Resumen

Abstract

La cirugía podría cumplir un papel en la restitución del flujo en el vaso relacionado con un infarto al miocardio, porque se puede realizar una revascularización completa, a pesar de que las condiciones son más complejas y más costosas que con trombolisis o angioplastía. Sin embargo, las indicaciones clásicas de cirugía en infarto agudo del miocardio son la angina postinfarto, el shock cardiogénico postangioplastía y las complicaciones mecánicas del infarto agudo del miocardio. La rotura de pared libre es una de las complicaciones más dramáticas que se puede enfrentar. Otras complicaciones mecánicas con indicación de cirugía son la comunicación interventricular postinfarto y la ruptura de músculo papilar, la cual genera una insuficiencia mitral aguda. Estas complicaciones mecánicas del infarto significan, en general, una cirugía de emergencia.

Generalidades

Se sabe que el tratamiento moderno del infarto agudo del miocardio está destinado a abrir la arteria causante en un periodo crítico, antes que se produzcan los daños irreversibles, lo cual corresponde, aproximadamente, a seis horas. Es imposible, sin embargo, que se cuente con las condiciones para desarrollar un programa quirúrgico, con todo lo que ello significa, en un período tan corto. Entonces, ¿cuál sería el papel que cumple la cirugía en el infarto agudo del miocardio? En pocas palabras, tratar de evitarlo, pero eso no es, por lo general, posible; cuando se llega a hacer un infarto agudo del miocardio propiamente tal, la intención es, básicamente, poder limitarlo, manejar sus complicaciones, mejorar el pronóstico y con ello también mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Está demostrado que, al restituir el flujo anterógrado del vaso relacionado con el infarto, se limita el diámetro de la lesión, se reducen al mínimo algunos efectos perjudiciales, como la dilatación ventricular, se disminuye la incidencia de falla de bomba, arritmias malignas y se mejora el remodelamiento; es decir, se mejoran, en definitiva, la sobrevida a largo plazo.

Las estrategias para obtener un método óptimo de reperfusión precoz, como se le conoce, son la trombolisis y la angioplastía, con stent especialmente; la cirugía también podría cumplir un papel, porque, pese que se sabe que las condiciones son más complejas y más costosas, se sabe también que la cirugía sí tiene algunas ventajas frente al infarto agudo del miocardio; una de ellas es que permite realizar una revascularización completa, lo cual es útil, especialmente cuando se tiene una anatomía de alto riesgo, con lesiones múltiples o de tronco; en esos casos, la revascularización completa obviamente mejora la función miocárdica global. Por otra parte, también es factible tener una reperfusión controlada, específicamente, de la zona del infarto; esto disminuye la injuria de reperfusión, y limita la contusión y el diámetro del infarto.

En un primer acercamiento, en un estudio retrospectivo en que se compara el tratamiento quirúrgico con la angioplastía, se vio que, a pesar de que el grupo con cirugía tenía un mayor intervalo isquémico, mayor presencia de enfermedad de vasos múltiples y mayor presencia de shock, la mortalidad global fue más baja en comparación con el grupo de angioplastía.

Las indicaciones clásicas de cirugía en infarto agudo del miocardio son, básicamente, la angina postinfarto, el shock cardiogénico postangioplastía y las complicaciones mecánicas del infarto agudo del miocardio.

En un estudio con mil pacientes trombolizados con isquemia postinfarto, que se asignaron al azar a un tratamiento conservador o a una revascularización, por angioplastía o por cirugía, se demostró que, para el resultado de muerte, reinfarto o el reingreso por angina a uno, dos o cuatro años como fin del estudio, en todos los casos, las ventajas fueron para un manejo agresivo, es decir, algún tipo de revascularización. Si bien es cierto que la mortalidad del seguimiento a dos y cuatro años fue semejante en ambos grupos, en el grupo tratado agresivamente hubo menor incidencia de reinfarto y menor reingreso por angina inestable.

Se prefiere la cirugía sobre la angioplastía cuando la fracción de eyección de ventrículo izquierdo está disminuida o cuando hay una anatomía de riesgo, como la enfermedad de tronco o lesión de tres vasos, o cuando está comprometida la descendente anterior proximal con lesión de uno o dos vasos, en que no es factible la angioplastía.

