Should sodium intake be restricted in chronic heart failure?

Castro-Guti�rrez, Victoria; Rada, Gabriel

doi:10.5867/medwave.2016.6696

Living FRIendly Summaries of the Body of Evidence using Epistemonikos (FRISBEE)

Medwave 2016;16(Suppl5):e6696 doi: 10.5867/medwave.2016.6696

Should sodium intake be restricted in chronic heart failure?

Victoria Castro-Guti�rrez, Gabriel Rada

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Resumen

El alto consumo de sodio ha sido asociado a un aumento de morbilidad y mortalidad, en especial en pacientes con hipertensi�n. La restricci�n de sodio tambi�n ha sido recomendada en la insuficiencia cardiaca cr�nica desde hace d�cadas, ya que en teor�a permitir�a manejar el edema y controlar los s�ntomas. Sin embargo, tambi�n se ha planteado que la restricci�n de sodio podr�a aumentar la activaci�n del sistema simp�tico y renina-angiotensina-aldosterona por medio de la depleci�n de volumen intravascular, especialmente en combinaci�n con restricci�n de fluidos y terapia diur�tica. Si bien las gu�as cl�nicas apoyan ampliamente esta intervenci�n, la evidencia al respecto es controvertida.

Problema

El alto consumo de sodio ha sido asociado a un aumento de morbilidad y mortalidad, en especial en pacientes con hipertensión. La restricción de sodio también ha sido recomendada en la insuficiencia cardiaca crónica desde hace décadas, ya que en teoría permitiría manejar el edema y controlar los síntomas. Sin embargo, también se ha planteado que la restricción de sodio podría aumentar la activación del sistema simpático y renina-angiotensina-aldosterona por medio de la depleción de volumen intravascular, especialmente en combinación con restricción de fluidos y terapia diurética. Si bien las guías clínicas apoyan ampliamente esta intervención, la evidencia al respecto es controvertida.

Métodos

Utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, para identificar revisiones sistemáticas y sus estudios primarios incluidos. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

La restricción de sodio en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica podría aumentar la mortalidad y la readmisión hospitalaria, pero la certeza de la evidencia es baja.
Las principales guías clínicas recomiendan ampliamente la restricción de sodio, y ni siquiera abordan la evidencia que sugiere que esta intervención pudiera ser perjudicial.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia. Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.	Encontramos tres revisiones sistemáticas [1],[2],[3] que incorporan 13 estudios primarios en total [4],[5],[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12],[13],[14],[15],[16], incluyendo 10 estudios controlados aleatorizados [4],[5],[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12],[13]. Esta tabla y el resumen en general se basan en estos últimos.
Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios	La fracción de eyección fue 22,5% en un estudio [8], <35% en tres estudios [4],[5],[6], < 40% en un estudio [13] y en cinco no fue reportada [10],[12],[13],[14],[15]. La capacidad funcional de los pacientes incluidos en los estudios según la clasificación NYHA fue la siguiente: En tres estudios fue de II, a 30 días post alta [4],[5],[6]; en uno el 72,6% II y 11,7% III [7]; en uno 17% II y 83% III [9]; en uno 48,1 % II, 51,9% III o IV [10]; en uno 90% II y 10% III [11]; en uno I-III [12]; en uno 24% II, 74% III [13]; y en un estudio no fue reportado [8].
Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios	Tres estudios compararon furosemida oral + 120 mmol Na/día versus furosemida oral + 80 mmol Na/día [4],[5],[6]. Un estudio comparó entrega de información general versus entrega de información de 2500 mg Na/día [7]. Otro estudio comparó prescripción de 2 gr/día de sodio versus prescripción de 2 gr/ día de sodio + educación por nutricionista [8]. Un estudio comparó la entrega de información general versus restricción de sodio (2-3 gramos/día y líquido 1,5 L + educación) [9]. Un estudio comparó entrega de información y cuidado general versus dieta, educación y restricción de sodio 2-3 gramos/ día [10]. Un estudio comparó 2300 mg de sodio/día versus 1500 mg de sodio al día [11]. Un estudio comparó cuidados habituales versus dieta, educación y restricción de sodio 2-3 gramos al día [12]. Otro estudio comparó la entrega de información sobre disminución de ingesta de sal y líquidos versus restricción de fluidos, máximo 1500 cc/ día y 5 gramos/ día de sodio + soporte nutricional [13].
Qué tipo de desenlaces midieron	En las revisiones sistemáticas se midieron los siguientes desenlaces: Mortalidad Readmisión hospitalaria

