteriores; es decir, la terapia se iba perfeccionando a medida que los pacientes se manejaban mejor y los médicos disponían de información para el control de la terapia anticoagulante.

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