Should we administer oxygen during an acute coronary syndrome?

Bennett-Laso, Jos� Tom�s; Kramer-Urrutia, Tom�s; Rada, Gabriel

doi:10.5867/medwave.2017.6892

Living FRIendly Summaries of the Body of Evidence using Epistemonikos (FRISBEE)

Medwave2017;17(Suppl1):e6892 doi: 10.5867/medwave.2017.6892

Should we administer oxygen during an acute coronary syndrome?

Jos� Tom�s Bennett-Laso, Tom�s Kramer-Urrutia, Gabriel Rada

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Resumen

La oxigenoterapia es utilizada para el tratamiento del s�ndrome coronario agudo sin mayor discusi�n. Sin embargo, el sustento de esta pr�ctica en investigaci�n cl�nica es escaso, desconoci�ndose los verdaderos efectos que trae su implementaci�n. Para responder esta interrogante utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante b�squedas en m�ltiples fuentes de informaci�n, e identificamos cinco revisiones sistem�ticas que en conjunto incluyen doce estudios, de los cuales cinco son estudios aleatorizados. Extrajimos los datos, realizamos un metan�lisis y preparamos una tabla de resumen de los resultados utilizando el m�todo GRADE. Concluimos que el uso de ox�geno probablemente no disminuye el dolor, y podr�a no hacer ninguna diferencia en la mortalidad durante un s�ndrome coronario agudo.

Problema

La oxigenoterapia tiene un amplio uso clínico principalmente en pacientes con patología cardíaca y pulmonar. En este contexto, el uso de oxígeno en pacientes con un síndrome coronario agudo se considera parte del manejo habitual. Esta práctica se sustenta fisiopatológicamente en el aumento de la concentración de oxígeno arterial-coronario disminuyendo probablemente la hipoperfusión miocárdica secundaria, el dolor causado por ésta y la morbilidad y mortalidad asociadas. Sin embargo, otras teorías sugieren que la hiperoxia podría generar una reducción del flujo coronario y un aumento de radicales libres asociados a oxígeno, incrementando el daño producido por la isquemia. Sin embargo, los efectos clínicos de esta intervención no están claros.

Métodos

Utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, para identificar revisiones sistemáticas y sus estudios primarios incluidos. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

El uso de oxígeno probablemente no disminuye el dolor durante un síndrome coronario agudo.
El uso de oxígeno podría no hacer ninguna diferencia en la mortalidad durante un síndrome coronario agudo.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia.
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos cinco revisiones sistemáticas [1],[2],[3],[4], [5] que incluyen 12 estudios primarios reportados en 20 referencias [6],[7],[8],[9],[10],[11],[12],[13],[14],[15], [16],[17],[18],[19],[20],[21],[22],[23],[24],[25]. De estos, cinco estudios corresponden a estudios controlados aleatorizados, reportados en 13 referencias [11],[12], [13],[15],[16],[17],[18],[19],[20],[21],[23],[24],[25]. Esta tabla y el resumen en general se basan en estos últimos, dado que los estudios observacionales no aumentaban la certeza de la evidencia existente, ni entregaban información adicional relevante.

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios

Dos estudios incluyeron a pacientes con infarto agudo de miocardio confirmado [23],[25] y tres sólo con sospecha de infarto [11],[12],[13].

Respecto al uso de trombolisis y a la angioplastía (PCI), dos estudios utilizaron PCI como primer tratamiento [11], [23]; otro estudio usó PCI como primera opción en uno de los centros mientras que en el otro se realizaba trombolisis [12]; otro menciona que fue realizado en época posterior a la implementación de la trombolisis [25], pero no especifica si la utilizó como intervención primaria; el último estudio fue realizado en época pre trombolisis [13].

El promedio de edad fue reportado en tres de los estudios [11],[12],[13], variando entre 56 y 63 años. En los mismos tres estudios se reporta el promedio de población masculina incluida, la que varió entre 74% y 79%.

Los principales motivos de exclusión reportados por los estudios fueron la insuficiencia cardiaca [13],[23],[25]; la enfermedad pulmonar obstructiva crónica [12],[13]; patologías pulmonares [13],[23],[25]; cianosis [12],[25]; y las complicaciones del infarto [12],[23].Ninguno de los cinco estudios reportó las comorbilidades de los pacientes incluidos.