El shock cardiogénico es otra de las indicaciones clásicas en que la revascularización quirúrgica puede cumplir un papel. Se ha visto que corresponde a 6% a 7 % de los pacientes con infarto agudo del miocardio y, aunque la mortalidad histórica ha sido bastante alta, en estudios más recientes se demuestra que ha ido disminuyendo y que alcanza cifras de 56% a 74%.

En el registro nacional de infarto agudo del miocardio se evidenció que hubo una disminución de la mortalidad entre los años 1994 y 1997, con una razón de disparidad (Odds Ratio) de 0,78, y que la mortalidad bajó de 6,6% a 6% aproximadamente. Eso se relacionó, fundamentalmente, con el aumento del uso de balón de contrapulsación intra aórtico y a estrategias más específicas de reperfusión coronaria, dado que se ha visto que una arteria abierta en estos casos mejora notablemente la sobrevida.

Lo que se discute hoy en día es la trombolisis frente a la revascularización. En todo caso, en cuanto a la cirugía, hay 22 estudios realizados en un total de 370 pacientes, cuya mortalidad es mucho más baja, aunque alta de todas maneras, del orden de 36%.

En el Shock Trial, en que 302 pacientes se asignaron al azar a trombolisis o revascularización de urgencia, se vio que la rama de revascularización, en 40% de los casos, fue cirugía, practicada antes de las doce horas, en pacientes que fueron estabilizados durante seis horas, por lo menos, con balón de contrapulsación. Se realizó revascularización tardía en 25%, posterior a las doce horas y hasta las 54 horas, aproximadamente. Se observó que la mortalidad a treinta días no fue significativamente diferente, pero a seis meses y al año sí hubo una diferencia, especialmente en pacientes menores de 75 años.

La medicina basada en la evidencia dice que, en realidad, el beneficio, a seis meses, es de veinte pacientes rescatados por cada cien tratados. Los resultados a largo plazo, especialmente los que expresa el GUSTO 1, demostraron que la revascularización realizada dentro de 30 días, en 44 pacientes que habían tenido shock y que habían sobrevivido, mostraba una mortalidad de 8% de los pacientes operados, en comparación con 15%. Se desprende, entonces, que en el shock cardiogénico, con respecto a la cirugía, se debe promover una revascularización precoz, ya sea por angioplastía o cirugía asociada con un tratamiento previo con balón de contrapulsación, especialmente en los menores de 75 años. Se recomienda trasladar a los pacientes a un centro terciario, porque van a necesitar métodos diagnósticos y terapéuticos complejos. Se recomienda, también, que se estudie a los sobrevivientes que no fueron revascularizados, por la alta incidencia de fracciones de eyección disminuidas o de anatomías complejas que pueden necesitar revascularización posteriormente.

Angioplastía en el infarto agudo del miocardio

Indicación clásica de la cirugía del infarto agudo del miocardio son las complicaciones post-angioplastía; pero, en honor a la verdad, los colegas angioplastistas tienen una incidencia muy reducida de complicaciones que necesiten bypass aortocoronario tendiente a reducir al mínimo el daño miocárdico.

Un estudio reunió a 700 pacientes que necesitaron un bypass coronario post-angioplastia electiva, en diez años. De ellos, 82% tuvieron alta incidencia de isquemia miocárdica aguda, pero la mortalidad global fue baja, aunque más alta en los pacientes que hicieron una isquemia refractaria (mortalidad de 3,7% frente a 8%). Estos pacientes también tuvieron una mayor incidencia de infarto Q, o mayor necesidad de uso de balón de contrapulsación intra aórtico.

Aunque el perfil de los pacientes tratados con angioplastía se ha hecho más complejo, en el sentido de que son pacientes más añosos, cuyas fracciones de eyección son más bajas y afectan a más de un vaso, la necesidad de bypass coronario permanece baja, por lo que esta no es una indicación tan frecuente que los cirujanos tengan que enfrentar.

