Modulaci�n de las dislipidemias y otros factores de riesgo cardiovascular por dieta mediterr�nea

Leighton, Federico

doi:10.5867/medwave.2008.11.3655

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Medwave 2008 Dic;8(11):e3655 doi: 10.5867/medwave.2008.11.3655

Modulaci�n de las dislipidemias y otros factores de riesgo cardiovascular por dieta mediterr�nea

Modulation of dyslipidemia and other cardiovascular risk factors as a result of the Mediterranean diet

Federico Leighton

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Resumen

Este texto completo es una transcripci�n editada y revisada de una conferencia que se dict� en el V Simposio del grupo chileno de la International Atherosclerosis Society, en el marco del V Congreso de la Asociaci�n Chilena de Nutrici�n Cl�nica, Obesidad y Metabolismo realizado en Vi�a del Mar entre el 23 y 26 de Abril de 2008. El congreso fue organizado por la Asociaci�n Chilena de Nutrici�n Cl�nica y Metabolismo, bajo la presidencia del Dr. Fernando Carrasco Naranjo.

Dieta mediterr�nea: desarrollo del concepto y definici�n

El hombre detr�s del concepto de dieta mediterr�nea es Ancel Keys, un fisi�logo norteamericano que se dedic� intensamente al tema de la alimentaci�n de las personas, en virtud de lo cual apareci� en la portada del Times en 1961. Keys predic� lo que practic�, ya que falleci� a los cien a�os de edad.

Existen cinco ecosistemas mediterr�neos en el mundo; todos se ubican en el lado occidental del planeta, entre los paralelos 30 y 45: en Am�rica del norte, Am�rica del Sur (incluyendo Chile), �frica, Australia y en la cuenca del Mediterr�neo propiamente tal (Fig. 1).

Figura 1. Ecosistemas mediterr�neos del mundo

La agricultura mediterr�nea se caracteriza por la producci�n de frutas y hortalizas frescas, cereales, leguminosas, nueces y frutos secos, vino, aceite de oliva, pescados y mariscos; en cambio, la agricultura continental produce semillas oleaginosas, carne y leche de bovino y az�car de remolacha. En el a�o 1993 se realiz� en Cambridge, Massachussets, la Conferencia Internacional sobre Dieta Mediterr�nea, en la que se elabor� una lista de los componentes que la caracterizan:

Abundancia de alimentos vegetales (frutas, verduras, pan y otras formas de cereales, granos, nueces y semillas).
Alimentos de producci�n local frescos, de la estaci�n, m�nimamente procesados.
Frutas frescas como postre diario y dulces con base en nueces; az�cares y miel s�lo en d�as de fiesta.
Aceite de oliva como principal fuente de l�pidos de la dieta.
Productos l�cteos, principalmente queso y yogur, en cantidad baja a moderada.
Menos de cuatro huevos por semana.
Carnes rojas en baja frecuencia y cantidad.
Pescados y aves de corral en cantidad baja a moderada.
Vino en cantidad baja a moderada, por lo general con las comidas.

Scores de dieta mediterr�nea

En la siguiente imagen se observa una tabla elaborada en 2007 por Panagiotakos y colaboradores, donde se muestra el riesgo calculado con las ecuaciones de Framingham, en hombres y mujeres, seg�n score de dieta mediterr�nea. Se puede ver que en hombres de cualquier edad con una dieta muy mediterr�nea, el riesgo de enfermedades cardiovasculares es menor (1). El riesgo disminuye a medida que el color pasa desde rojo a amarillo y luego a verde, de modo que en conjunto los hombres tienen m�s riesgo que las mujeres. El riesgo es menor a mayor �ndice de dieta mediterr�nea y, como ya se sabe, aumenta con la edad, por lo tanto la gente mayor se debe habituar a dietas de mayor �ndice mediterr�neo (Tabla I).

Tabla I. Puntuaci�n de dieta mediterr�nea y riesgo de enfermedad cardiovascular a diez a�os. Estudio ATICA, ecuaciones de Framingham.

En la siguiente tabla se muestra la relaci�n entre �ndices de dieta mediterr�nea y algunos factores de riesgo, como los niveles de colesterol; se aprecia que hay una disminuci�n de este par�metro a medida que mejora el �ndice mediterr�neo y lo mismo ocurre con la presi�n arterial (2). S�lo para algunos factores no hay cambios significativos (Tabla II).

