Revista Biomédica Revisada Por Pares
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Este texto completo es una transcripción editada y revisada de una conferencia que se dictó en el V Simposio del grupo chileno de la International Atherosclerosis Society, en el marco del V Congreso de la Asociación Chilena de Nutrición Clínica, Obesidad y Metabolismo realizado en Viña del Mar entre el 23 y 26 de Abril de 2008. El congreso fue organizado por la Asociación Chilena de Nutrición Clínica y Metabolismo, bajo la presidencia del Dr. Fernando Carrasco Naranjo.
En esta exposición se analizará el estudio INTERHEART (Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries) desde tres puntos de vista: su base racional y la metodología empleada; los resultados obtenidos en este estudio en forma global; y la comparación de estos datos con los de América Latina, que muestran algunas particularidades interesantes.
El primer argumento es que sobre 80% de la carga por enfermedad cardiovascular se produce en países en vías de desarrollo, pero la mayoría de la información proviene de países desarrollados. El segundo concepto importante es la creencia que el 50% del riesgo de cardiopatía coronaria proviene de factores de riesgo conocidos; se supone que el otro 50% se explica por factores genéticos (1). La pregunta que surge es si las personas que viven en distintas regiones del mundo, que son, por lo tanto, étnicamente diferentes y tienen diferente nivel cultural, estilo de vida, acceso a las atenciones de salud y alimentación, tienen el mismo nivel de riesgo, calculado mediante puntaje de Framingham.
Los objetivos del estudio INTERHEART fueron: evaluar la asociación de los factores de riesgo de infarto agudo al miocardio (IAM) y cuantificar el impacto de cada factor de riesgo, en forma aislada y en combinación, sobre el riesgo atribuible poblacional, globalmente, en cada región del mundo y entre los grandes grupos étnicos del mundo. El concepto de riesgo atribuible poblacional se orienta a establecer qué proporción de los eventos de una enfermedad es atribuible a una etiología; por ejemplo, qué proporción de los IAM que se hospitalizan en Viña del Mar se deben al hábito de fumar.
El diseño del estudio consistió en incluir casos incidentes de primer IAM, con controles pareados por edad y sexo en cada centro, todo esto coordinado por The Population Health Research Institute de McMaster University, Canadá. Se consideraron 15.152 casos de IAM y 14.820 controles provenientes de 262 centros en 52 países. En cuanto a etnicidad, los principales grupos fueron los europeos y los chinos, con 25% y 24% respectivamente; los latinoamericanos representaron 11% de la población del estudio. Se midieron los niveles de apolipoproteína B y apolipoproteína A1, se determinó el cuociente entre ambas (Apo B/A-1), en forma similar al conocido cuociente entre colesterol HDL y LDL y se dividió a la población en deciles de nivel de esta relación.
En el gráfico de la Fig. 1 se puede ver que los individuos que están en los deciles 8 ó 9 de la relación Apo B/A-1 tienen un riesgo de IAM cuatro veces mayor que los que se encuentran en los deciles inferiores; pero aun los que están en el segundo nivel tienen un riesgo alrededor de 10% mayor que aquellos que tienen un nivel de lípidos óptimo.
Figura 1. Apolipoproteína B/A-1 y riesgo de IAM en casos y controles según deciles.
Con el hábito de fumar se observa lo mismo: los grandes fumadores, que consumen más de 40 cigarrillos diarios, tienen un riesgo de IAM ocho veces mayor que los no fumadores; pero los que fuman entre 1 y 5 cigarrillos al día también tienen un aumento del riesgo promedio, alrededor de 38% más que los no fumadores, de modo que se debe recomendar a los pacientes que abandonen totalmente el hábito, ya que el beneficio será mayor que el de administrar Aspirina o estatinas (Fig. 2).
La prevalencia de factores de riesgo cardiovascular, como el sedentarismo o el hecho de ser fumador o ex fumador, es muy alta a nivel mundial. La hipertensión arterial y la diabetes mellitus tienen menor prevalencia, pero aún así es significativa (Tabla I).
Tabla I. Prevalencia de factores de riesgo para IAM en casos y controles.
Las conclusiones del estudio INTERHEART son las siguientes: existe una alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en todo el mundo; el riesgo aumenta en forma exponencial a medida que aumenta la intensidad de la exposición; y aunque los niveles estén discretamente elevados, también implican mayor riesgo. En el siguiente gráfico se observa que el riesgo de presentar eventos coronarios aumenta entre 2 y 4 veces si se fuma o si se es diabético, hipertenso o dislipidémico; si la persona fuma y es diabético o hipertenso, el riesgo aumenta 13 veces; si además tiene niveles lipídicos inadecuados, el riesgo aumenta 42 veces; si el individuo es obeso, el riesgo aumenta 65 veces; si tiene factores psicológicos, 185 veces; si el paciente tiene todos los factores de riesgo, tiene 303 veces más riesgo de tener un evento coronario (Fig. 3).