Es interesante lo que revela el estudio PAMI 2, en el que se sometió a un gran grupo de pacientes a angioplastía primaria y, de ellos, a 120 se les realizó cirugía (10,9%), en 57%, aproximadamente, de los casos fue de urgencia. Ahora, de los pacientes con angioplastía (982), 67 fueron operados, pero en solamente cuatro de ellos esto fue un requerimiento de emergencia, o sea, una incidencia bastante baja. Lo que ocurrió es que los pacientes que fueron operados se eligieron, ya sea inicialmente (directo a la cirugía) o bien angioplastiados cuando eran mayores, tenían diabetes y enfermedad de tres vasos; la mortalidad y sobrevida libre de infarto fueron semejantes en todos los grupos. Hay, pues, un grupo de pacientes a quienes se practicó una angioplastía primaria de la arteria causante y posteriormente se complementó con cirugía; por lo tanto, aquí se habla más bien de cirugía postangioplastía, sin competir con la angioplastía en lo que se refiere al tratamiento del infarto del miocardio, especialmente en pacientes de riesgo, ya sea diabéticos, añosos o bien con una anatomía compleja. Lo interesante es que la cirugía puede ser un complemento de la angioplastía para optimizar el pronóstico del infarto de alto riesgo en este tipo de pacientes.

Complicaciones mecánicas del infarto

Rotura de pared libre
La rotura de pared libre es una de las complicaciones más dramáticas que nos toca ver. De acuerdo al Registro Nacional del Infarto del Miocardio, con más de 350.000 pacientes, la incidencia es más baja de lo que se piensa: si se consideran todos los infartos, es menor de 1%, pero es la causa de más de 7% de las muertes post-infarto. En análisis multivariados recientes se ha visto que la angioplastía es un factor protector y no se encontró en el TIMI 9 una asociación entre rotura y trombolisis, como se pensó en un momento. Estos pacientes, por lo general, son más añosos, hipertensos, muchas veces con enfermedad que compromete la pared anterolateral, infartos transmurales y, en general, no tienen antecedentes de angina previa. Esto se relaciona, fundamentalmente, con la mala circulación colateral de estos pacientes, la que los protege mal en estos infartos. Se ha visto también que, cuando se puede abrir la arteria causante, el riesgo se disminuye.

La rotura transmural va precedida, generalmente, de un fenómeno de expansión en la zona de unión de infarto con músculo normal; ahí es donde más se produce la rotura y no hay evidencia que relacione la intensidad con anticoagulación previa ni trombolisis. El cuadro clínico generalmente es dramático: se trata de un paciente cuya primera manifestación es, generalmente, la muerte súbita o bien un cuadro de un hemopericardio, con un schock rápido; la sobrevida va a depender de que se sospeche el diagnóstico, en primer lugar, y de que se pueda estabilizar rápidamente desde el punto de vista hemodinámico, ya sea con el uso de balón de contrapulsación o EGMO. Con frecuencia hay que hacerlo en camino al pabellón, para poder realizar una reparación quirúrgica realmente inmediata.

La técnica quirúrgica es, en general, bastante compleja. Antiguamente se hacía una resección de la zona infartada; hoy se coloca un parche de pericardio con pegamento biológico sobre la zona infartada. Es realmente dramático, porque el tejido es muy frágil y resulta difícil hacer una reparación adecuada, pero es la única alternativa que tienen los pacientes de este tipo.

Está también la rotura incompleta, que lleva a la formación de un pseudoaneurisma. En general, también debuta con shock o con embolía, por coágulos que se desplazan. En estos casos, la pericardiocentesis puede ser diagnóstica y terapéutica, aunque también puede producir una rotura inmediata, completa, por lo que es preciso tener mucho cuidado; el tratamiento quirúrgico también debe ser inmediato, con resección de la zona del pseudoaneurisma y reconstrucción primaria; si es posible y se sabe que la anatomía coronaria amerita un bypass coronario, agregarlo.

