Interventions to reduce the impact of dual practice in the public health sector

Gonz�lez, Cristi�n; Cuadrado, Crist�bal

doi:10.5867/medwave.2019.05.7643

Living FRIendly Summaries of the Body of Evidence using Epistemonikos (FRISBEE)

Medwave 2019;19(5):e7643 doi: 10.5867/medwave.2019.05.7643

Interventions to reduce the impact of dual practice in the public health sector

Cristi�n Gonz�lez, Crist�bal Cuadrado

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Key Words: dual practice, public policies, Epistemonikos, GRADE

Resumen

INTRODUCCI�N
La pr�ctica dual (trabajadores que se desempe�an en el sector p�blico y privado) tiene impacto en los servicios de salud en t�rminos de calidad y costos. Sin embargo, la efectividad de pol�ticas de regulaci�n no ha sido demostrada.

M�TODOS
Realizamos una b�squeda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistem�ticas en salud, la cual es mantenida mediante el cribado de m�ltiples fuentes de informaci�n, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, analizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un metan�lisis y preparamos una tabla de resumen de los resultados utilizando el m�todo GRADE.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES
Identificamos tres revisiones sistem�ticas que en conjunto incluyeron 23 estudios primarios, de los cuales, todos corresponden a estudios observacionales. Concluimos que no est� claro si las intervenciones para reducir las consecuencias negativas de la pr�ctica dual en el sistema de salud son efectivas porque la certeza de la evidencia disponible es muy baja.

Problema

La práctica dual es un fenómeno común en los sistemas mixtos de salud con participación de actores públicos y privados. La definición más frecuentemente utilizada es “llevar a cabo más de un trabajo” [1]. En países de ingresos medios y bajos, esta situación ha demostrado tener efectos negativos sobre el sector público, llevando a un déficit de recursos humanos, bajos sueldos y malas condiciones laborales secundaria al crecimiento del sector privado [1].

Si bien el impacto de estas prácticas depende del contexto de cada país, los efectos negativos en el sistema público parecen primar. Esto se traduce, por ejemplo, en conflictos de intereses donde los profesionales otorgan atenciones de peor calidad o retrasan el tiempo de atención para poder trasladar usuarios al sistema privado [1]. Así mismo, existen estudios que reportan que la práctica dual lleva a dificultades por parte del sector público para retener el recurso humano necesario para satisfacer la demanda de la población [2]. Pese a la constatación de los potenciales efectos negativos de la práctica dual en los sistemas de salud, aún existe controversia sobre la efectividad de las alternativas de regulación para evitar estas consecuencias.

Métodos

Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y analizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método GRADE y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

No está claro si las intervenciones para reducir las consecuencias negativas de las prácticas duales en el sistema de salud son efectivas porque la certeza de la evidencia disponible es muy baja.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.	Encontramos tres revisiones sistemáticas [1], [3], [4] que incluyeron 23 estudios primarios [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], de los cuales, todos corresponden a estudios observacionales.
Qué tipo de países incluyeron los estudios*	Los 23 estudios se llevaron a cabo en países de distintos niveles de ingreso, analizando a trabajadores de la salud de tipo médico o a grupos heterogéneos que incluían a todo tipo de profesional de la salud. Ocho estudios se realizaron en países de alto ingreso [5], [6], [13], [16], [17], [18], [20], [24], siete estudios en países de ingreso medio o bajo [7], [10], [11], [12], [15], [25], [26] y tres estudios en países en ambas categorías [8], [9], [14]. Diecisiete estudios se centraron exclusivamente en médicos [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [13], [14], [16], [17], [19], [20], [24], [25], [26], [27] y tres en cualquier profesional de la salud [12], [18], [15].
Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*	Todos los estudios evaluaron políticas regulatorias de carácter nacional con efecto sobre el sector público. Tres estudios evaluaron la prohibición total de las prácticas duales [7], [10], [13], cinco restricciones financieras [5], [6], [17], [22], [25], tres restricciones en las licencias de ejercicio profesional [11], [12], [17] y seis la liberalización total (ausencia de regulación) [9], [15], [24], [19], [20], [26].
Qué tipo de desenlaces midieron	Los desenlaces, tal como fueron agrupados por las revisiones sistemáticas fueron los siguientes: migración de profesionales al sector privado, calidad de atención y migración de pacientes al sector privado.

* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.

Cuál es la evidencia

Véase matriz de evidencia en Epistemónikos más abajo.

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de la regulación de las prácticas duales en el sistema público está basada en 21 de los 23 estudios identificados [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [17], [18], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], ya que dos estudios no reportaron ninguno de los desenlaces de interés [16], [19]. Doce estudios reportaron la migración de profesionales al sistema privado [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [17], [22], [24], 14 reportaron los efectos en la calidad de la atención [5], [6], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [18], [20], [22], [24], [27] y nueve la migración de pacientes al sistema privado [9], [11], [12], [15], [17], [18], [20], [24], [26].

