Radiosurgery for brain oligometastases in lung cancer

Ant�nez, Gabriela; Merino, Tom�s

doi:10.5867/medwave.2021.11.8184

Living FRIendly Summaries of the Body of Evidence using Epistemonikos (FRISBEE)

Medwave 2021;21(11):e8184 doi: 10.5867/medwave.2021.11.8184

Radiosurgery for brain oligometastases in lung cancer

Gabriela Ant�nez, Tom�s Merino

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Key Words: Radiosurgery, brain oligometastases, lung cancer, Epistemonikos, GRADE.

Resumen

INTRODUCCI�N
Las met�stasis cerebrales son un problema frecuente en el paciente oncol�gico, especialmente en el c�ncer de pulm�n. El tratamiento habitual para la oligomet�stasis cerebral es la radioterapia holo cerebral. Dado el persistente mal pron�stico de esta enfermedad, es que se han planteado otras alternativas terap�uticas como la radiocirug�a. Sin embargo, no existe claridad respecto a la efectividad de su adici�n.

M�TODOS
Realizamos una b�squeda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistem�ticas en salud, la cual es mantenida mediante el cribado de m�ltiples fuentes de informaci�n, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, analizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un metan�lisis y preparamos una tabla de resumen de los resultados utilizando el m�todo GRADE.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES
Identificamos 17 revisiones sistem�ticas que en conjunto incluyeron siete estudios primarios, de los cuales, cuatro corresponden a ensayos aleatorizados. Todos los ensayos evaluaron a pacientes con met�stasis cerebral, pero ninguno evalu� espec�ficamente a poblaci�n con c�ncer de pulm�n. Concluimos que no es posible establecer con claridad si la radiocirug�a disminuye el deterioro de funcionalidad neurol�gica, deterioro cognitivo, mortalidad ni efectos adversos graves, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.

Problema

Las oligometástasis cerebrales son un problema frecuente en el paciente oncológico. Habitualmente se define por un número limitado de metástasis (menor a cinco), ubicándose en un estado intermedio entre el cáncer localizado y metastásico. Esta etapa se asocia a un mejor pronóstico ya que es posible administrar tratamiento local adicionado al tratamiento sistémico de la enfermedad. Dentro de las histologías de origen se encuentran el cáncer de mama, riñón y colon, entre otros, siendo el más frecuente el cáncer de pulmón.

El tratamiento local habitual para oligometastasis cerebral es el uso de corticoides o radioterapia holo cerebral, con los que se estima la sobrevida podría variar entre dos a seis meses [1]. Dado el persistente mal pronóstico de esta enfermedad, es que se han planteado otras alternativas terapéuticas como la radiocirugía, que al permitir la administración de más altas dosis de radiación en un sector localizado, podría tener mayor efectividad en la ablación de metástasis cerebrales.

Sin embargo, su uso es controvertido, ya que no existe claridad respecto a la efectividad de su adición al tratamiento sistémico o radioterapia cerebral.

Métodos

Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y analizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método GRADE y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

No es posible establecer con claridad si la adición de radiocirugía a radioterapia cerebral disminuye el deterioro de funcionalidad neurológica, deterioro cognitivo, mortalidad ni efectos adversos graves, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.
El desenlace calidad de vida no fue medido ni reportado por la evidencia analizada.

Cuál es la evidencia Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.	Encontramos 17 revisiones sistemáticas [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], que incluyeron siete estudios primarios reportados en ocho referencias [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26] de los cuales, cuatro corresponden a ensayos aleatorizados reportados en cinco referencias [19], [20], [21], [22], [26]. Esta tabla y el resumen en general se basan en estos últimos, dado que los estudios observacionales no aumentaban la certeza de la evidencia existente, ni entregaban información adicional relevante.
Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*	Todos los ensayos incluyeron pacientes con diagnóstico de oligometastasis cerebral, independiente de su histología primaria. Sólo dos ensayos reportaron el número de pacientes con cáncer primario de pulmón: en un ensayo fue el 64% [19] y en otro el 44% [20]. Tres ensayos incluyeron pacientes con una a tres metástasis cerebrales [19], [21], [22] y un ensayo con dos a cuatro metástasis cerebrales [20]. Tres ensayos excluyeron pacientes con funcionalidad menor a 70 puntos según la escala de Karnofsky [19], [20], [21].
Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*	Todos los ensayos evaluaron la adición de radiocirugía a radioterapia cerebral, comparado con solo realizar radioterapia cerebral. Respecto a las dosis utilizadas en la intervención, un ensayo reportó que se administró radiocirugía con dosis que fluctuaron entre 14 y 20 Gy (promedio: 14,6 Gy) [21]; uno aplicó 20 Gy [22], otro una dosis de 16 Gy [20] y un ensayo no reportó dosis de radiocirugía administrada [19]. Sólo un ensayo especificó el tipo de radiocirugía (Gamma knife) [22]. En cuanto a la comparación, tres ensayos administraron radioterapia cerebral de 30 Gy en 10 sesiones [20], [21], [22]. Un ensayo administró radioterapia de 37,5 Gy distribuido por 2,5 Gy al día [19].
Qué tipo de desenlaces midieron	Los ensayos reportaron múltiples desenlaces, los cuales fueron agrupados por las revisiones sistemáticas de la siguiente manera: Mortalidad, evaluado a los 12 meses de seguimiento. Funcionalidad neurológica. Deterioro cognitivo, evaluado como la mejora en el puntaje mini-mental state examination (MMSE) a los seis meses de seguimiento. Efectos adversos graves (grado 3 y 4), evaluados según ocurrieron de manera tardía (posterior a 90 días) o aguda (menor a 90 días) El seguimiento promedio de los ensayos no fue reportado. No obstante, los desenlaces tuvieron un seguimiento que fluctuó entre los 3 y 18 meses [19], [20], [21], [22].

* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de radiocirugía en oligometástasis cerebral está basada en cuatro ensayos aleatorizados que incluyeron 596 pacientes [19], [20], [21].

Dos ensayos midieron el desenlace mortalidad (358 pacientes) [19], [20]. Un ensayo midió el desenlace deterioro de funcionalidad neurológica (42 pacientes) [21]. Un ensayo midió el desenlace mejora de capacidad cognitiva (154 pacientes) [19] y el desenlace efectos adversos graves agudos y tardíos (326 pacientes) [19]. Ninguna de las revisiones sistemáticas reportó el desenlace calidad de vida.

El resumen de los resultados es el siguiente:

No es posible establecer con claridad si la adición de radiocirugía disminuye la mortalidad debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.
No es posible establecer con claridad si la adición de radiocirugía disminuye el deterioro de funcionalidad neurológica debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.
No es posible establecer con claridad si la adición de radiocirugía aumenta la mejora en la capacidad cognitiva debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.
No es posible establecer con claridad si la adición de radiocirugía disminuye los efectos adversos graves de aparición tardía debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.
No es posible establecer con claridad si la adición de radiocirugía disminuye los efectos adversos graves de aparición precoz debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.
El desenlace calidad de vida no fue medido ni reportado por la evidencia analizada.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva de esta tabla (Interactive Summary of Findings - iSoF)

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

La evidencia presentada en este resumen aplica a pacientes con cáncer de pulmón y oligometástasis cerebral (menor a cinco metástasis), independientemente de la histología del cáncer.
Esta evidencia no es aplicable a pacientes con funcionalidad menor a 70 puntos según la escala de Karnofsky.

Sobre los desenlaces incluidos en este resumen

Los desenlaces seleccionados son los relevantes según la opinión de los autores de este resumen, puesto que son considerados críticos para la toma de decisión y en general coinciden con aquellos reportados por las revisiones sistemáticas.
Los autores consideran que el desenlace calidad de vida es relevante para la toma de decisiones, sin embargo, este no fue medido por las revisiones sistemáticas.

Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia

Los resultados de este resumen indican que la adición de radiocirugía podría disminuir la mortalidad, pero ésta se asociaría con mayores efectos adversos, deterioro de funcionalidad neurológica y cognitiva. Sin embargo, para todos los desenlaces la certeza de la evidencia ha sido evaluada como muy baja.
Considerando lo anterior, no es posible realizar un correcto análisis del balance daño/beneficio debido a la incertidumbre existente.

Consideraciones de recursos

Ninguna de las revisiones sistemáticas realizaron una evaluación del impacto económico que conlleva la intervención, pero se considera que la adición de radiocirugía tiene mayores costos asociados en comparación a la administración de radioterapia cerebral.
Dada la muy baja certeza de la evidencia, no es posible realizar un adecuado balance entre costos y beneficios.

Qué piensan los pacientes y sus tratantes

Frente a la evidencia existente, tanto pacientes y tratantes deberían inclinarse en contra de la adición de radiocirugía. Sin embargo, algunos pacientes podrían preferir su uso, dado que se trata de un procedimiento dirigido, no invasivo y que la enfermedad presenta un pronóstico incierto.
Debido a lo anterior, es importante informar a los pacientes sobre las limitaciones y conclusiones de la evidencia existente.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

Las conclusiones obtenidas en este resumen coinciden, en general, con aquellas reportadas por las revisiones sistemáticas que incluyeron el total de los ensayos identificados [11], [13], ya que no se reportan diferencias entre las intervenciones.
Sin embargo, muchas de las revisiones concluyen que un subgrupo específico de pacientes (metástasis única) [6], [7], [11], [13], [15], [18] se vería beneficiado con la intervención, ya que mejoraría su sobrevida y una revisión [18] concluye que la adición de radiocirugía podría usarse como salvataje en pacientes con factores de mal pronóstico.
La diferencia entre los resultados obtenidos por las revisiones y este resumen, podría deberse a que este resumen de evidencia no contempla un análisis específico para pacientes con metástasis única. Además, sólo dos revisiones [11], [13] realizaron un análisis de certeza de la evidencia según GRADE.
La Clinical practice guideline on the optimal radiotherapeutic management of brain metastases [27], concluye que la radiocirugía debe ofrecerse a pacientes con metástasis cerebral única que no son candidatos a cirugía.

¿Puede que cambie esta información en el futuro?

Es muy probable que la información entregada en éste resumen cambie a futuro, debido a que la certeza de la evidencia disponible es muy baja.
Se identificó una revisión sistemática en curso [28] en PROSPERO.
No se identificaron ensayos en curso en la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud.

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la interactive version: Adición de radiocirugía a radioterapia o tratamiento sistémico para el tratamiento de oligometástasis cerebral.

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.

Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Declaración de conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

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