Tabla II. Valores ajustados por edad, sexo e IMC de �ndices de control glic�mico, l�pidos plasm�ticos y presi�n arterial, seg�n score de dieta mediterr�nea.

Mart�nez-Gonz�lez y colaboradores desarrollaron un cuestionario para estimar la adherencia a una dieta mediterr�nea cardioprotectora, correlacionaron esto con un �ndice de riesgo de infarto y tambi�n demostraron el beneficio de este tipo de dieta (3).

Dieta mediterr�nea y s�ndrome metab�lico

Los criterios ATP III para definir el s�ndrome metab�lico son bien conocidos: obesidad abdominal con circunferencia de cintura mayor de 102 u 88, en hombres y mujeres respectivamente; triglic�ridos de 150 mg/dl o m�s; HDL menor de 40 � 50 en hombres o mujeres respectivamente; presi�n arterial 130/85 o m�s y glucosa en ayuno en 100 mg/dl o mayor. El factor m�s importante es la obesidad abdominal; seg�n la nueva definici�n de la Federaci�n Internacional de Diabetes (IDF), se define al s�ndrome metab�lico por la presencia de obesidad central, m�s dos de los factores enunciados. En la Fig. 2 se compara a una mujer portadora de s�ndrome metab�lico con una mujer normal y se puede ver la gran cantidad de grasa mala que tiene la mujer obesa dentro del abdomen; tiene grasa buena en las caderas, pero la grasa del territorio visceral, que llega por la vena porta al h�gado, es un factor de riesgo muy importante. Por eso el factor clave en el desarrollo del s�ndrome metab�lico es la obesidad central, que se puede medir a trav�s del per�metro de cintura; si hay obesidad central el riesgo de s�ndrome metab�lico es elevado aunque el �ndice de masa corporal sea bajo (Fig. 2).

Figura 2. Obesidad central en paciente con s�ndrome metab�lico.

Eckel, en una gran revisi�n publicada en el a�o 2005 (4), demostr� que la incidencia de s�ndrome metab�lico en hombres y mujeres es un problema de nivel mundial (Fig. 3).

Figura 3. Prevalencia de s�ndrome metab�lico seg�n criterios ATP III.

Furukawa demostr�, en una publicaci�n de 2004 (5), que el estr�s oxidativo es muy importante en la patogenia del s�ndrome metab�lico (Fig. 4).

Figura 4. Estr�s oxidativo aumentado en obesidad y su efecto sobre el s�ndrome metab�lico.

En otro art�culo muy interesante, publicado en 2008 (6), se evalu� el efecto de una sobrecarga de glucosa y l�pidos en pacientes diab�ticos y se demostr� que el nivel de glucosa y triglic�ridos aumenta al doble en dos a cuatro horas, asociado a un incremento paralelo del da�o oxidativo, medido por nitrotirosina y de la inflamaci�n, medida por la prote�na C reactiva, con deterioro concomitante de la funci�n endotelial, medida por la reactividad vascular dependiente de flujo (Fig. 5).

Figura 5. Estr�s postprandial en pacientes diab�ticos.

En la siguiente figura se resume el resultado del estudio de Cuevas, publicado en 2000; el gr�fico de la izquierda corresponde a los voluntarios que recibieron una dieta rica en grasas durante varias semanas, tras lo cual perdieron totalmente su funci�n endotelial, medida como reactividad vascular dependiente de flujo; pero cuando a esta dieta se agreg� dos copas de vino al d�a con las comidas, la funci�n endotelial se recuper� (7). Por lo tanto, el vino es un componente protector importante dentro de la dieta mediterr�nea (Fig. 6).

Figura 6. Influencia del vino en la dieta sobre la funci�n endotelial.

Papamichael estudi� la relaci�n entre tabaco, vino y funci�n endotelial y encontr� que tras fumar un cigarrillo la funci�n endotelial se deteriora significativamente a los quince minutos y se recupera lentamente una hora y media despu�s; pero si junto con el cigarrillo se consume una copa de vino el efecto sobre la funci�n endotelial es mucho menor, lo que demuestra que esta funci�n depende en forma directa y r�pida de los antioxidantes que provee la alimentaci�n (8). Por esto se ha planteado que la sintetasa de oxido n�trico, una de las enzimas responsables de la funci�n endotelial, es un mediador clave de los efectos de las dietas mediterr�neas (Fig. 7).

