Resumen

Introducción

Este tema ha ido cobrando importancia en estas últimas décadas, debido a la alta frecuencia con que pedimos exámenes de imágenes diagnósticas de alta resolución, especialmente tomografía computada (TC), ultrasonografía y resonancia magnética (RM). Entre 1% y 5% de las TC que se piden por patología abdominal diferente de la suprarrenal, encontramos un incidentaloma. La mayoría de ellos corresponde a patología benigna, adenomas no secretores y esto en un paciente sin neoplasia previa. En pacientes con patología neoplásica previa, la mayoría de ellos corresponde a metástasis. Me voy a referir básicamente al paciente que no presenta una neoplasia previa, en el cual se encuentra un incidentaloma.

¿Qué hacemos con él? ¿La conducta debe ser quirúrgica o médica expectante?
¿Cómo lo seguimos, qué exámenes debemos perdirle? Dentro de esto es muy importante el costo de los exámenes, el riesgo que pueden significar al paciente, sobre todo si tenemos en cuenta que se trata de un paciente sano, y que lo más probable es que esto corresponda a una patología benigna.

En un estudio de autopsias de tumores suprarrenales, se encontró que la mayoría de los pacientes jóvenes, menores de 30 años no tiene masas suprarrenales, presentando una incidencia de un 0,2%. En cambio, los pacientes mayores de 70 años llegan a presentar casi un 7% de patología suprarrenal. Estos datos se obtuvieron de pacientes los cuales no tuvieron en vida diagnóstico de enfermedad suprarrenal y tampoco la causa de muerte estuvo relacionada con ella. De manera que la edad del paciente va a ser un hecho a considerar, en la conducta que vamos a seguir.

Conducta frente a un incidentaloma suprarrenal

Cuando nos enfrentamos a un tumor suprarrenal hay dos preguntas básicas que nos vamos a hacer, la primera: ¿es un tumor maligno? Tenemos algunos elementos que nos van a ayudar. Uno de ellas es el tamaño de la masa, las características que ésta tenga en la tomografía o la resonancia y la citología. Esta última no nos va a servir para hacer la diferencia entre un adenoma o un carcinoma primario, sin embargo, cuando sospechamos metástasis es bastante útil.

En cuanto a la cintigrafía, este método en grandes estudios ha demostrado ser útil en el diagnóstico diferencial de una masa suprarrenal, sin embargo, es un examen caro, no siempre contamos con radiofármaco; por lo tanto, no es un estudio que debamos aplicar en un paciente cualquiera, por el gran costo.

Analizaremos un estudio publicado por el JCNM en el año 2000 por un grupo italiano. Tiene la gracia de ser un estudio colaborativo multicéntrico, en el cual se tomaron 912 pacientes, donde la mayoría de los cánceres son de un gran tamaño y la mayoría de los adenomas son pequeños. Sin embargo, existe una gran sobreposición y, de hecho, hay carcinomas que eran pequeños y es lógico pensar que los tumores grandes, en algún momento de su evolución fueron pequeño. Este grupo planteó los 4 cm como el punto de corte para diferenciar entre un tumor maligno de uno benigno (anteriormente eran 6 cm). Esto lo hicieron porque la sensibilidad era mucho mayor cuando uno consideraba los tumores de 4 cm hacia arriba, con un valor predictivo negativo de un 98%. Es cierto que la especificidad fue bastante baja, esto porque la mayoría de los tumores que ellos operaron correspondió a patología benigna. Sin embargo, tanto estos autores, como muchos otros, prefieren privilegiar la sensibilidad por sobre la especificidad, ya que el carcinoma suprarrenal primario es un tumor muy agresivo.

Otras cosas que nos ayudan a diferenciar entre un tumor benigno y uno maligno son las características tomográficas: los adenomas tienden a ser lesiones pequeñas, redondeadas, de límites precisos y habitualmente tienen un contenido homogéneo. Normalmente tienen una densidad baja, por su gran contenido lipídico y concentran poco medio de contraste, ya que tienen una escasa vascularización.

En cambio, los carcinomas son tumores bastante más grandes, con límites poco precisos, con contenido heterogéneo, concentran en mayor cantidad el medio de contraste y además tienen una mayor densidad.

Citología
En cuanto a la citología, no es útil para diferenciar entre adenomas y carcinomas primarios, sin embargo, cuando uno sospecha una metástasis el rendimiento es bastante alto, ya que en los pacientes con patología neoplásica, sus incidentalomas se deben a metástasis en un alto porcentaje.

Un punto muy importante cuando uno decide realizar una punción es descartar previamente un feocromocitoma, debido a que la punción en un tumor de este tipo podría significar una crisis hipertensiva e incluso la muerte del paciente.

La segunda pregunta que deberíamos hacernos es si el tumor es funcionante y la respuesta en la mayoría de los casos va a ser que no. Sin embargo, podemos ver que entre 12% a 16% de los pacientes presenta un síndrome de Cushing subclínico, 4% a 10% presenta feocromocitoma, el cual nunca debemos olvidar que puede presentarse en pacientes normotensos, o en pacientes con hipertensión mantenida. No siempre debemos esperar crisis hipertensivas, ya que los pacientes con incidentaloma son asintomáticos, por lo que un alto porcentaje va a ser normotenso.

