B-type natriuretic peptide testing in the emergency setting for managing acute dyspnea

Morales, Mar�a; Rada, Gabriel

doi:10.5867/medwave.2019.10.7677

Living FRIendly Summaries of the Body of Evidence using Epistemonikos (FRISBEE)

Medwave 2019;19(10):e7677 doi: 10.5867/medwave.2019.10.7677

B-type natriuretic peptide testing in the emergency setting for managing acute dyspnea

Mar�a Morales, Gabriel Rada

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Key Words: BNP, acute dyspnea, Epistemonikos, GRADE

Resumen

INTRODUCCI�N
La exactitud diagn�stica del p�ptido natriur�tico cerebral (brain natriuretic peptide - BNP) para diferenciar el origen cardiog�nico en pacientes con disnea aguda ha sido probada. Sin embargo, existe poca claridad en relaci�n al impacto que tiene su incorporaci�n en la pr�ctica cl�nica.

M�TODOS
Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistem�ticas en salud, la cual es mantenida mediante b�squedas en m�ltiples fuentes de informaci�n, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, reanalizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un metan�lisis, preparamos tablas de resumen de los resultados utilizando el m�todo GRADE.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES
Identificamos dos revisiones sistem�ticas que en conjunto incluyeron cinco estudios primarios, todos correspondientes a ensayos aleatorizados. Concluimos que la incorporaci�n de BNP en el manejo de pacientes con disnea aguda probablemente disminuye levemente la necesidad de hospitalizaci�n. Adem�s, podr�a disminuir levemente la mortalidad y hospitalizaciones en unidad de cuidados intensivos.

Problema

El BNP (brain natriuretic peptide o B-type natriuretic peptide) es un polipéptido, originalmente encontrado en el cerebro, que es secretado por los cardiomiocitos ventriculares en respuesta al estiramiento de las fibras miocárdicas ante un aumento de presión hidrostática. Por lo anterior, se eleva en la insuficiencia cardiaca, en especial cuando existe una fracción de eyección de ventrículo izquierdo disminuida. Su función es generar un aumento de la diuresis y natriuresis, y de esta forma disminuir la presión arterial. Dado su correlación con insuficiencia cardiaca, constituye un método diagnóstico en los casos de disnea de origen cardiaco, con elevada sensibilidad y especificidad cuando se usa en conjunto con métodos clásicos para el diagnóstico de insuficiencia cardiaca: historia clínica, examen físico, radiografía de tórax y electrocardiograma. Sin embargo, existe poca claridad en relación al impacto que tiene incorporar este test en el manejo de la disnea aguda, es decir, si conocer sus resultados lleva a cambios de conducta que finalmente se traduzcan en beneficios para estos pacientes.

Métodos

Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y analizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método GRADE y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

Utilizar BNP en el manejo de pacientes con disnea aguda en urgencias podría disminuir levemente la mortalidad y las hospitalizaciones en unidad de cuidados intensivos (certeza de la evidencia es baja).
Utilizar BNP en el manejo de pacientes con disnea aguda en urgencias probablemente disminuye levemente las hospitalizaciones (certeza de la evidencia es moderada).
No es posible establecer con claridad si utilizar BNP en el manejo de pacientes con disnea aguda en urgencias impacta las rehospitalizaciones, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.	Encontramos dos revisiones sistemáticas [1], [2], que incluyen cinco estudios primarios [3], [4], [5], [6], [7] de los cuales, todos corresponden a ensayos aleatorizados.
Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*	Todos los ensayos incluyeron pacientes que se presentan con disnea aguda a un servicio de urgencias. El promedio de edad fue de 58 a 74 años en los diferentes ensayos, con una leve predominancia de pacientes masculinos. Tres ensayos [3], [5], [6] reportaron que 17% a 40% de los pacientes tenían historia previa de insuficiencia cardiaca. Cuatro ensayos [3], [4], [5], [6]reportaron antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica en 24 a 45% de los pacientes, y cuatro ensayos [3], [4], [5], [6] reportaron antecedentes de tabaquismo en un 28 a 50% de los pacientes.
Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*	Tres ensayos midieron BNP [4], [6], [7] y dos ensayos Pro-BNP [3], [5]. Todos los ensayos compararon contra evaluaciones de rutina que incluyen exámenes generales de sangre, electrocardiograma y radiografía de tórax.
Qué tipo de desenlaces midieron	Los ensayos evaluaron múltiples desenlaces, los cuales fueron agrupados por las revisiones sistemáticas de la siguiente manera: Ingreso hospitalario Ingreso a unidad de cuidados intensivos Duración de estadía hospitalaria Mortalidad intrahospitalaria Mortalidad a 30 días Readmisión a 30 y 60 días El seguimiento promedio de los ensayos fue de 30 dìas, con un rango que fluctuó entre 30 y 60 días.

* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.

Cuál es la evidencia

Véase matriz de evidencia en Epistemónikos más abajo.

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de BNP está basada en cinco ensayos aleatorizados [3], [4], [5], [6], [7] que incluyen 2488 pacientes.

Todos los ensayos reportaron ingreso hospitalario (2488 pacientes), tres ensayos evaluaron mortalidad a 30 días (1524 pacientes) e ingreso a unidad de cuidado intensivo (1541 pacientes) [4], [5], [6] y dos ensayos evaluaron readmisión [4], [5] (848 pacientes).

El resumen de los resultados es el siguiente:

Utilizar BNP en el manejo de pacientes con disnea aguda en urgencias podría disminuir levemente la mortalidad (certeza de la evidencia baja).
Utilizar BNP en el manejo de pacientes con disnea aguda en urgencias probablemente disminuye levemente las hospitalizaciones (certeza de la evidencia moderada).
Utilizar BNP en el manejo de pacientes con disnea aguda en urgencias podría disminuir levemente las hospitalizaciones en unidad de cuidados intensivos (la certeza de la evidencia baja).
No es posible establecer con claridad si utilizar BNP en el manejo de pacientes con disnea aguda en urgencias impacta en la rehospitalización, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva de esta tabla (Interactive Summary of Findings - iSoF)

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

Estos resultados son aplicables a pacientes con disnea aguda de posible origen cardíaco en los cuales la identificación oportuna de insuficiencia cardiaca podría cambiar la conducta clínica.
No aplica a pacientes con disnea aguda en pacientes con insuficiencia renal avanzada, con diagnóstico de infarto agudo miocárdico o con trauma evidente.

Sobre los desenlaces incluidos en este resumen

Los desenlaces incorporados en la tabla de resumen de resultados fueron mortalidad, ingreso hospitalario, ingreso a unidad de cuidados intensivos y readmisión, los cuales constituyen aquellos más relevantes para la toma de decisión de acuerdo a la opinión de los autores de este artículo.
Tres ensayos no reportaron por separado readmisión y admisión secundaria [3], [5], [6].
En este resumen no se abordó la diferencia entre experiencia de los médicos de distintos centros, lo cual podría ser un factor relevante. Por ejemplo, un ensayo [6] analizó a médicos con mayor experiencia versus médicos jóvenes.
La intervención evaluada es la utilización de BNP en el contexto de la práctica clínica habitual. La incorporación de guías protocolizadas de tratamiento de insuficiencia cardiaca podría eventualmente llevar a resultados diferentes.

Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia

El uso de BNP en el manejo de pacientes con disnea aguda en servicio de urgencias podría llevar a un pequeño beneficio en cuanto a mortalidad, ingreso hospitalario e ingreso a unidad de cuidados intensivos. Por otra parte, su utilización no presenta riesgos, por lo que la relación entre beneficios y riesgos sería levemente favorable.

Consideraciones de recursos

La realización de BNP tiene un costo variable, al igual que también son variables los ahorros derivados de la posible reducción de mortalidad, ingreso a hospital o a unidad de cuidados intensivo y readmisión. La incertidumbre sobre algunos desenlaces hace difícil realizar una adecuada estimación del costo beneficio, pero es muy razonable realizar una evaluación económica más formal en los lugares en que se pretende incorporar.

Qué piensan los pacientes y sus tratantes

Considerando la escasa magnitud de los beneficios y la incertidumbre asociada a la estimación de estos efectos, es esperable que las decisiones de los distintos clínicos varíen en diferentes escenarios.
En contextos en que existan restricciones presupuestarias, es posible que la decisión se incline en contra de su utilización.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

Las conclusiones obtenidas por este análisis son similares a las que presentan ambas revisiones sistemáticas identificadas.

¿Puede que cambie esta información en el futuro?

La probabilidad de que futura evidencia cambie las conclusiones de este resumen es moderada, debido a la incertidumbre asociada a algunos de los desenlaces críticos para la toma de decisión.
Identificamos dos ensayos en curso sobre este tema en la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud [8], [9] que pueden entregar nueva información.

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Tratamiento guiado por péptido natriurético tipo B (BNP) en insuficiencia cardiaca aguda.

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.

Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Declaración de conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

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