Figura 7. H�bito de fumar, ingesta de vino y funci�n endotelial.

Cuando se analiza el efecto sobre el �ndice glic�mico postprandial, es importante considerar las mezclas de productos alimenticios y, en lo posible, evaluar los alimentos por separado. En el trabajo de O�Keefe y colaboradores se evalu� el efecto de la ingesta de pan con agua, cerveza, vino o gin y se demostr� que la glicemia aumenta mucho menos cuando el pan se acompa�a con vino (6). Asimismo, si el pan se ingiere con almendras el efecto glic�mico es mucho menor. Por otra parte, la respuesta glic�mica frente a la ingesta de pan es significativamente diferente entre un atleta y un individuo sedentario (Fig. 8).

Figura 8. A: La ingesta de almendras reduce la glicemia postprandial B: El ejercicio reduce la glicemia postprandial.

Dieta y s�ndrome metab�lico: estudios de intervenci�n

En un trabajo pionero, publicado en 2004, se tom� a 90 pacientes con s�ndrome metab�lico a los que se les recomend� dieta est�ndar y otros 90 a los que se recomend� dieta mediterr�nea (9). A los dos a�os de seguimiento, de los 90 pacientes que siguieron la dieta est�ndar 78 segu�an con s�ndrome metab�lico, mientras que de los 90 que siguieron la dieta mediterr�nea s�lo 40 segu�an con el s�ndrome, diferencia muy significativa (Fig. 9).

Figura 9. La dieta de estilo mediterr�neo puede ser eficaz en la reducci�n de la prevalencia de s�ndrome metab�lico y los factores de riesgo cardiovascular.

El grupo de Mart�nez-Gonz�lez, en un estudio prospectivo de cohorte, tambi�n encontr� que la dieta mediterr�nea se asocia en forma inversamente proporcional a la incidencia de s�ndrome metab�lico (10).

En resumen, el s�ndrome metab�lico es una condici�n que favorece el desarrollo de enfermedades cr�nicas; este s�ndrome se relaciona con la glicemia postprandial, el estr�s oxidativo y la disfunci�n endotelial; y las dietas de tipo mediterr�neo son una herramienta v�lida para controlar el s�ndrome metab�lico, actuando a varios niveles: la glicemia postprandial, el estr�s oxidativo, la dislipidemia y la disfunci�n endotelial.

Estudio de intervenci�n en alimentaci�n laboral

Maestranza Diesel es una empresa metalmec�nica chilena en la cual, previo acuerdo con el Sindicato, la empresa de alimentaci�n, el equipo gerencial y el Directorio, se realiz� una intervenci�n alimentaria que consisti� en ofrecer a los trabajadores una dieta mediterr�nea de libre elecci�n durante un a�o. En ese per�odo se hizo determinaci�n seriada de diversos par�metros relacionados con el s�ndrome metab�lico. La intervenci�n consisti� en: permitir la libre elecci�n de alimentos (salad bar y otros); mantener el precio de las comidas, tanto para la empresa como para los trabajadores; educar a los trabajadores sobre la dieta mediterr�nea y sus beneficios en la prevenci�n de enfermedades cr�nicas; y generar evidencias cuantitativas. A los 0, 4, 8 y 12 meses se midi� par�metros relacionados con el s�ndrome metab�lico: obesidad abdominal, colesterol, presi�n arterial, triglic�ridos y glicemia de ayuno, adem�s de nutrientes en sangre y par�metros de oxidaci�n, inflamaci�n, hemostasia y otros. En la Fig. 10 se muestra el estado inicial de los trabajadores en cuanto a la presencia de s�ndrome metab�lico y factores de riesgo: 24% ten�a el s�ndrome, 57%, una situaci�n intermedia y s�lo 19% estaba exento de factores de riesgo. La edad promedio era de 40 a�os, la gran mayor�a hombres. El porcentaje de s�ndrome metab�lico fue similar al que se encontr� en la Encuesta Nacional de Salud de 2003.

