What are the effects of adding azathioprine to corticosteroids in polymyositis?

Meneses, Cristina; Rada, Gabriel

doi:10.5867/medwave.2015.6179

Peer-reviewed general biomedical journal

Living FRIendly Summaries of the Body of Evidence using Epistemonikos (FRISBEE)

Medwave 2015 Jul;15(Suppl 1):e6179 doi: 10.5867/medwave.2015.6179

What are the effects of adding azathioprine to corticosteroids in polymyositis?

Cristina Meneses, Gabriel Rada

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Resumen

El tratamiento de la polimiositis se basa en el uso de corticoides, con adici�n de azatioprina en casos de dif�cil manejo o como medida para disminuir la dosis de corticoides, si bien no existe evidencia clara de su beneficio en el control de s�ntomas. Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante b�squedas en 30 bases de datos, identificamos 1 revisi�n sistem�tica que incluye s�lo un estudio controlado aleatorizado pertinente. Realizamos una tabla de resumen de los resultados utilizando el m�todo GRADE. Se concluye que existe incertidumbre sobre si agregar azatioprina mejora o no la fuerza muscular en la polimiositis porque la certeza de la evidencia es muy baja.

Problema

El manejo de la dermatomiositis y polimiositis tiene como pilar terapéutico a los corticoides. Debido a los múltiples efectos adversos de estos, tanto a corto como a largo plazo, se plantea la posibilidad de utilizar otro inmunomodulador, como la azatioprina, especialmente en casos en que no hay buena respuesta a terapia, o como una forma de disminuir las dosis de corticoides. Sin embargo, no existe clara evidencia de su beneficio en el control de síntomas, y también conlleva efectos adversos importantes.

Métodos

Utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, para identificar revisiones sistemáticas y sus estudios primarios incluidos. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

Existe incertidumbre sobre si la adición de azatioprina a los corticoides mejora o no la fuerza muscular en pacientes con polimiositis, porque la certeza de la evidencia es muy baja.
No existen estudios en curso evaluando esta intervención.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia. Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.	Encontramos solo una revisión sistemática [1] que incluyen sólo un estudio controlado aleatorizado pertinente [2].
Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios	El estudio incluye a pacientes adultos, con diagnóstico de polimiositis según los criterios de Bohan y Peter, con biopsia muscular positiva, sin excluir a los pacientes con evidencia de miositis con cuerpos de inclusión. Se excluyeron pacientes con tratamiento esteroidal previo.
Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios	Azatioprina 2mg/kg/día más 60 mg/día de prednisona, comparado con placebo más 60 mg/día de prednisona.
Qué tipo de desenlaces midieron	Mejoría en fuerza muscular mediante evaluación de grupos musculares [escala de 0= sin déficit a -140=máximo déficit], creatina quinasa sérica, biopsia muscular [0= normal, a 36= máxima inflamación].

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de adicionar azatioprina a los corticoides está basada en un estudio aleatorizado [2] que incluye a 16 pacientes.

Existe incertidumbre sobre si la adición de azatioprina a los corticoides mejora o no la fuerza muscular en pacientes con polimiositis porque la certeza de la evidencia es muy baja.

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

El estudio incluyó pacientes con polimiositis que cumplían con los criterios de Bohan y Peter, por lo que esta evidencia se aplica directamente a este grupo. Es clínicamente razonable extrapolarlo a pacientes con dermatomiositis con compromiso muscular.
No se aplica claramente a pacientes pediátricos ni a pacientes con otros diagnósticos reumatológicos o que presenten síndrome de sobreposición.

Sobre los desenlaces incluidos en este resumen

Los desenlaces presentados en este resumen son aquellos considerados críticos para la toma de decisión según los autores de este resumen. No encontramos guías clínicas o estudios que entregaran información sobre la importancia relativa de los desenlaces para pacientes con esta patología.

Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia

No es posible realizar una estimación del riesgo/beneficio debido a la incertidumbre existente. Dado que es una intervención que tiene efectos adversos importantes y costos, es muy discutible su utilización fuera del contexto de un estudio clínico.

Consideraciones de recursos

Debido a la incertidumbre sobre los beneficios, no es posible realizar un análisis sobre costo/beneficio.

Qué piensan los pacientes y sus tratantes

Ante la ausencia de un tratamiento alternativo claramente establecido, es posible que algunos clínicos planteen la utilización de este fármaco, especialmente en pacientes refractarios. Algunos pacientes, que valoren más el hipotético beneficio, y menos los riesgos y costos, podrían inclinarse por su utilización. En estos casos, es particularmente relevante informar al paciente sobre la certeza de la evidencia.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

Nuestro resumen es concordante con la única revisión identificada.
No identificamos guías clínicas suficientemente reconocidas por los expertos en este tema.

¿Puede que cambie esta información en el futuro?

La probabilidad que este información cambie si aparecieran nuevos estudios es muy alta, debido a la muy baja certeza de la evidencia.
Desafortunadamente, no identificamos estudios en curso evaluando esta pregunta.

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Matriz de evidencia (versi�n est�tica).

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva Corticosteroids plus azathioprine versus corticosteroids alone for polymyositis

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta. El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997.

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

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