Resumen

El objeto de esta exposición es poner en su real dimensión la patología suprarrenal y nuestra obligación es rescatarla para los urólogos. Una forma de rescatarla ha sido la introducción de la cirugía laparoscópica, pero tampoco debemos perder de vista que la cirugía laparoscópica de la glándula suprarrenal tiene sus indicaciones precisas e indicación de que no se debe extremar.

El incidentaloma suprarrenal se está diagnosticando con más frecuencia en la actualidad, pero yo estoy de acuerdo en que se deben operar casi todos; no todos, pero casi todos. Esa es una realidad, tanto racional como pasional. Cuando hagan laparoscopía de la glándula suprarrenal van a ser más pasionales, pero no van a perder la racionalidad. Estos pacientes les van a llegar a ustedes, ustedes van a hacer el diagnóstico radiológico, ustedes deben pedir las pruebas de función suprarrenal, que son muy simples. Cuando vean a un paciente con un incidentaloma suprarrenal, no deben derivarlo al endocrinólogo, excepto si tienen dudas. El estudio de ese paciente es muy simple: se debe pedir cortisol plasmático, en la mañana y en la tarde; catecolaminas urinarias recolectadas en 24 horas, testosterona, sobre todo si sospechan un tumor virilizante, y deben pedir dihidro-epi-androstenediona. Con eso se tiene el diagnóstico de funcionalidad suprarrenal y, si hay dudas, se deriva al endocrinólogo, pero si ese paciente va al endocrinólogo, lo más probable es que se pierda de control y encuentre otro que lo opere.

Por otra parte, si empezamos a definir límites de tamaño, si 2,5 cm, si 3 cm, si 4 cm. Se ha ido disminuyendo los límites de indicación, además de que hay carcinomas suprarrenales de 2,5 cm, y nosotros no queremos que un paciente muera porque tenía una masa suprarrenal de 2,5 cm. Tampoco se puede olvidar el hecho de que el carcinoma suprarrenal es de difícil diagnóstico histológico, cosa que es preciso destacar, y, en segundo lugar, es de muy difícil seguimiento, porque no todos los pacientes tienen acceso a tomografía computada (TC) y a pruebas funcionales una vez al año, al menos en nuestra realidad diaria.

En cirugía laparoscópica de la glándula suprarrenal, nuestra experiencia comenzó hace seis años. A la fecha, tenemos 66 adrenalectomías en 72 pacientes, porque en cuatro casos realizamos adrenalectomías parciales. Al principio vivimos una experiencia difícil, porque tuvimos complicaciones. Las complicaciones más importantes de nuestra serie han sido bastante dramáticas y son: un caso de fístula pancreática, en uno de los primeros casos que operamos, en una paciente con un tumor suprarrenal izquierdo que era la metástasis de un hipernefroma, y estábamos sacando la cola del páncreas pensando que era la suprarrenal izquierda. La otra complicación fue el caso de una paciente con un adenoma cortical derecho, productor de corticoides, un Síndrome de Cushing, con una masa de 8 cm; tuvimos una lesión accidental de la vena suprarrenal derecha y tuvimos que hacer una conversión, la que ha sido la única conversión de la serie. El tercer caso, que fue muy dramático: un paciente joven, con un feocromocitoma derecho, que falleció en el pabellón.

La cirugía adrenal antes de los años 90 exigía una gran incisión abdominal y esta gran incisión era obligatoria, porque es difícil acceder a la suprarrenal que está muy profunda en la cavidad abdominal. Un cirujano que trabaja en los Estados Unidos y que ha sacado de todo por vía laparoscópica, incluso tiene descrito la pancreatoduodenectomía laparoscópica. Tiene el mérito de haber presentado la cirugía laparoscópica de la glándula suprarrenal, que hoy día es el estándar de la cirugía suprarrenal.

Hay varias preguntas que contestar cuando se habla de adrenalectomía laparoscópica y son las mismas preguntas que para cualquier procedimiento: ¿Es seguro? ¿Es técnicamente posible? ¿Está disponible en múltiples instituciones? ¿Es reproducible? ¿Tiene menos morbilidad que la cirugía abierta? ¿Qué futuro potencial tiene?

La mejor forma de contestarlas es con la experiencia personal. Nosotros tenemos 76 adrenalectomías laparoscópicas en 72 pacientes y aquí sucede un fenómeno muy especial: desde que yo trabajo en la Clínica Santa María, entre 1988 y 1994 operé tres glándulas suprarrenales por cirugía abierta. Desde 1994 hasta hoy hemos operado 76; eso significa que la cirugía laparoscópica ha significado un cambio, para los pacientes y para nosotros. No es que estemos operando demás; creo que estamos operando lo que corresponde.