Comunicación interventricular postinfarto
Es otra clásica complicación mecánica del IAM. Se sabe que en la era previa a la trombolisis había alrededor de 1% de estas complicaciones en las autopsias y 2% en los infartos; post trombolisis, la incidencia ha bajado a 0,2%. Esta complicación también está asociada con pacientes de mayor edad, hipertensos y con infarto anterior. Se decía que esta complicación aparece, en general, entre 3 y 5 días post infarto. En el GUSTO 1 se ha visto que, en general, la presentación ha ido acelerándose hasta un día, aunque su incidencia ha disminuido.

La mortalidad global de esta complicación es muy alta: 74% frente a 7% de aquellos pacientes que no la presentan. Muchas veces está asociada con la enfermedad de un vaso, como la descendente anterior, pero también a enfermedad de múltiples vasos. El problema que surge, en la reparación de la comunicación interventricular post-infarto, es la existencia de bordes muy irregulares, anfractuosos, que además presentan gran fragilidad tisular.

El diámetro de la comunicación va a determinar la magnitud del shunt de izquierda a derecha y el compromiso hemodinámico secundario. El pronóstico es peor si la comunicación interventricular se asocia a un infarto inferior. El cuadro clínico es conocido y consiste en un soplo asociado con una insuficiencia cardíaca congestiva de rápida instalación. El diagnóstico se hace fundamentalmente con una buena ecografía bidimensional y, cuando ésta no es factible, con la comprobación de un salto oximétrico por medio del catéter de Swan Ganz. Eventualmente, hacer ventriculografía cuando es posible realizar coronariografía, lo cual es discutible. La cirugía debe ser precoz; el uso de balón de contrapulsación intra aórtico preoperatorio es fundamental para poder estabilizar a los pacientes y realizar una reparación. La sobrevida en general es de 30% a 50%, según la serie. Sin cirugía, la sobrevida de la comunicación interventricular post infarto es muy baja.

La técnica que nosotros utilizamos es la apertura a través de la zona infartada y la colocación de un parche; además, se debe realizar una reparación de la zona infartada, que generalmente es la pared anterior. Aunque es muy fácil mostrarlo, esquemáticamente, en la práctica es complejo de realizar.

Ruptura de músculo papilar
La ruptura de músculo papilar genera insuficiencia mitral aguda. La ruptura del músculo posteromedial es la más frecuente y se asocia con un infarto inferior, dado que depende de la descendente posterior, rama de la coronaria derecha; es 6 a 12 veces más frecuente que en el infarto anterior, en que el músculo comprometido es el anterolateral y la arteria afectada puede ser rama de la descendente anterior o de la circunfleja.

En los casos en que la insuficiencia mitral se debe a una disfunción del músculo papilar y no a una rotura, los pacientes son más estables y, en general, mejoran con la revascularizacion del territorio afectado.

En 50% de los casos, las roturas de músculo papilar se relacionan con infartos pequeños y el diagnóstico diferencial, como de sabe, debe realizarse con la comunicación interventricular postinfarto.

El tratamiento es quirúrgico, previo uso de balón de contrapulsación, y, en condiciones ideales, consiste en una reparación de la válvula mitral o reemplazo cuando la reparación no es factible.

Manejo del paciente

Resumiendo, las complicaciones mecánicas del infarto significan una cirugía de emergencia. La coronariografia se justifica solamente cuando el paciente se puede estabilizar. Sabemos que la historia natural y el tratamiento médico tienen una mortalidad cercana a 100%; por lo tanto, el manejo preoperatorio debe ser rápido y agresivo. En este sentido, cabe destacar que es muy importante el uso de balón de contrapulsación intra aórtico, para estabilizar al paciente; en algunos casos también la utilización de EGMO, fármacos vasodilatadores e inótropos para mejorar la pre y postcarga. La realización, además de la reparación, de una revascularización asociada, generalmente no es factible, dado que, en la gran mayoría de los casos, estos pacientes deben ir rápidamente a pabellón, por lo que el estudio con la coronariografía no es factible.

