Is ustekinumab effective for psoriatic arthritis with insufficient response to initial treatment?

Venegas-Iribarren, Soledad; Andino-Navarrete, Romina

doi:10.5867/medwave.2018.02.7173

Living FRIendly Summaries of the Body of Evidence using Epistemonikos (FRISBEE)

Medwave 2018 Mar-Abr;18(2):e7173 doi: 10.5867/medwave.2018.02.7173

Is ustekinumab effective for psoriatic arthritis with insufficient response to initial treatment?

Soledad Venegas-Iribarren, Romina Andino-Navarrete

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Resumen

INTRODUCCI�N
La artritis psori�sica es una artritis inflamatoria sin una clara etiolog�a, con el tratamiento biol�gico como un pilar fundamental en pacientes m�s complejos. Existen varias alternativas para tratamiento biol�gico, debido a su alto costo, es importante evaluar la real efectividad de estos para un buen tratamiento.

M�TODOS
Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistem�ticas en salud a nivel mundial, la cual es mantenida mediante b�squedas en m�ltiples fuentes de informaci�n, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, reanalizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un metan�lisis y preparamos una tabla de resumen de los resultados utilizando el m�todo GRADE.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES
Identificamos 12 revisiones sistem�ticas que en conjunto incluyen tres ensayos aleatorizados. Concluimos que el ustekinumab logra una mejor�a cl�nica en pacientes con psoriasis, y probablemente no se asocia a efectos adversos graves.

Problema

La artritis psoriásica es una artritis inflamatoria sin etiología clara, asociada al diagnóstico de psoriasis, donde la mayoría de los pacientes son seronegativos para el factor reumatoideo. Actualmente existen algunas alternativas para su tratamiento, principalmente en base a medicamentos probados para artritis reumatoide. En el último tiempo se ha estudiado con mayor profundidad la eficacia de nuevos medicamentos en pacientes con artritis psoriásica, en especial para aquellos que son resistentes al tratamiento inicial, ya sea con antiinflamatorios no esteroidales, fármacos modificadores de enfermedad tradicionales (por ej. metotrexato), o fármacos biológicos (por ej. inhibidores de TNF). Dentro de estas nuevas alternativas se encuentra el ustekinumab, un inhibidor de IL-12 e IL-23.

Metodos

Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y reanalizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método GRADE y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

El uso de ustekinumab lleva a una mejora clínica en artritis psoriásica.
Ustekinumab probablemente no se asocia a eventos adversos graves.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia Véase matriz de evidencia en Epistemónikos más abajo.	Encontramos 12 revisiones sistemáticas [1],[2],[3],[4],[5],[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12], que incluyen tres estudios primarios en seis referencias [13],[14],[15],[16],[17],[18], de los cuales todos son ensayos controlados aleatorizados. Esta tabla y el resumen en general se basan en estos últimos.
Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*	Todos los ensayos incluyeron pacientes adultos con diagnóstico clínico de artritis psoriásica con enfermedad activa (tres o más articulaciones inflamadas o dolorosas, además de proteína C reactiva de 3 mg/L [13],[14] o 15 mg/L [15]) y respuesta inadecuada o mala tolerancia al uso de antiinflamatorios no esteroidales o fármacos modificadores de enfermedad, además de psoriasis cutánea con lesión activa o historia previa de enfermedad. En un ensayo [13] se excluyeron pacientes con uso previo de anti-TNF. Por el contrario, los otros dos ensayos [14],[15] si incluyeron a pacientes con inadecuada respuesta o mala tolerancia al uso de terapias biológicas.
Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*	Dos ensayos [13],[14] incluyeron ustekinumab subcutáneo 45 mg o 90 mg al inicio, luego a la semana 4, luego cada 12 semanas. Un ensayo [15] no reportó la dosis ni el esquema de administración. Todos los ensayos compararon contra placebo.
Qué tipo de desenlaces midieron	Los ensayos evaluaron múltiples desenlaces, los cuales fueron agrupados por las revisiones sistemáticas de la siguiente forma: ACR 20 (American College of Rheumatology) ACR 50 ACR 70 HAQ-DI (Health assessment questionnaire disability index) PASI 75 (Psoriasis area severity index) Das-28 (Disease activity score) Dactilitis Entesitis

* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.

Cuál es la evidencia

Véase matriz de evidencia en Epistemónikos más abajo.