Figura 10. Estudio de efecto de intervenci�n alimentaria sobre factores de riesgo de s�ndrome metab�lico: estado inicial de par�metros del s�ndrome.

Tambi�n se determin� el estado inicial de indicadores de da�o oxidativo, como TRAP (Total Radical Peroxyl o Potencial Antioxidante Total), AOPP (Productos de Oxidaci�n Proteica Avanzada), edad, metionina sulf�xido y hemoglobina glicosilada y se elabor� una curva ROC para estos indicadores (Fig. 11).

Figura 11. Estudio de efecto de intervenci�n alimentaria sobre factores de riesgo de s�ndrome metab�lico: Curva ROC inicial de indicadores de da�o oxidativo.

En la siguiente imagen se muestra un sistema que se est� implementando desde hace poco en nuestro laboratorio. El c�rculo azul indica los valores normales para antioxidantes y signos de da�o oxidativo; en las personas con s�ndrome metab�lico se encontr� un da�o moderado, sobre todo a nivel de AOPP, con 50 a 70% de aumento en los 4 individuos con s�ndrome metab�lico resistente. En dos personas con hemocromatosis se encontr� aumento mucho m�s marcado de los indicadores de da�o, pero en el com�n de los s�ndromes metab�licos se detect� da�o moderado (11) (Fig. 12).

Figura 12. Estudio del efecto de intervenci�n alimentaria sobre factores de riesgo de s�ndrome metab�lico: gr�fica de indicadores de da�o oxidativo.

La disposici�n del casino de la Maestranza Diesel antes del estudio no favorec�a una dieta apropiada, ya que lo primero que se encontraba para depositar en las bandejas era el pan y los platos calientes. Una vez que se explic� a los trabajadores los objetivos del estudio, se elimin� el pan y se reemplaz� por el salad bar, de modo que las personas eleg�an en primer lugar las ensaladas, despu�s un plato caliente y despu�s un postre de frutas. Como resultado, en el plazo de un a�o el consumo de vegetales, excluyendo las papas, aument� en 71% y el consumo de carnes rojas se redujo en la misma proporci�n, con la �nica excepci�n del 18 de septiembre del a�o 2006. Se ofreci� pan integral y pan blanco a elecci�n y se observ� un aumento gradual de la preferencia por el primero, con reducci�n significativa del consumo global de pan (Fig. 13).

Figura 13. Estudio de efecto de intervenci�n alimentaria: evoluci�n del consumo de pan blanco e integral (gramos diarios por persona, promedios semanales).

Se elabor� un �ndice de alimentaci�n mediterr�nea que incluye los siguientes grupos de productos:

Vegetales (sin papas).
Leguminosas (m�s nueces y frutos secos).
Frutas (crudas o cocidas).
Cereales enteros (pastas, arroz, pan u otros).
Carnes rojas magras (de bovino, pollo o cerdo con 7 a 8% de grasa).
Pescados y mariscos.
Carnes rojas (todas las carnes grasas, v�sceras y embutidos).
Alcohol (cantidad moderada y regular versus abstinencia, exceso o borrachera).
Productos l�cteos fermentados bajos en grasa.
Productos l�cteos no fermentados ricos en grasa (crema, leche entera, mantequilla).
Aceite vegetal (maravilla, soya, canola, margarinas vegetales).
Aceite de oliva.
Palta (aguacate).
Az�car y alimentos azucarados.

En este �ndice, los alimentos de los grupos 7, 10 y 14 se consideran negativos para la salud y las carnes magras y los productos fermentados l�cteos, positivos. La novedad de este �ndice es la palta, que los europeos no conocen. El siguiente gr�fico se elabor� con lo datos de alrededor de 100 trabajadores; se puede ver que el �ndice de alimentaci�n mediterr�nea fue mejorando claramente a lo largo del a�o (Fig. 14).

Figura 14. Resultados de la intervenci�n piloto sobre la evoluci�n del �ndice de Alimentaci�n Mediterr�nea.

En cuanto a los par�metros que interesan como factores de riesgo, la circunferencia de cintura y los triglic�ridos disminuyeron en forma estad�sticamente significativa en los individuos con 3 a 5 factores de riesgo para s�ndrome metab�lico, mientras que la presi�n arterial sist�lica y diast�lica se redujo en forma muy marcada, tanto en este grupo de individuos como en los grupos con 1 a 2 factores de riesgo y sin ninguno de estos factores (Fig. 15).