Ninguna revisión identificada logró extraer los datos de manera que pudieran ser incorporados a un metanálisis, por lo que la información presentada a continuación corresponde a una síntesis narrativa de la información obtenida de éstas.

El resumen de los resultados es el siguiente:

No está claro si las intervenciones para reducir los efectos de las prácticas duales en el sistema de salud disminuyen la migración de profesionales, porque la certeza de la evidencia disponible es muy baja.
No está claro si las intervenciones para reducir los efectos de las prácticas duales en el sistema de salud mejoran la calidad de la atención, porque la certeza de la evidencia disponible es muy baja.
No está claro si las intervenciones para reducir los efectos de las prácticas duales en el sistema de salud disminuyen la migración de pacientes, porque la certeza de la evidencia disponible es muy baja.

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

La evidencia identificada proviene de países de diversos niveles de ingreso y organización de su sistema de salud. Por tanto, estos resultados pueden ser aplicables a diferentes realidades de sistemas de salud.
Las conclusiones aplican esencialmente a la regulación de prácticas duales en médicos, dado que la información en el conjunto de trabajadores de la salud u otros subgrupos de profesionales es muy escasa. No obstante, no es claro que existan razones a priori para suponer un comportamiento diferente de los trabajadores no médicos ante la regulación de las prácticas duales. Por tanto, en ausencia de evidencia directa, es razonable utilizar la evidencia disponible para informar las decisiones sobre estas regulaciones.

Sobre los desenlaces incluidos en este resumen

Los desenlaces seleccionados son aquellos considerados críticos para la toma de decisión, de acuerdo a la opinión de los autores de este resumen.
En general, los desenlaces seleccionados coinciden con los utilizados en las principales revisiones sistemáticas analizadas. Resulta relevante subrayar la ausencia de reporte de mediciones relacionadas con los costos para el sistema de salud y para los pacientes.

Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia

La ausencia de regulación de las prácticas duales en países de ingresos medianos y bajos podría disminuir la calidad de atención del sistema público y aumentar la migración de profesionales al sistema privado, aunque la certeza de la evidencia disponible es muy baja.
No es posible realizar un balance adecuado entre beneficios y riesgos de la regulación de prácticas duales, debido a la incertidumbre asociada.
Una debilidad extensamente difundida en las revisiones encontradas es la ausencia de una adecuada descripción del comparador adoptado a la hora de reportar efectos de la intervención analizada.

Consideraciones de recursos

La práctica dual tiene un efecto negativo en los sistemas de salud pese a lo cual por lo general es escasamente reconocida como problema, lo que genera un bajo nivel de regulación por parte de los países [2].
No es posible realizar un adecuado balance entre costos y beneficios de las potenciales regulaciones debido a la incertidumbre existente.

Qué piensan los pacientes y los países

La mayoría de los médicos y profesionales de salud se inclinan en contra de la regulación de las prácticas duales, sobre todo en países de ingresos medianos y bajos donde las diferencias salariales entre sistema público y privado son mayores [1].
Si bien la mayoría de los países no cuenta con regulación de las prácticas duales debido a las dificultades de implementación, sobre todo de ingresos medianos y bajos, las organizaciones internacionales como la Organización Mundial de la Salud recomiendan abordar estas prácticas y sus eventuales alternativas de regulación para lograr una óptima política de recursos humanos en salud en pos de garantizar una cobertura suficiente [2].

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

Dentro de las revisiones sistemáticas analizadas se menciona como elemento común la necesidad de abordar las prácticas duales en los países, pero que es necesario contar con más y mejores estudios respecto a los efecto de las intervenciones para su regulación.
Por otra parte, en una publicación de del año 2016 [2] en que abordan las prácticas duales, se considera como un factor relevante para alcanzar los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) de la Organización Mundial de la Salud y lograr la cobertura universal, incluida la protección contra los riesgos financieros y el acceso a servicios básicos de salud de calidad. Esto sería necesario particularmente en países de ingresos medianos y bajos, los cuales se ven más afectados por la problemática, reconociendo la dificultad de implementación para estos países en contextos de instituciones con debilidades para poner en práctica regulaciones efectivas.
Se señala también en esta publicación, la falta de evidencia respecto a la efectividad de los mecanismos de regulación, lo cual se condice con lo reportado en las revisiones sistemáticas analizadas.

¿Puede que cambie esta información en el futuro?

La probabilidad de que futura evidencia cambie las conclusiones de este resumen es alta, debido a la incertidumbre que entrega la evidencia existente.
No se identificaron estudios ni revisiones en curso en PROSPERO ni en la International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) de la Organización Mundial de la Salud.

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Regulación de las prácticas duales en salud.

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.

Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Declaración de conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

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