El momento óptimo del tratamiento quirúrgico en el infarto va a depender de la situación. La presencia de shock, complicaciones de angioplastía o complicaciones estructurales de un infarto necesitan cirugía de rescate, lo que significa traslado rápido a pabellón. La duda persiste sobre el momento indicado de cirugía en aquellos pacientes con angina post infarto. La verdad es que la situación da para todo. En un estudio que reúne a más de 44.000 pacientes de distintos trabajos, en que se realizó cirugía coronaria post-infarto agudo al miocardio por angina post-infarto, se vio que, cuando los pacientes se revascularizaban antes de las 6 horas, la mortalidad era mayor y que iba mejorando a medida que se iba dejando la cirugía, de una manera un poquito más electiva, antes de los 30 días, pero, fundamentalmente, después del octavo día. Más tarde, tendría mayor mortalidad porque se produciría un mayor grado de injuria de reperfusión, por la inestabilidad hemodinámica que acompaña a estos pacientes. Estadísticamente, muchos trabajos retrospectivos han demostrado mayor mortalidad cuando la cirugía es de emergencia, frente a la cirugía semielectiva, como en este caso.

Algunos estudios no han demostrado esta relación con el tiempo de la cirugía después del infarto. Dos estudios, que estratificaron otros factores, como la urgencia, la fracción de eyección y la alteración hemodinámica, demostraron que, si bien estos factores eran importantes, el tiempo no fue un predictor independiente. Otro trabajo también encontró tres factores asociados con la mortalidad, como son la fracción de eyección baja, la presencia de shock y, en este caso, pacientes mayores de 70 años, en quienes tampoco se demostró que el tiempo de la revascularización haya tenido algún efecto pronóstico en cuanto a la mortalidad.

Diríamos entonces que la cirugía se puede ser realizar en la angina post-infarto en forma segura, que debe basarse en el estado clínico del paciente y que si bien los resultados mejoran en las condiciones electivas, va a depender fundamentalmente de estos factores y de las condiciones hemodinámicas e isquémicas de los pacientes el poder tomar una decisión. O sea, finalmente la decisión debe ser individual con respecto al caso del paciente a tratar.

Hay estrategias que es necesario tomar frente a la cirugía para poder mejorar los resultados, y tienen que ver fundamentalmente con la demora desde el momento en que se produce la isquemia por infarto hasta el momento de la revascularización. En aquellos pacientes que son isquémicos activos o están inestables debe ser lo más reducido posible, de tal manera de que podamos reducir la injuria miocárdica y la disfunción multisistémica. La estabilización debe ser en pabellón, se debe utilizar un soporte mecánico, fundamentalmente balón de contrapulsación, un apoyo farmacológico y se debe realizar rápidamente un monitoreo invasivo, idealmente con ecografía trans-esofágica, es decir, cuando los pacientes son inestables se debe reducir el tiempo de isquemia al máximo.

El balón de contrapulsación ha jugado un rol muy importante en el manejo de los pacientes que tienen un infarto y son operados. Debe ser utilizado en el preoperatorio de todos los pacientes inestables que están isquémicos o tienen complicaciones mecánicas con el objeto de mejorar la perfusión coronaria, disminuir la postcarga y de esa manera el consumo de oxígeno, permite utilizar menor cantidad de inótropos disminuyendo también el consumo de oxígeno. Se ha visto que la mortalidad de aquellos pacientes en que se utilizó balón de contrapulsación fue más baja en comparación con aquellos pacientes en que no se usó.

La presencia de balón en la cirugía es también muy útil, especialmente cuando se intenta salir de circulación extracorpórea y hay síndrome de bajo débito.

Las complicaciones propias del balón de contrapulsación son fundamentalmente complicaciones isquémicas de la extremidad inferior donde se coloca, pero han ido disminuyendo, especialmente con las nuevas técnicas. La verdad es que se señala, a nivel internacional, que el riesgo de realizar una amputación para salvar la vida de un paciente es cada vez menor.

Técnica quirúrgica
Sobre los conductos, se sabe que, especialmente en la arteria coronaria descendente anterior, el uso de la arteria mamaria interna es fundamental, especialmente en cuanto al pronóstico de largo plazo: por tanto, la tendencia es a tratar de utilizar, en lo posible, al menos este conducto arterial, cuando no otros, para revascularizar a los pacientes.