Figura 15. Estudio de efecto de intervenci�n alimentaria: estado inicial y evoluci�n de la presi�n arterial.

El n�mero de factores de riesgo para s�ndrome metab�lico, en promedio por trabajador, baj� de 1,61 en junio de 2006 a 1,09 un a�o despu�s del inicio de la intervenci�n, es decir, hubo una reducci�n estad�sticamente significativa (32%). Asimismo, la prevalencia de s�ndrome metab�lico disminuy� de 23% al inicio a 12% al final del per�odo de estudio, en los 90 trabajadores que se pudo seguir durante todo el a�o. De los 21 trabajadores con s�ndrome metab�lico al inicio, los que ten�an 3, 4 � 5 factores de riesgo disminuyeron en 48% (Fig. 16).

Figura 16. Estudio de efecto de intervenci�n alimentaria: de los 21 trabajadores con s�ndrome metab�lico al inicio, los que ten�an 3, 4 o 5 factores de riesgo disminuyeron en 48%.

Consenso sobre medidas no farmacol�gicas para controlar los factores de riesgo cardiovascular

Hay consenso en que las tres medidas fundamentales para reducir los factores de riesgo cardiovascular son: hacer ejercicio, dejar de fumar y tener h�bitos alimentarios saludables. Sobre el tercer punto, el Panel de Expertos de la Fundaci�n de Nutrici�n de Italia que se reuni� en 2008 elabor� una lista de las medidas recomendables seg�n el grado de evidencia que las apoya (12), siendo las m�s importantes:

disminuci�n de la ingesta de �cidos grasos saturados
aumento del contenido de omega 6
disminuci�n de los �cidos grasos trans
reducci�n del colesterol y aumento de los alimentos con bajo �ndice glic�mico y alto contenido de fibra
reducci�n de peso
aumento de la actividad f�sica
aumento de los fitoesteroles naturales y
sustituci�n de las prote�nas animales por prote�na de soya.

En la siguiente tabla se resume lo descrito: lo que aparece en c�rculos est� incluido en la alimentaci�n mediterr�nea, de modo que �sta favorece ampliamente el cumplimiento de estas recomendaciones (Tabla III).

Tabla III. Niveles de evidencia y grados de recomendaci�n de algunas medidas nutricionales y de estilo de vida.

La American Dietetic Association tambi�n public� en 2008 sus recomendaciones para la prevenci�n y tratamiento diet�tico de las enfermedades cardiovasculares, entre las cuales se destaca el consumo de nueces y frutos secos, adem�s de todo lo que ya se ha mencionado (13). Asimismo, Esposito y su grupo publicaron una revisi�n en la que encontraron que el cambio en el estilo de vida mejoraba el s�ndrome metab�lico en 24%, mientras que los f�rmacos lo mejoraban en 20%. Otro aspecto interesante, seg�n esta revisi�n, es que la cirug�a tendr�a m�s de 90% de �xito en el control del s�ndrome metab�lico, lo que no significa que se deba intervenir a todos los portadores de este s�ndrome, pero puede ser un aporte importante desde el punto de vista del avance en el conocimiento de los mecanismos que conducen al desarrollo de esta condici�n (14, 15).

Conclusiones

Se ha demostrado que las dietas mediterr�neas se asocian a menor mortalidad por causa cardiovascular, menor prevalencia de obesidad, diabetes, s�ndrome metab�lico, c�ncer y demencia; y a mayor longevidad.
Existen interacciones importantes y beneficiosas entre vino, dieta y s�ndrome metab�lico, mediadas por el efecto del alcohol sobre la funci�n endotelial.
Las investigaciones futuras se deber�n enfocar sobre la eficacia y seguridad de las dietas mediterr�neas en la poblaci�n en riesgo de s�ndrome metab�lico y diabetes tipo 2, as� como en los individuos con sobrepeso y obesidad abdominal.
Uno de los mayores desaf�os consiste en determinar los cambios fisiopatol�gicos que se asocian a la cirug�a bari�trica en pacientes obesos, ya que esto podr�a entregar evidencias que permitan reorientar el tratamiento farmacol�gico del s�ndrome metab�lico.

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