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de la restricción de sodio en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica está basada en sólo tres estudios aleatorizados que incluyen 775 pacientes para el desenlace de mortalidad y 578 pacientes para el desenlace de readmisión hospitalaria [7],[8],[9]. El resto de los estudios no fueron incorporados en el metanálisis de ninguna de las revisiones identificadas.

El resumen de los resultados es el siguiente:

La restricción de sodio en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica podría aumentar la mortalidad, pero la certeza de la evidencia es baja.
La restricción de sodio en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica podría aumentar el riesgo de readmisión hospitalaria, pero la certeza de la evidencia es baja.

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

Esta evidencia se aplica a pacientes con insuficiencia cardíaca crónica con fracción de eyección disminuida de manera importante (en general < 35%). La evidencia presentada en este resumen no permite establecer si existe un subgrupo que pudiera ser el que presenta un efecto deletéreo derivado de la restricción de sodio, aunque clínicamente es razonable asumir que esto ocurre principalmente en los más graves.

Sobre los desenlaces incluidos en este resumen

Se consideraron los dos desenlaces de mayor relevancia para la toma de decisiones. Estos coinciden con los presentados en las revisiones sistemáticas.

Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia

Si bien la certeza de la evidencia es baja, existiría un aumento de la mortalidad y readmisión hospitalaria, por lo que el balance riesgo/beneficio es desfavorable.

Qué piensan los pacientes y sus tratantes

Frente a una intervención de difícil adherencia y que podría ser deletérea, la mayoría los pacientes y tratantes debiera inclinarse en contra de su utilización.
Sin embargo, considerando que se trata de una medida ampliamente recomendada por los tratantes y las guías clínicas, y que la certeza de la evidencia existente es baja, es probable que la decisión presente una amplia variabilidad.

Consideraciones de recursos

Se trata de una intervención que no supone mayores costos, aunque si se quiere lograr una adherencia adecuada, en general se requieren medidas adicionales.
Sin embargo, dado que podría causar daño, el balance costo/beneficio es desfavorable.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

Una de las revisiones publicada el 2012 mostró que los desenlaces fueron mejores sin restricción de sodio. Ésta fue retractada por sus autores ya que dos de los estudios incluidos presentaban datos duplicados, lo cuales no pudieron ser verificados ya que se perdieron por falla de un computador [2]. Esta revisión mostraba información concordante con nuestro resumen. El resto de las revisiones incluidas concuerda que la evidencia es controvertida y se requieren estudios de calidad al respecto.
Nuestro resumen discrepa de las principales guías clínicas, en las que se aconseja la restricción de sodio, ya que puede ayudar a controlar los síntomas y signos de congestión en pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática clase III-IV [17]. La guía de la AHA 2013 también recomienda restricción de sodio en pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática para reducir síntomas congestivos [18]. La guía de la sociedad americana de insuficiencia cardíaca recomienda restricción de sodio (2-3 gramos/día) en pacientes con síntomas de insuficiencia cardiaca. Restricciones mayores se podrían considerar en pacientes con insuficiencia cardiaca moderada a severa [19].

¿Puede que cambie esta información en el futuro?

La probabilidad de que futura evidencia cambie lo que sabemos es alta, debido a la baja certeza de la evidencia actual.
Existen al menos tres estudios en curso de acuerdo a la International Controlled Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud [20],[21],[22].
Una nueva revisión sistemática podría aportar información relevante, ya que todas las identificadas tienen limitaciones. Un análisis más profundo de los estudios existentes, y la incorporación de los nuevos podrían aclarar la incertidumbre existente.

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Restricción de sodio en insuficiencia cardiaca crónica

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta. El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997.

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

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