En cuanto a la cirugía, ésta va a depender de la estabilidad del paciente; si está estable, se ha demostrado que no hay ningún inconveniente en utilizar una revascularización clásica, pero, en el paciente inestable, es preferible utilizar los conductos venosos, porque eso permite utilizar una cardioplejia directa y así controlar mejor la zona isquémica, en relación con los fenómenos de reperfusión y vasoespasmo, en el postoperatorio. Por otro lado, los conductos mamarios son periféricos, por lo que van a estar expuestos a todo lo que significa el uso de los fármacos vasoactivos con la presencia de vasoespasmo en el postoperatorio.

La protección miocárdica es importante, tiene que ver con las técnicas quirúrgicas. La cardioplejia, por vía tanto anterógrada como retrógrada, ha mejorado la posibilidad de proteger el corazón. Hay que ser bastante estricto con el uso intermitente de la cardioplejia, además de frío local; en estos casos, conviene comenzar la anastomosis con el vaso que está relacionado con el infarto, para perfundir la cardioplejia, y es fundamental evitar la dilatación de las cavidades y no prolongar el tiempo de isquemia aórtico.

En el postoperatorio, es imprescindible hacer un buen manejo de la pre y post carga, utilizar racionalmente los inótropos, apoyarse con el balón de contrapulsación, controlar adecuadamente las arritmias, igual que todas las otras alteraciones metabólicas generales, para dejar al paciente en las mejores condiciones. Cuando no hay contraindicación, el uso de beta bloqueadores e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina es también muy importante en el manejo de estos pacientes.

En más de dos décadas se han reunido a alrededor de 10.000 pacientes operados por infarto con una mortalidad promedio no tan alta, de 5,7%, y, en general, con buenos resultados a mediano y largo plazo. En el estudio MITI, en la evaluación de 1.300 pacientes, se vio que la mortalidad operatoria de los pacientes operados, antes y después de las 24 horas, no tenía diferencias significativas. Se ha visto que hay una serie de factores predictivos de mortalidad, especialmente la edad, la presencia de bypass coronario previo, cuando había obtención de un infarto, presencia de accidentes vasculares cerebrales y también sexo femenino.

A largo plazo, los resultados demuestran que la coronariografia es baja a tres años y la necesidad de angioplastía también, con una sobrevida superior frente al tratamiento médico.

Dentro de los aspectos interesantes, en el presente y hacia el futuro, está la posibilidad de hacer cirugía coronaria sin circulación extracorpórea; algunos trabajos demuestran mortalidades más bajas cuando no se expone a los pacientes a circulación extracorpórea, con buenos resultados, en el mediano plazo por lo menos, y es una opción que se debe ir considerando hacia el futuro, especialmente en los pacientes más críticos.

Para terminar, quisiera mostrar muy brevemente nuestra experiencia frente al infarto agudo del miocardio. Cien pacientes consecutivos, que se operaron en un poco más de un año por angina post infarto, y 15 pacientes que tuvieron comunicación interventricular post infarto. La población era fundamentalmente de hombres, con un promedio de hospitalización más alto de lo habitual y un promedio de edad de 61 años. Según nuestra experiencia, la cirugía precoz no disminuye la mortalidad; los cuatro pacientes que fallecieron lo hicieron pasada la primera semana, porque eran pacientes con una función ventricular más deprimida y una anatomía de mayor riesgo. Ocho pacientes que fueron operados sin circulación extracorpórea tuvieron sobrevida de 100%. De los 15 pacientes afectados de comunicación interventricular post infarto sobrevivieron 10, una cifra más o menos equivalente a lo que se conoce internacionalmente, y la gran mayoría de ellas fueron comunicaciones interventriculares anteriores, lo que también coincide con la experiencia internacional.

Las tareas se refieren principalmente a optimizar el manejo perioperatorio, mejorar la capacidad de asistencia ventricular izquierda en pacientes con compromiso grave por ventrículo contundido o hibernado, y mirar hacia la cirugía coronaria sin circulación extracorpórea que, evidentemente, tiene algunas características que pueden mejorar las condiciones generales de algunos pacientes. El manejo multidisciplinario coordinado o integral es muy importante, y es de suma importancia usar la mayor cantidad de arte y ciencia que nos entrega la medicina, para elegir el momento oportuno.

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