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de ustekinumab está basada en tres ensayos aleatorizados que incluyen 1073 pacientes [13],[14],[15]. Dos ensayos reportaron los desenlaces ACR 20 HAQ-DI, PASI 75, DAS-28 [13],[14]. Tres ensayos reportaron eventos adversos graves [13],[14],[15].

El resumen de los resultados es el siguiente:

Ustekinumab lleva a una mejora en la escala ACR 20 en pacientes con artritis psoriásica. La certeza de la evidencia es alta
Ustekinumab lleva a una mejora en la escala PASI 75 en pacientes con artritis psoriásica. La certeza de la evidencia es alta.
Probablemente el uso de ustekinumab no se asocia a eventos adversos graves en artritis psoriásica. La certeza de la evidencia es moderada.
Ustekinumab lleva a una mejora en la escala DAS-28 en pacientes con artritis psoriásica. La certeza de la evidencia es alta.
Ustekinumab logra una mejoría de relevancia clínica dudosa en la escala HAQ-DI en artritis psoriásica. La certeza de la evidencia es alta.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva de esta tabla (Interactive Summary of Findings - iSoF)

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

Esta evidencia se aplica a pacientes adultos con diagnóstico clínico de artritis psoriásica con enfermedad activa junto con uso previo de antiinflamatorios no esteroidales, fármacos modificadores de enfermedad o anti-TNF con respuesta inadecuada.

Sobre los desenlaces incluidos en este resumen

Entre los desenlaces evaluados se encuentran aquellos considerados críticos para la toma de decisión por los autores de este resumen. En general, coinciden con los utilizados por las revisiones sistemáticas.
Se seleccionó ACR 20 y DAS-28 ya que son escalas clínicas que se correlacionan con severidad o mejoría de enfermedad.
Se consideró PASI 75 dado que es una escala clínica que se correlaciona con severidad o mejoría de la psoriasis cutánea como desenlace secundario, ya que esta no es la finalidad primaria del tratamiento.
Se consideraron los eventos adversos graves, ya que en estos casos es poco probable que los efectos no severos modifiquen la decisión, en especial considerando que las alternativas tienen una mayor frecuencia de estos (por ej. Inhibidores de TNF).
Finalmente, se consideró HAQ-DI como escala de calidad de vida, puesto que es un desenlace a medir en pacientes con enfermedades con tratamientos crónicos.

Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia

Probablemente existe poca o nula diferencia en eventos adversos severos con respecto a placebo, y los beneficios se observan en la mayoría de los desenlaces evaluados. Por lo tanto, se trata de una intervención con un balance muy favorable entre beneficios y riesgos.

Consideraciones de recursos

El valor de este nuevo medicamento varía de acuerdo al país, pero en general su costo es alto en comparación con las alternativas (por ej. anti-TNF).
Es razonable realizar un análisis económico formal en los escenarios en los que se pretenda utilizar esta intervención para obtener una información más adecuada.

Qué piensan los pacientes y sus tratantes

Enfrentados a la evidencia que se presenta en este artículo, la mayoría de los pacientes y clínicos debiera inclinarse a favor del uso de esta intervención. Sin embargo, es esperable que exista importante variabilidad, determinada principalmente por el costo y por la ausencia de evidencia que compara esta con otras terapias disponibles para el tratamiento de pacientes con respuesta insuficiente a la primera línea de tratamiento.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

Las conclusiones de este resumen concuerdan con las de las revisiones sistemáticas que fueron analizadas.
La principales guías clínicas, como la de la American academy of dermatology [19] y la British association of dermatologists [20] no mencionan ustekinumab como parte de la terapia. Sin embargo, es importante recordar que es un tratamiento nuevo, que probablemente no estaba disponible al momento de su publicación. La Spanish academy of dermatology and venereology [21] menciona ustekinumab como tratamiento de primera línea en conjunto con anti-TNF en pacientes con psoriasis moderada-severa (dentro de esta clasificación incluye a pacientes con artritis psoriásica). Por último, la European league against rheumatism (EULAR) [22] recomienda ustekinumab solo como terapia de segunda línea en pacientes con artritis psoriásica

¿Puede que cambie esta información en el futuro?

La probabilidad de que futuras investigaciones cambien las conclusiones de este resumen es baja, debido a la certeza de la evidencia existente.
No identificamos ensayos en curso en la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud.

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Ustekinumab para artritis psoriásica

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.

Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Declaración de conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

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