Resumen

Epidemiología
La proyección del aumento de la población, entre 1990 y 2030, en todos los países desarrollados y también en Chile, hace prever un aumento progresivo de la población general, con un incremento más notorio de la proporción de adultos mayores; por lo tanto, dado que la demencia es una enfermedad asociada con la edad, su prevalencia debe aumentar de la misma manera. Lo anterior ya está ocurriendo en los países en desarrollo, donde la línea del envejecimiento poblacional va paralela al número de pacientes con demencia.

Más de 60% de los adultos mayores se quejan subjetivamente de problemas de memoria, los que pueden deberse a muchas causas. Pueden deberse a una disminución de la memoria propia de la edad, que asusta al afectado, lo pone ansioso y lo lleva a creer que tiene un problema grave; puede ser un deterioro cognitivo inicial, que forma parte de alguno de los estados conocidos como predemencia, que podrían progresar a Alzheimer o a otros tipos de demencia; pueden representar, más que un problema cognitivo, un problema del ánimo, depresión o ansiedad; o bien, pueden ser la manifestación de un delirio, de enfermedades graves o de demencia.

La demencia es un problema mayor de salud pública, ya que no sólo afecta a las personas, sino también a la familia, que debe hacerse cargo del enfermo, y a la sociedad, y tiene un alto costo. Esta enfermedad afecta principalmente a las personas mayores; en el grupo etario de 60 a 65 años, la prevalencia de demencia es de alrededor de 2% y se va duplicando cada 5 años, después de los 60 años; llega a un punto máximo después de los 85 (alrededor de 35%) y de ahí en adelante se estabiliza. Lo anterior significa que es una enfermedad asociada con el envejecimiento, lo que no quiere decir que sea parte del envejecimiento normal; si así fuera, la curva se acercaría a 100% al aumentar la edad y todas las personas de 100 a 110 años tendrían demencia, lo que no ocurre. El principal factor de riesgo de la demencia es la edad, pero no forma parte del envejecimiento.

La demencia se define como un síndrome adquirido, que se caracteriza por deterioro de la memoria y de al menos una de las otras funciones cognitivas, de magnitud suficiente como para afectar la vida diaria, o sea, debe haber alteraciones en las actividades básicas o instrumentales del diario vivir, en una persona alerta. No se puede hacer el diagnóstico de demencia en una paciente que no se conoce y que está debutando con un delirio. Alrededor de 5% de las demencias son potencialmente reversibles, porcentaje bajo, pero no despreciable. Frente a un paciente que está debutando con una demencia y que aún no se ha estudiado, se debe descartar hipertiroidismo o hipotiroidismo, déficit de vitamina B12, sífilis con compromiso del sistema nervioso central o manifestación de alguna enfermedad sistémica, como neoplasias, insuficiencias renales terminales, etc.

En cuanto a su clasificación, las demencias se dividen en dos grandes grupos, según su ubicación anatómica: corticales y subcorticales. Entre las corticales, la más frecuente es la enfermedad de Alzheimer, que corresponde a 60% a 70% de todas las demencias; después vienen la demencia fronto-temporal y las demencias subcorticales, que son las demencias extrapiramidales, como el Parkinson, cuerpos de Lewy, demencias vasculares, hidrocefalia normotensiva, demencia por SIDA y otras enfermedades desmielinizantes.

Se sabe que el mayor porcentaje de demencia está dado por la enfermedad de Alzheimer, que corresponde a 60%; clásicamente, se decía que la demencia vascular era la segunda en frecuencia, con alrededor de 20%, pero se ha visto que la demencia vascular pura es sólo 5%, porque un porcentaje importante de las personas que tienen demencia vascular tienen también, en la anatomía patológica, características de Alzheimer, lo que constituye una demencia mixta. Esto explica, al menos en parte, la respuesta favorable que se observa en las demencias vasculares con tratamientos que inicialmente y clásicamente fueron descritos sólo para la enfermedad de Alzheimer. Por otro lado, en otros tipos de demencia, como la de cuerpos de Lewy, con frecuencia hay un componente mixto. En la anatomía patológica, 12% de los casos de cuerpos de Lewy se presentan con Alzheimer y sólo 3% serían cuerpos de Lewy puros. La parte vascular tiene una prevalencia cada vez mayor y se va entremezclando con las otras demencias clásicas descritas. Luego vienen otras menos frecuentes, con 5% de fronto-temporales y 5% de otras más raras.

Varios elementos orientan para distinguir si una queja de memoria es una demencia y no una queja subjetiva. El primero es la incapacidad para aprender y retener nueva información, de modo que la familia, o los pacientes mismos, dicen que están repetitivos, y esto va más allá de una queja subjetiva. Por ejemplo, llaman por teléfono y preguntan varias veces lo mismo, o saludan varias veces a sus parientes y no se acuerdan de haberlo hecho.

Otro elemento es la dificultad en el desarrollo de tareas complejas. Empiezan a tener dificultad con el manejo del dinero, confunden los billetes, no saben calcular bien las sumas o restas cuando van de compras. Personas que tienen mejor nivel cognitivo pueden empezar a tener dificultades para manejar un vehículo, en las esquinas, en la toma de decisiones. Empiezan a tener pequeños choques o manejan muy lentamente, otros les tocan la bocina, o sea, empiezan a tener problemas de tránsito.