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios

Todos los estudios en este resumen utilizaron máscara facial para el aporte de oxígeno como intervención.

Cuatro de los estudios usaron oxígeno al 100% [11],[12], [13],[25] pero con distintos flujos; dos a 6 L/min [12], [13]; uno a 8 L/min [11]; otro a 4 L/min [25]. Un estudio utilizó como intervención oxígeno al 45% con un flujo entre 3 a 6 L/min [23].

Tres estudios utilizaron el aire ambiental como comparación [11],[23],[25]; uno oxígeno para mantener saturación arterial entre 93 y 96% [12]; otro utilizo oxígeno al 21% con un flujo de 6 L/min [13].

El tiempo de seguimiento utilizado por dos de los estudios [13],[25] fue hasta el alta del paciente. Otro estudio realizó seguimiento por 30 días [12], otro realizó seguimiento por 10 días [23] y un estudio hizo seguimiento hasta 6 meses [11].

Qué tipo de desenlaces midieron

Los desenlaces reportados en los estudios fueron agrupados en las revisiones sistemáticas de la siguiente manera:

Mortalidad

Analgesia

Complicaciones: falla cardiaca, pericarditis, arritmias

Tamaño del infarto: medido por resonancia magnética, electrocardiograma o troponinas.

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos del oxígeno en el síndrome coronario agudo está basada en cinco estudios aleatorizados que incluyen 1123 pacientes. Cuatro de los estudios reportaron el desenlace mortalidad [11],[12],[13],[23] y dos estudios (250 pacientes) el desenlace de dolor estimado como necesidad de analgesia [13],[25]. El resumen de los resultados es el siguiente:

El uso de oxígeno probablemente no disminuye el dolor durante un síndrome coronario agudo. La certeza de la evidencia es moderada.
El uso de oxígeno podría no hacer ninguna diferencia en la mortalidad durante un síndrome coronario agudo. La certeza de la evidencia es baja.

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

La evidencia presentada en este resumen se aplica a todo paciente con sospecha o confirmación de síndrome coronario agudo.
No aplica a pacientes con insuficiencia cardiaca, insuficiencia respiratoria, con comorbilidad pulmonar asociada o con complicación del infarto. Tampoco a pacientes con hipoxemia de cualquier origen.
La intervención evaluada en este resumen no incluye la oxigenoterapia en cámara hiperbárica.

Sobre los desenlaces incluidos en este resumen

Se decidió seleccionar mortalidad y reducción del dolor para la tabla de resumen de resultados, ya que son los desenlaces críticos para la toma de decisión clínica sobre el uso de la oxigenoterapia. Esta selección se basa en la opinión de los autores del resumen, pero en general coincide con los desenlaces mencionados por las revisiones sistemáticas.
Cabe destacar que tampoco hubo diferencias en los desenlaces que no fueron reportados en este resumen (por ejemplo, complicaciones y extensión del infarto).

Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia

Se trata de una intervención que no muestra beneficios ni riesgos (balance beneficio/riesgo neutro), aunque existe algún grado de incertidumbre al respecto.

Qué piensan los pacientes y sus tratantes

La mayoría de los pacientes y tratantes debiera inclinarse en contra de la utilización de esta medida en base a la evidencia presentada en este resumen.
Sin embargo, considerando que se trata de una medida ampliamente disponible y utilizada, que es bien tolerada y no tendría riesgos, es probable que persista su utilización en algunos contextos.

Consideraciones de recursos

Se trata de una intervención que habitualmente no supone costos adicionales importantes en la mayoría de los centros en que se administra. Sin embargo, al no tener beneficios, no corresponde estimar la relación costo/beneficio.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

Las conclusiones de este resumen coinciden parcialmente con las de las revisiones sistemáticas identificadas. Las revisiones más antiguas, que no incorporan el total de la evidencia existente plantean que podría incluso existir un riesgo [1],[4],[5]. Las revisiones más actuales concluyen que no tiene beneficios, pero que se necesitan más estudios para aclarar si existe beneficio sobre algún desenlace, y para descartar cualquier riesgo asociado [2],[3].
Las principales guías clínicas, como la European Society of Cardiology [26],[27] y la American Heart Association [28],[29], recomiendan el uso de oxígeno en pacientes con disnea, hipoxia (<90%) y falla cardiaca, pero al igual que este resumen, concluyen que existe poca certeza sobre el beneficio del uso rutinario de esta intervención.