En cuanto al hiperaldosteronismo la frecuencia es bastante baja. Esto probablemente se debe al hecho que si este tumor es lo suficientemente grande como para observarse en una tomografía, lo más probable es que ya haya producido síntomas y haya sido diagnosticado previamente.

En pacientes hipertensos la proporción aumenta y en pacientes con hipokalemia sube cuatro veces.

En cuanto al síndrome de Cushing subclínico, en los últimos años se ha detectado que algunos de estos pacientes con incidentaloma tienen una autonomía en la secreción de cortisol, hecho que en los primeros trabajos no se observóo, porque a algunos no se les medía el cortisol, ya que se pensaba que los pacientes asintomáticos no podían presentar un síndrome de Cushing.

Pronóstico

Con respecto al pronóstico, ha habido controversias, sin embargo la mayoría de los autores están de acuerdo en que al menos dos exámenes que muestren autonomía suprarrenal serían suficientes para hacer el diagnóstico de síndrome de Cushing subclínico, especialmente un test de frenación con dexametasona.

Creo que la pregunta más interesante es si esto determina o no morbilidad, porque depende de ello qué conducta vamos a tomar.

En la literatura de los últimos años ha habido muchas publicaciones respecto al síndrome de Cushing subclínico e incluso en el JCMN ellos dicen que el síndrome de Cushing subclínico es un cuadro de un síndrome metabólico, dado que la mayoría de los pacientes presenta aumento de peso, hipertensión arterial, trastornos lipídicos y del metabolismo de la glucosa, ya sea diabetes o intolerancia a la glucosa. También se ha demostrado, en pequeños grupos de pacientes, cinco a diez pacientes, que son hipertensos graves o moderados, los cuales se operan y posterior a la cirugía tienen una mejor evolución de su cuadro hipertensivo y requieren menos dosis de fármacos para mantener su presión arterial. Desde ese punto de vista, todos estamos de acuerdo que algunos pacientes podrían beneficiarse con la cirugía, pero falta aún estudios con mayor número de pacientes a largo plazo, prospectivos, para ver si esto será motivo de indicación quirúrgica o no.

Otro elemento interesante es que no se ha mostrado progresión hacia un síndrome de Cushing clínico y esto era más o menos previsible, ya que la incidencia del síndrome de Cushing clínico es bastante menos frecuente.

¿Qué estudio hormonal se sugiere?

Para descartar el síndrome de Cushing subclínico, se debe realizar un test de frenación con dexametasona nocturna, 1 mg, y un cortisol libre urinario. En lugar del cortisol libre urinario uno podría plantear un cortisol de 23 horas, o una ACTH matinal.

Las catecolaminas urinarias o metanefrinas son muy importantes para descartar el feocromocitoma y, sólo en los casos con hipertensión arterial o hipokalemia, determinar aldosterona plasmática más actividad de renina plasmática para descartar el hiperaldosteronismo. La determinación de la dehidroepiandrosteniona sulfato es cuestionable pero hay algunos estudios que demuestran que los pacientes con cáncer tienen cifras significativamente mayores de dehidroepiandrosteniona, por lo tanto también podría ayudarnos.

Indicación de cirugía

Tienen indicación quirúrgica los tumores de 4 cm o más; los tumores de menor tamaño, pero con características radiográficas de malignidad, especialmente en gente joven y los tumores funcionantes, todo tumor funcionante, sea feocromocitoma o con hiperaldosteronismo, pero el síndrome de Cushing subclínico está en discusión; quizás en pacientes con hipertensión grave se podría intentar la cirugía como una ayuda.

¿Qué pasa con los pacientes que no sometemos a cirugía?
Otro estudio del año 1999 de otro grupo italiano, que siguió pacientes con incidentalomas suprarrenales por un periodo de 10 años, demostró que un crecimiento significativo mayor de un centímetro se producía en alrededor del 22% a 23% de los pacientes y que la mayoría de los que crecían lo hacían en los primeros años de su evolución.

En cuanto al seguimiento según la secreción, esto fue aún menor: a diez años plazo sólo un 9,5% de los pacientes presentó secreción, básicamente un síndrome de Cushing subclínico, y en un paciente con un feocromocitoma; esto fue más frecuente en pacientes que tenían un tamaño tumoral mayor o igual a 3 cm; todos fueron antes de los tres primeros años. Después de los tres años no hubo cambios en la funcionalidad del tumor.

Conclusiones

Como resumen, en el seguimiento, la mayoría de los incidentalomas suprarrenales mantienen su tamaño y función a lo largo del tiempo; se sugiere seguir con tomografía o resonancia a los tres o seis meses, luego al año y cada un año; por lo menos por tres años. El estudio hormonal debe ser anual y la cirugía estaría indicada en un crecimiento mayor a un centímetro y en los pacientes que produzcan secreción de alguna de las hormonas que estamos midiendo.

La conducta en el manejo del incidentaloma suprarrenal está cambiando, básicamente por estudios mayores y mejores que han ido apareciendo en el tiempo; se ha cambiado el límite de los 6 cm por 4 cm, se ha visto que el síndrome de Cushing subclínico podría tener algún tipo de morbilidad, eso lo veremos a futuro con mayor precisión y la aparición de la cirugía laparoscópica, que tiene menos complicaciones, ha hecho más fácil adoptar un comportamiento agresivo frente a estos tumores.

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