El razonamiento empobrecido y la dificultad en la toma de decisiones son típicos. Esto es más notorio en personas con buen nivel cognitivo, profesionales, que empiezan a tener dificultades por la demencia. La memoria y la parte social pueden pasar inadvertidas, se defienden bien y se ven bien, pero cuando se les empieza a interrogar un poco más, se notan aspectos que no son normales. El caso típico es el de una señora que tiene un Mini Mental Test de 29, que se está demenciando y que se vuelve generosa, de modo que cada vez que le piden propina da $ 20.000 pesos y la familia está desesperada tratando de quitarle el dinero; o la auxiliar que empieza a enamorar a su paciente y lo hace firmar poderes.

La desorientación, que los lleva a perderse en lugares conocidos, y los problemas de lenguaje, que aparentemente está bien, pero que está empobrecido, con poco vocabulario y poca fluidez de palabra, son síntomas frecuentes, lo mismo que los síntomas psiquiátricos o de comportamiento, que es lo primero que nota la familia. Un ejemplo es el adulto mayor que empieza a perder la memoria y que guarda las cosas para que no se le pierdan ni se las roben, y olvida dónde las guardó, lo que lleva a que la familia tenga una rotativa de personas de servicio, porque todas las empleadas le roban y todas son ladronas. Hay que estar atentos a las ideas deliriosas de robo y celotipia.

Suele haber discordancia entre el paciente y su familia; el primero afirma que está bien y que no tiene problemas de memoria y detrás hay una hija u otra persona de la familia que le hace señas al doctor para indicarle que todo se le olvida y se le pierde todo. Hay que atender a esas señas en los pacientes con demencia, sobre todo en la enfermedad de Alzheimer, porque con frecuencia no se dan cuenta de lo que les sucede y creen que todo está normal. La familia es el principal punto de apoyo en la anamnesis y la entrega de datos y no es raro que cuente los síntomas conductuales y demás detalles en una carta, porque si lo dice abiertamente el paciente lo niega, se agita y puede, incluso, ponerse agresivo.

La enfermedad de Alzheimer es la demencia más frecuente; por su causa, el cerebro normal se convierte en un cerebro atrófico. Actualmente afecta a alrededor de 15 millones de personas en el mundo; si en los países en que las personas mueren precozmente por pobreza o SIDA, como en los países de África, las personas lograran envejecer, ese número se duplicaría o triplicaría. Hay una correlación entre la anatomía patológica, que muestra placas de amiloide y ovillos neurofibrilares, las imágenes del cerebro, que se caracterizan básicamente por una atrofia cortical temporo parietal, y la clínica, en la cual predominan síntomas cognitivos, conductuales y alteraciones en las funciones de la vida diaria. Estas alteraciones tienen una base genética, en un porcentaje bajo, pero dependen también del balance entre factores de riesgo y factores protectores.

Los factores de riesgo, hasta ahora conocidos, de enfermedad de Alzheimer, son los siguientes:

1. Edad, que es el principal factor de riesgo.
2. Sexo: las mujeres desarrollan más Alzheimer que los hombres, aunque puede haber un sesgo, porque las mujeres viven más tiempo.
3. Antecedentes familiares: si bien la enfermedad de Alzheimer es esporádica en 90% de los casos, la presencia de un pariente de primer grado, madre, padre o hermano, con Alzheimer aumenta el riesgo de desarrollar la enfermedad. El riesgo relativo con un pariente con Alzheimer es 2,6 y, con 2 familiares, aumenta a 7,5.
4. Presencia de apolipoproteína E4 positiva.
5. Síndrome de Down.
6. Baja educación.
7. Depresión tardía.
8. Baja estimulación ambiental y social.
9. Los solteros tienen dos veces más probabilidad de desarrollar Alzheimer que los casados, ya que contar con apoyo social y de alguna persona es un factor protector.
10. Los diabéticos tienen el doble de riesgo; la dislipidemia también aumenta el riesgo y los últimos estudios han demostrado que los pacientes con síndrome metabólico tendrían más riesgo, igual que las personas con resistencia insulínica.
11. Pacientes que han sufrido un TEC.
12. Homocisteína.

En cuanto a los factores protectores, no se ha podido demostrar nada concluyente, pero lo que más sirve es tener un buen nivel intelectual y usar bien las funciones cognitivas. También se dice que si se desarrolla muy bien el área científica, también se debe desarrollar el área humanista, artística, es decir, hay que procurar desarrollar los dos lóbulos, porque entre más neuronas y más sinapsis desarrollen ambos hemisferios, mayor será el umbral para la aparición de síntomas; mientras más tiene, más tiene que perder para que aparezcan síntomas. La baja educación y el escaso desarrollo intelectual se asocian con menor carga de neuronas y de sinapsis, y con mayor riesgo de desarrollar la enfermedad.

Los exámenes básicos que se deben solicitar a un paciente con demencia son hemograma, función tiroídea, nivel de vitamina B12, serología de Lewys y exámenes generales; en cuanto a imágenes, TC de cerebro o resonancia nuclear magnética, según el caso.

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