¿Puede que cambie esta información en el futuro?

La probabilidad de que a futuro la evidencia respecto a mortalidad cambie es alta, debido a la incertidumbre que existe.
Mediante una búsqueda en PubMed y en la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud, identificamos tres estudios en curso que abordan esta pregunta [30],[31],[32].

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Oxigenoterapia para la isquemia miocárdica aguda

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta. El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997.

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

· La probabilidad de que a futuro la evidencia respecto a mortalidad cambie es alta, debido a la incertidumbre que existe.

Mediante una búsqueda en PubMed y en la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud, identificamos tres estudios en curso que abordan esta pregunta [30], [31], [32].

Esta obra de Medwave est� bajo una licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribuci�n y reproducci�n del art�culo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el cr�dito correspondiente al autor del art�culo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.

Cuál es la evidencia. Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.	Encontramos cinco revisiones sistemáticas [1],[2],[3],[4], [5] que incluyen 12 estudios primarios reportados en 20 referencias [6],[7],[8],[9],[10],[11],[12],[13],[14],[15], [16],[17],[18],[19],[20],[21],[22],[23],[24],[25]. De estos, cinco estudios corresponden a estudios controlados aleatorizados, reportados en 13 referencias [11],[12], [13],[15],[16],[17],[18],[19],[20],[21],[23],[24],[25]. Esta tabla y el resumen en general se basan en estos últimos, dado que los estudios observacionales no aumentaban la certeza de la evidencia existente, ni entregaban información adicional relevante.
Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios	Dos estudios incluyeron a pacientes con infarto agudo de miocardio confirmado [23],[25] y tres sólo con sospecha de infarto [11],[12],[13]. Respecto al uso de trombolisis y a la angioplastía (PCI), dos estudios utilizaron PCI como primer tratamiento [11], [23]; otro estudio usó PCI como primera opción en uno de los centros mientras que en el otro se realizaba trombolisis [12]; otro menciona que fue realizado en época posterior a la implementación de la trombolisis [25], pero no especifica si la utilizó como intervención primaria; el último estudio fue realizado en época pre trombolisis [13]. El promedio de edad fue reportado en tres de los estudios [11],[12],[13], variando entre 56 y 63 años. En los mismos tres estudios se reporta el promedio de población masculina incluida, la que varió entre 74% y 79%. Los principales motivos de exclusión reportados por los estudios fueron la insuficiencia cardiaca [13],[23],[25]; la enfermedad pulmonar obstructiva crónica [12],[13]; patologías pulmonares [13],[23],[25]; cianosis [12],[25]; y las complicaciones del infarto [12],[23].Ninguno de los cinco estudios reportó las comorbilidades de los pacientes incluidos.
Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios	Todos los estudios en este resumen utilizaron máscara facial para el aporte de oxígeno como intervención. Cuatro de los estudios usaron oxígeno al 100% [11],[12], [13],[25] pero con distintos flujos; dos a 6 L/min [12], [13]; uno a 8 L/min [11]; otro a 4 L/min [25]. Un estudio utilizó como intervención oxígeno al 45% con un flujo entre 3 a 6 L/min [23]. Tres estudios utilizaron el aire ambiental como comparación [11],[23],[25]; uno oxígeno para mantener saturación arterial entre 93 y 96% [12]; otro utilizo oxígeno al 21% con un flujo de 6 L/min [13]. El tiempo de seguimiento utilizado por dos de los estudios [13],[25] fue hasta el alta del paciente. Otro estudio realizó seguimiento por 30 días [12], otro realizó seguimiento por 10 días [23] y un estudio hizo seguimiento hasta 6 meses [11].
Qué tipo de desenlaces midieron	Los desenlaces reportados en los estudios fueron agrupados en las revisiones sistemáticas de la siguiente manera: Mortalidad Analgesia Complicaciones: falla cardiaca, pericarditis, arritmias Tamaño del infarto: medido por resonancia magnética, electrocardiograma o troponinas.