Should systemic corticosteroids be used for bronchiolitis?

Alarc�n-Andrade, Gonzalo; Cifuentes, Lorena

doi:10.5867/medwave.2018.02.7206

Living FRIendly Summaries of the Body of Evidence using Epistemonikos (FRISBEE)

Medwave 2018 May-Jun;18(2):e7206 doi: 10.5867/medwave.2018.02.7206

Should systemic corticosteroids be used for bronchiolitis?

Gonzalo Alarc�n-Andrade, Lorena Cifuentes

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Resumen

INTRODUCCI�N
La bronquiolitis es una inflamaci�n aguda de las v�as a�reas peque�as debida principalmente a una infecci�n viral. Es una patolog�a frecuente en menores de dos a�os y en especial en menores de 12 meses. Se ha propuesto el uso de corticoides sist�micos en bronquiolitis, en especial en pacientes de mayor severidad, siendo controversial su utilidad.

M�TODOS
Para evaluarlo utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistem�ticas en salud, la cual es mantenida mediante b�squedas en m�ltiples fuentes de informaci�n, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, reanalizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un metan�lisis y preparamos una tabla de resumen de los resultados utilizando el m�todo GRADE.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES
Identificamos cuatro revisiones sistem�ticas que en conjunto incluyeron 20 ensayos aleatorizados. Concluimos que el uso de corticoides sist�micos no aporta ning�n beneficio en el tratamiento de la bronquiolitis, a�n en pacientes con ventilaci�n mec�nica.

Problema

La bronquiolitis es una inflamación aguda de las vías aéreas pequeñas debida principalmente a una infección viral, destacando entre sus etiologías el virus respiratorio sincicial. Se presenta con alta frecuencia en niños menores de dos años, en especial menores de 12 meses, siendo una causa importante de hospitalización en este grupo etario. Dado su efecto antiinflamatorio y su utilidad en otras patologías respiratorias como el asma, se ha propuesto el tratamiento con corticoides sistémicos en pacientes con bronquiolitis, particularmente en aquellos de mayor severidad.

El presente resumen busca revisar si los corticoides sistémicos constituyen una alternativa de tratamiento en pacientes que presentan un episodio de bronquiolitis.

Métodos

Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y reanalizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método GRADE y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