En nuestra serie también tenemos niños. Junto con el Dr. Castilho tenemos un trabajo que va a salir publicado próximamente en el Journal of Urology y que es la primera serie mundial de adrenalectomía laparoscópica en niños.

Tenemos una diferencia con las series mundiales publicadas. Nuestra primera indicación es la sospecha de metástasis, por la razón siguiente. En nuestro centro hay un cirujano de tórax muy activo y, desde esa perspectiva, tenemos muchas lesiones suprarrenales en pacientes con cáncer de pulmón, únicas, sin metástasis en otro sitio.

En Talca tuvimos la oportunidad de operar a dos pacientes consecutivos con feocromocitoma bilateral.

Tenemos el caso de un paciente con un feocromocitoma del lado derecho, que medía 12 cm de diámetro, que significó una experiencia muy interesante y que está publicada en la Revista Médica.

Para nosotros, el abordaje transperitoneal es el más importante. Nos gusta mucho porque tenemos muy buenos reparos anatómicos. Si se aborda la glándula suprarrenal derecha, se llega directamente a ella, solamente hay que abrir el peritoneo y se llega a la glándula. En el lado izquierdo es un poco más difícil, porque se debe separar el bazo y la cola del páncreas, hay que entrar un poco más en profundidad. Hemos hecho un caso por vía retroperitoneal, que no nos gusta, personalmente, y un caso en que utilizamos las punciones mínimas de laparoscopía, con óptica de 2 mm, en una niña con hiperaldosteronismo.

Tenemos también una serie interesante que empezamos con Fernando Hidalgo, en el Hospital Salvador, en que tenemos a cinco pacientes con hiperaldosteronismo primario, con un nódulo de aproximadamente 2,5 cm de diámetro, en quienes hemos hecho una adrenalectomía parcial, es decir, hemos realizado una cirugía conservadora de la glándula suprarrenal, en un tiempo quirúrgico de alrededor de una hora.

Probablemente, se demoraría más en cerrar una lumbotomía que en operar esta lesión por la vía laparoscópica. La lesión corresponde a un adenoma de 5 cm, causa de hiperaldosteronismo.

La cirugía más fácil de hacer es quizás la cirugía del mielolipoma adrenal. En la glándula adrenal está el mielolipoma, que es un tumor benigno, pero que muchas veces se puede confundir con un carcinoma suprarrenal, aunque, la gran mayoría de las veces, la TC nos puede decir que tiene un alto contenido graso. Estas masas, si bien resultan ser muy grandes, son fácilmente extirpables, porque no tienen ninguna adherencia a los tejidos vecinos.

Nosotros usamos la posición en decúbito lateral, que es la posición de lumbotomía; la usamos en todos los pacientes de cirugía laparoscópica del retroperitoneo superior. Es la misma posición que utilizamos para la nefrectomía del donante vivo.

En el lado derecho ocupamos cuatro trócares: el trócar del medio es para la óptica, dos trócares son para los instrumentos de trabajo y el cuarto trócar permite separar el hígado. En el lado izquierdo generalmente utilizamos sólo tres trócares.

Nuestro tiempo quirúrgico promedio, en toda nuestra experiencia, es de alrededor de una hora y media. El tiempo de hospitalización promedio es de dos días. Hemos tenido una sola conversión en 76 casos, que es el caso del Síndrome de Cushing. Con respecto a las complicaciones: una fístula pancreática, que se resolvió finalmente por vía endoscópica con una papilotomía del conducto de Wirsung. Tuvimos un hematoma retroperitoneal pequeño, que no necesitó transfusión, y un infarto esplénico en una paciente que tenía un carcinoma suprarrenal de 12 cm.

Nuestra conclusión, en cuanto a la cirugía laparoscópica de la glándula suprarrenal, es que definitivamente es una cirugía reproducible, muy fácil de aprender, el tiempo quirúrgico es adecuado, la morbilidad es menor que en la cirugía abierta, el acceso quirúrgico es muy anatómico, se llega directamente a la glándula suprarrenal, y tiene todas las ventajas propias de la laparoscopía.

Para nosotros, la cirugía laparoscópica es la técnica de elección en la actualidad. Tiene dos contraindicaciones que, desde mi punto de vista, son contraindicaciones formales; ellas son el carcinoma suprarrenal y masas mayores de 12 cm.

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