Figura 3. Riesgo de IAM con múltiples factores de riesgo.
El análisis univariado del riesgo atribuible poblacional demuestra que los niveles inadecuados de lípidos son responsables de casi 50% de los IAM en el mundo; el tabaco da cuenta de un tercio y los factores psicosociales, como estrés y depresión, de casi un tercio más; la obesidad representa 20%. El consumo de alcohol, el ejercicio y el consumo diario de frutas y vegetales son factores protectores y la ausencia de ellos constituye un factor de riesgo (Fig. 4).
Figura 4. Riesgo atribuible poblacional de IAM.
El análisis de regresión logística demuestra que nueve factores de riesgo explican el 90% de los IAM y que sólo en 10% de éstos no se conoce la etiología (Fig. 5).
Figura 5. Importancia de cada factor de riesgo de IAM según riesgo atribuible poblacional.
Al analizar la relación ApoB/A-1 en el total de los individuos y en las distintas regiones del mundo se observa que el riesgo es independiente de la región de residencia. En los países árabes y en América Latina es frecuente estar en el quintil superior de la relación ApoB/A-1, mientras que en China esto es poco frecuente. Si bien los factores de riesgo tienen la misma fuerza de asociación en los individuos, tienen distinta frecuencia en las diferentes regiones del mundo, por lo tanto, producen diferente nivel de patología. Por otra parte, el riesgo que conlleva el hábito de fumar es igual para hombres y mujeres, lo mismo que pasa con la diabetes mellitus, la hipertensión arterial y la obesidad abdominal. Se concluye que los factores de riesgo son importantes en todas las edades y que su efecto es similar en hombres y mujeres y en todos los grupos étnicos y regiones (Fig. 6).
Figura 6. Asociación de factores de riesgo de IAM en hombres y mujeres.
Para analizar la importancia del índice de masa corporal (IMC) y del índice cintura/cadera como predictores de riesgo cardiovascular, se tabuló el IMC separando a los individuos en quintiles: los individuos con menos IMC tenían valores bajo 20 y en el otro extremo había sujetos con IMC sobre 30. Luego se realizó un análisis univariado ajustado por tabaquismo, sexo, edad y región. Se ajustó el IMC por índice cintura/cadera y por todos los factores de riesgo en estudio. Los sujetos con mayor IMC tuvieron un riesgo 1,4 veces mayor, pero al ajustar por índice cintura/cadera el efecto como predictor de riesgo fue mínimo y al ajustar por todos los factores de riesgo, el efecto cayó a cero, lo que sugiere que el IMC elevado no se asocia a mayor riesgo cardiovascular. En cambio, el aumento del índice cintura/cadera se asoció a un riesgo 2,4 veces mayor, lo que no cambió al ajustar por IMC o por todos los demás factores de riesgo. Para cada quintil de IMC se dividió a los sujetos en quintiles de índice cintura/cadera y se observó que aún para los sujetos más delgados, tener un índice cintura/cadera en el quintil superior tiene tanto riesgo como para un sujeto obeso en el quintil superior, es decir, sujetos con un IMC inferior a 20, pero con índice cintura/cadera en el quintil superior tienen tanto riesgo como un obeso. Por ello, la cuarta conclusión del estudio señala que la obesidad abdominal, dada por el índice cintura/cadera, es mejor indicador de riesgo de IAM que el IMC. La quinta conclusión es que los factores psicológicos, como el estrés y la depresión, aumentan en forma significativa el riesgo de IAM, en magnitud semejante a la hipertensión arterial. Sin embargo, aún no se sabe si tratar a estos pacientes sería beneficioso.
El estudio INTERHEART de América Latina se realizó para determinar las coincidencias y diferencias entre los latinoamericanos y las otras regiones del mundo. Se estudiaron 3.000 individuos entre casos y controles; 74,9% de ellos fueron hombres, la edad promedio fue 59 años y un tercio de los individuos fueron reclutados en Chile. La prevalencia de los factores de riesgo en el grupo control, que corresponde a la prevalencia en la población general, se observa en el siguiente gráfico, donde la barra azul corresponde a América Latina y la amarilla, al resto de las regiones (3) (Fig. 7).
Como se puede ver en los gráficos de la Fig. 8, el consumo de tabaco es muy frecuente en ambos grupos; hay escasa diferencia en cuanto a sedentarismo; la prevalencia de diabetes es mayor en América Latina que en el resto del mundo y el consumo de frutas y verduras es muy similar. Hay diferencias en el índice cintura/cadera: prácticamente 50% de los controles de América Latina se ubicó en el tercil superior, lo que se asocia con niveles inadecuados de lípidos, mayor prevalencia de hipertensión arterial, mayor consumo de alcohol y mayor proporción de estrés en la región (3).
Figura 8. Prevalencia de los factores de riesgo de IAM en el grupo control en América Latina.