Los corticoides sistémicos no disminuyen de manera relevante el puntaje clínico en pacientes con bronquiolitis.
Los corticoides sistémicos probablemente no reducen la duración de hospitalización en pacientes sin ventilación mecánica, y podrían no disminuirla en pacientes con ventilación mecánica.
Los corticoides sistémicos podrían no reducir la duración de la ventilación mecánica.
Los corticoides sistémicos podrían no disminuir la mortalidad de pacientes con ventilación mecánica cursando bronquiolitis.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.	Se identificaron cuatro revisiones sistemáticas [1],[2],[3],[4]. En conjunto, incluyeron 20 ensayos aleatorizados [5],[6],[7],[8],[9], [10],[11],[12],[13],[14],[15],[16],[17],[18],[19],[20],[21],[22], [23],[24].
Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*	Todos los ensayos incluyeron sólo pacientes cursando bronquiolitis. Respecto de la edad, 18 de los ensayos incluyeron pacientes menores de 24 meses [5],[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12],[13],[14], [15],[16],[17],[18],[19],[21],[23],[24]. De estos, cuatro ensayos incluyeron pacientes menores de 12 meses [11],[13],[19],[23], un ensayo incluyó pacientes de hasta 15 meses [10], y dos incluyeron pacientes de hasta 18 meses [5],[21]. Por otro lado, dos ensayos incluyeron pacientes de hasta 36 meses [20],[22]. El promedio de edad de los pacientes fue 7,4 meses, con un rango de cuatro a 17 meses. Seis ensayos incluyeron sólo pacientes con confirmación de virus respiratorio sincicial [6],[8],[14],[15],[16],[17]. En los restantes ensayos, se confirmó virus respiratorio sincicial en 28 a 71% de los pacientes [5],[9],[10],[11],[12],[18],[19],[21],[22]. Cinco ensayos no reportaron la etiología viral [7],[13],[20],[23],[24]. Fueron excluidos los pacientes que presentaban: sibilancias previas en nueve ensayos [8],[9],[10],[11],[12],[13],[20],[21],[22], enfermedad respiratoria crónica en 11 ensayos [5],[8],[9],[10],[11],[12],[19],[20],[21],[22],[24], enfermedad cardíaca como cardiopatías congénitas en diez ensayos [5],[8],[9],[10],[11],[12],[19],[21],[22],[23], enfermedad neurológica en cuatro ensayos [9],[10],[12],[22], prematuridad en seis ensayos [8],[9],[12],[17],[19],[24], inmunodeficiencia en siete ensayos [6],[8],[9],[10],[12],[19],[22], uso previo de corticoides sistémicos en 13 ensayos [5],[6],[10],[12],[14],[15],[16],[17],[19],[20],[21],[22],[24], y ventilación asistida en ocho ensayos [5],[9],[11],[12],[19],[21],[22],[24]. Cuatro ensayos incluyeron pacientes con ventilación mecánica [6], [14],[15],[16]. Seis ensayos no reportaron si incluyeron pacientes con ventilación mecánica [7],[8],[10],[13],[18],[20]. Quince de los ensayos se realizaron con pacientes hospitalizados [6],[7],[8],[10],[11],[13],[14],[15],[16],[17],[18],[21],[22],[23], [24]. Los cinco restantes se realizaron en contexto ambulatorio (servicio de urgencia) [5],[9],[12],[19],[20]. Seis ensayos fueron multicéntricos [6],[16],[17],[19],[21],[24].
Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*	Todos los ensayos compararon corticoides sistémicos con placebo. En nueve ensayos se utilizó dexametasona [6],[8],[10],[11],[12], [16],[19],[23],[24], en uno se utilizó prednisona [5], en uno se utilizó metilprednisolona [7], en siete prednisolona [9],[14],[15],[18],[20],[21],[22], uno utilizó prednisolona o metilprednisolona [17], y en uno se utilizó un curso inicial de hidrocortisona seguido de prednisona [13]. En once ensayos el corticoide se administró vía oral [5],[9],[10],[12],[14],[15],[18],[19],[20],[21],[22], en tres se administró vía intravenosa [6],[8],[16], en cuatro fue vía intramuscular [7],[11], [23],[24], en uno fue oral o intravenoso [17], y en uno se administró inicialmente vía intravenosa y luego vía oral [13]. En 11 ensayos, la intervención duró en promedio cuatro días, con un rango de dos a diez días [5],[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12], [14],[15],[16],[17],[18],[19],[20],[21],[22],[23],[24]. En un ensayo la intervención se aplicó hasta 3 días después del alta hospitalaria [13].
Qué tipo de desenlaces midieron	Las revisiones sistemáticas reportaron los siguientes desenlaces: duración de hospitalización, duración de estadía en unidad de cuidados intensivos, duración de ventilación mecánica invasiva, muertes en pacientes con ventilación mecánica, puntaje clínico y duración de síntomas. El seguimiento fue de siete días o menos en seis ensayos [8],[9], [10],[14],[21],[23], de dos a cuatro semanas en ocho ensayos [6],[7],[11],[12],[13],[16],[20],[24], dos meses en un ensayo [22], un año en un ensayo [17], dos años en un ensayo [5], y cinco años en un ensayo [14].

* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.

Cuál es la evidencia

Véase matriz de evidencia en Epistemónikos más abajo.

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de los corticoides sistémicos está basada en diez ensayos aleatorizados que incluyen 580 pacientes [5],[6],[7],[8],[9],[10],[12],[13],[14],[15].Para diez ensayos no se encontró información extraíble en las revisiones sistemáticas identificadas [4],[11],[17],[18],[19],[20],[21],[22],[23],[24].Tres ensayos reportaron puntaje clínico [7],[10],[12]. Cinco ensayos reportaron duración de hospitalización en pacientes sin ventilación mecánica [6],[7],[9],[12],[13], y dos reportaron duración de hospitalización en pacientes con ventilación mecánica [13],[15]. Tres ensayos evaluaron la duración de ventilación mecánica [5],[13],[15]. Tres ensayos reportaron mortalidad en pacientes con ventilación mecánica [5],[13],[15]. Respecto a efectos adversos, cuatro ensayos los evaluaron [8],[10],[13],[14].El resumen de los resultados es el siguiente:

El uso de corticoides sistémicos no disminuye de manera relevante el puntaje clínico en pacientes con bronquiolitis. La certeza de la evidencia es alta.
El uso de corticoides sistémicos probablemente no reduce la duración de hospitalización en pacientes sin ventilación mecánica cursando bronquiolitis. La certeza de la evidencia es moderada.
El uso de corticoides sistémicos podría resultar en escasa o nula reducción de la duración de hospitalización en pacientes con ventilación mecánica cursando bronquiolitis. La certeza de la evidencia es baja.
El uso de corticoides sistémicos podría resultar en escasa o nula reducción de la duración de ventilación mecánica en pacientes con bronquiolitis. La certeza de la evidencia es baja.
El uso de corticoides sistémicos podría resultar en escasa o nula disminución de la mortalidad de pacientes con ventilación mecánica cursando bronquiolitis. La certeza de la evidencia es baja.
Probablemente no hay efectos adversos significativos en relación al uso de corticoides sistémicos en bronquiolitis.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva de esta tabla (Interactive Summary of Findings - iSoF)