Al analizar el odds ratio o fuerza de asociación, que corresponde al riesgo asociado a un determinado factor, el de mayor magnitud corresponde a la hipertensión y el estrés, mientras que los factores protectores más importantes son la práctica de ejercicio regular y el consumo diario de frutas y verduras. El análisis por quintiles mostró una relación entre los niveles de Apo B y riesgo que varía de país en país, de manera que se puede decir que el riesgo es mayor en Argentina y Brasil, mientras que en Chile y Colombia es algo más cercano al promedio mundial, pero en general los intervalos de confianza se sobreponen con el promedio. En la Fig. 9 se compara el segundo y tercer tercil con el primer tercil.
En el estudio de América Latina, 6,5% de los controles señala que tiene estrés permanente, 17% ha tenido varios períodos de estrés y 51,1%, sólo algunos períodos; el riesgo aumenta 3 veces y 2 veces respectivamente en los primeros dos grupos, en relación con el que refiere menor nivel de estrés (Fig. 10).
Figura 10. Estrés: Odds ratio en América Latina.
La prevalencia promedio de estrés en los controles es 6,8 en toda la región; la prevalencia más alta se observa en Colombia y la menor, en Brasil (Fig. 11).
Figura 11. Estrés: Odds ratio en América Latina y algunos países.
En el estudi INTERHEART de América Latina, el aumento de una desviación estándar del IMC, perímetro de cintura y relación cintura/cadera se asocia a aumento del riesgo de IAM, especialmente con el último parámetro. Hay algunas diferencias entre los países, pero no se puede determinar si esto se explica por factores biológicos reales o por problemas de muestreo; para ello se deberá realizar nuevos estudios. Lo importante es que en los individuos del segundo tercil de índice cintura/cadera, según los niveles de corte estipulados, el riesgo es 43% mayor y en los del tercil más alto el riesgo aumenta 2,5 veces. Lo anterior sucede en todos los países, menos en Chile; la interrogante de si esto se debe al azar o a diferencias genéticas, se deberá responder más adelante.
En la Fig. 12 se observa al riesgo atribuible poblacional de América Latina y el resto del mundo; los datos están ordenados según orden de importancia. En América Latina, el índice cintura/cadera elevado es el factor que tuvo el riesgo atribuible poblacional más alto, mientras que en los datos mundiales es el nivel de lípidos. Le siguen al índice cintura/cadera los niveles inadecuados de lípidos y el consumo de tabaco; después figuran la hipertensión arterial y el estrés, que parece ser mucho mayor en América Latina que en otras regiones del mundo.
Figura 12. Riesgo atribuible poblacional en América Latina de todos los factores: 86,1%.
Figura 1. Apolipoproteína B/A-1 y riesgo de IAM en casos y controles según deciles.
Figura 2. Tabaquismo y riesgo de IAM en casos y controles, según número de cigarros consumidos al día.
Tabla I. Prevalencia de factores de riesgo para IAM en casos y controles.
Figura 3. Riesgo de IAM con múltiples factores de riesgo.
Figura 4. Riesgo atribuible poblacional de IAM.
Figura 5. Importancia de cada factor de riesgo de IAM según riesgo atribuible poblacional.
Figura 6. Asociación de factores de riesgo de IAM en hombres y mujeres.
Figura 7. Casos y controles en el estudio INTERHEART de América Latina. N: casos 1237, controles 1888. Hombres: 74,9%.
Figura 8. Prevalencia de los factores de riesgo de IAM en el grupo control en América Latina.
Figura 9. Odds ratio de Apolipoproteina B/A-1 en América Latina. Comparación de segundo y tercer tercil con primer tercil.
Figura 10. Estrés: Odds ratio en América Latina.
Figura 11. Estrés: Odds ratio en América Latina y algunos países.
Figura 12. Riesgo atribuible poblacional en América Latina de todos los factores: 86,1%.
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Este texto completo es una transcripción editada y revisada de una conferencia que se dictó en el V Simposio del grupo chileno de la International Atherosclerosis Society, en el marco del V Congreso de la Asociación Chilena de Nutrición Clínica, Obesidad y Metabolismo realizado en Viña del Mar entre el 23 y 26 de Abril de 2008. El congreso fue organizado por la Asociación Chilena de Nutrición Clínica y Metabolismo, bajo la presidencia del Dr. Fernando Carrasco Naranjo.
Expositor:
Fernando Lanas Zanetti[1]
Citación: Lanas F. Cardiovascular risk factors in Latin America: the INTERHEART study. Medwave 2008 Oct;8(10):e1785 doi: 10.5867/medwave.2008.10.1785
Fecha de publicación: 1/11/2008
Citaciones asociadas
1. Agredo RA, García ES, Osorio C, Escudero N, López-Albán CA, Ramírez-Vélez R. Obesidad abdominal y ausentismo por causa médica en una empresa de la industria metalmecánica en Cali, Colombia. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013 Apr-Jun;30(2). | Link |
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Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004 Sep 11-17;364(9438):937-52. | CrossRef | PubMed |
Estudios originales