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

La evidencia presentada en este resumen se aplica a pacientes menores de 24 meses que cursan con bronquiolitis en el contexto hospitalario o ambulatorio. Algunos de los resultados sólo aplican a pacientes con ventilación mecánica.
Si bien predomina el virus respiratorio sincicial, es razonable extrapolar sus resultados a una diferente etiología viral de bronquiolitis.

Sobre los desenlaces incluidos en este resumen

Se escogieron los desenlaces de puntaje clínico, duración de hospitalización (para pacientes con y sin ventilación mecánica), duración de ventilación mecánica, mortalidad (para pacientes con ventilación mecánica) y efectos adversos, pues se consideraron desenlaces críticos para la toma de decisión. Esta selección se basa en la opinión de los autores.

Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia

El presente resumen muestra que no existe una reducción relevante en el puntaje clínico, sin observarse tampoco beneficios en términos de duración de hospitalización en pacientes sin ventilación mecánica.
En el caso de pacientes con ventilación mecánica, los corticoides sistémicos podrían no reducir la duración de hospitalización, la duración de ventilación mecánica o la mortalidad.
Respecto a efectos adversos, en aquellos ensayos que se evaluaron, no se observaron en relación a corticoides sistémicos.
Apoyando lo anterior, una revisión sistemática sobre corticoides sistémicos en exacerbaciones de asma indica que no hay aumento significativo de efectos adversos con cursos cortos, aun cuando se utilicen varias veces al año [25]. Si bien los resultados anteriores aplican a pacientes con asma, es posible extrapolarlos al eventual uso en bronquiolitis por la duración similar del uso de corticoides sistémicos.

Consideraciones de recursos

Los corticoides sistémicos, en especial en cursos cortos, no representan un alto costo, pero si consideramos la ausencia de beneficios significativos, no correspondería a una medida costo-efectiva.

Qué piensan los pacientes y sus tratantes

Considerando que no hay reducción relevante en el puntaje clínico ni en la duración de hospitalización para pacientes sin ventilación mecánica, la mayoría de los cuidadores y tratantes debiera mostrarse en contra de su uso.• Aun cuando no se identifican efectos adversos, debido al costo y la dificultad de administración de los medicamentos vía oral o parenteral en menores de 24 meses, es más probable que se muestren en contra.
En el caso de pacientes con ventilación mecánica, dada la baja certeza de la evidencia en contra de su uso y las escasas alternativas terapéuticas, algunos cuidadores y tratantes podrían mostrarse a favor de los corticoides sistémicos.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

El presente resumen presenta conclusiones concordantes con las revisiones sistemáticas incluidas.
La guía de la Academia Americana de Pediatría sobre diagnóstico, manejo y prevención de bronquiolitis recomienda fuertemente en contra del uso de corticoides sistémicos en cualquier tipo de paciente cursando bronquiolitis [26].
Igualmente, la guía del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) de Reino Unido recomienda en contra de su uso [27].

¿Puede que cambie esta información en el futuro?

Dada la certeza de la evidencia, la probabilidad de que futura investigación cambie las conclusiones de este resumen es baja en el caso de pacientes sin ventilación mecánica y moderada para pacientes con ventilación mecánica.
Durante la realización de este resumen se identificaron dos revisiones sistemáticas adicionales sobre el uso de corticoides en bronquiolitis [28],[29]. Éstas no fueron incluidas, ya que no diferencian en su análisis la vía inhalatoria de vías sistémicas (oral, intravenosa o intramuscular). En relación a estas revisiones, se encontraron seis ensayos aleatorizados adicionales que no fueron incluidos en el presente resumen [30],[31],[32],[33],[34],[35]. Las revisiones sistemáticas analizadas en este resumen no incluyeron estos ensayos por ser publicados fuera del período de búsqueda o no corresponder a las población objetivo establecida por sus criterios de inclusión.
No identificamos estudios en curso en el International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud sobre uso de corticoides sistémicos en bronquiolitis.
En PROSPERO International prospective register of systematic reviews se identificó una revisión sistemática en curso que incluye el uso de corticoides sistémicos en bronquiolitis [36].

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Corticoides sistémicos para bronquiolitis

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.

Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Declaración de conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

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