Key Words: Covid-19, Pandemics, Coronavirus-2019-nCoV, Coronavirus infection, Newborn, Infants

Introducción 

La pandemia por el virus SARS-CoV-2 se ha convertido en la emergencia de salud pública más grave en el mundo [1]. La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es una infección por un virus emergente perteneciente al grupo de virus ARN, específicamente un βcoronavirus que es genéticamente similar al virus del SARS [2],[3]. La Organización Mundial de la Salud (OMS), la declaró como pandemia a partir del 11 marzo de 2020 y está actualmente en 213 naciones [4],[5].

Al inicio de la pandemia no se encontró evidencia de transmisión vertical. Varias muestras (líquido amniótico, sangre del cordón umbilical, hisopados faríngeos en neonatos, hisopados placentarios, líquido genital y muestras de leche materna) de madres infectadas dieron negativo para el virus [6],[7],[8]. Sin embargo, a un año de pandemia se reporta evidencia de transmisión intraútero [9]. Wang y colaboradores confirman la infección intraútero por SARS-CoV-2 a través de detección de PCR-TR positiva o secuenciación de genes del virus del tracto respiratorio superior, inferior, sangre y tracto digestivo [10].

En pacientes pediátricos con COVID-19 se experimenta una enfermedad más leve; mientras que en menores de un año se reportan síntomas graves de enfermedad y vómitos que ameritan atención [11]. Se sabe poco sobre las secuelas de la infección por SARS-CoV-2 en los niños hospitalizados por COVID-19 y rara vez se reportan secuelas a corto plazo [12]. La identificación de SARS-CoV-2 en recién nacidos es poco frecuente a pesar de proceder de una madre con COVID-19 [13].

La literatura presenta evidencia no concluyente sobre cómo se comporta la infección por COVID-19 en la etapa perinatal y su evolución posterior [11]. Un factor importante a valorar en el seguimiento del recién nacido es la lactancia materna que reduce el riesgo de infección neonatal por otros patógenos [14]. Asimismo, transmite anticuerpos específicos contra coronavirus que protegerían al recién nacido [15].

El estudio tuvo como objetivo describir las características clínicas y epidemiológicas en el seguimiento de recién nacidos que presentaron infección por SARS-CoV-2 al nacimiento, que fueron atendidos en un hospital nivel III de Perú.

Método

Diseño de estudio y contexto

Es un estudio observacional, descriptivo y prospectivo. El estudio fue realizado en el Instituto Nacional Materno Perinatal del Ministerio de Salud de Perú. Se trata de un establecimiento del tercer nivel de atención con categoría III-2, el cual es centro de referencia nacional.

Debido al contexto de pandemia por COVID-19, todas las gestantes atendidas ingresaron por el servicio de emergencia donde se les realizó una prueba serológica para SARS-CoV-2. Adicionalmente, de acuerdo con el criterio médico, se les realizó la toma de hisopado faríngeo y nasal para el análisis mediante prueba de reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa en tiempo real (PCR-TR), ya sea por antecedente epidemiológico o prueba serológica negativa con clínica sospechosa.

Cuando la gestante presentaba prueba serológica positiva (inmunoglobulinas M, IgM, o inmunoglobulinas M y G, IgM/ IgG) o PCR-TR positivo, era atendida en una sala diferenciada unipersonal de partos y/u operaciones de COVID-19. Luego de la atención inmediata, la madre pasó con su bebé a una sala de aislamiento COVID-19. Cada sala tenía capacidad para dos madres, cada cama tenía una separación de dos metros entre ellas, además de un separador móvil. En el caso que la madre fuera sintomática respiratoria, era colocada en una habitación unipersonal. Las madres en todo momento usaban mascarillas y protectores faciales.

Cuando el recién nacido requirió hospitalización, fue llevado en incubadora cerrada a la sala de cuidados intensivos o intermedios COVID-19, donde permaneció en incubadora cerrada. A todo recién nacido que procedía de una gestante seropositiva o con PCR-TR positiva a SARS-CoV-2, se le realizó la prueba de PCR-TR por hisopado nasofaríngeo dentro de las siguientes 12 a 24 horas de vida. Se siguieron los protocolos institucionales para disminuir riesgos de transmisión horizontal, mediante la implementación de áreas de aislamiento, cuidados intermedios y unidades de cuidados intensivos neonatales adaptados para su atención diferenciada.

Población y muestra

En el estudio participaron neonatos con resultado positivo de prueba de PCR-TR en secreción respiratoria tomada a través de hisopado nasofaríngeo, que procedieron de una gestante con serología positiva para SARS-CoV-2. La fecha de nacimiento ocurrió entre el 1 de junio y el 30 de septiembre de 2020. Los criterios de inclusión fueron:

1. Neonato cuya madre presentó anticuerpos anti-SARS-CoV-2 al ingreso hospitalario.
2. Ocurrencia del parto en la institución.
3. Neonato  que  tuvo  resultado  de  PCR-TR  positivo  a SARS-CoV-2.

Los criterios de exclusión fueron:

1. Historial médico con subregistro para las variables maternas.
2. Historial médico con subregistro para las variables neonatales.

En la fase de seguimiento se reportaron todos los datos disponibles en el seguimiento remoto y evaluación presencial. No se excluyeron a los infantes de seguimiento remoto que no acudieron a evaluación presencial.

Prueba de detección de sars-cov-2

Las muestras biológicas del recién nacido fueron obtenidas a partir del hisopado faríngeo y fueron procesados en el Instituto Nacional de Salud de Perú, para identificación del virus SARSCoV-2 mediante la prueba PCR-TR.

La prueba serológica fue el One Step Test Kit Covid-19, validada por la comisión de la Comunidad Europea. Este es un ensayo rápido por el método de inmunocromatografía, que permite detectar simultáneamente las inmunoglobulinas M e G. La aplicación de las pruebas PCR-TR y la prueba serológica fue realizada por personal profesional calificado y entrenado del Instituto Nacional Materno Perinatal. Los resultados fueron registrados por el personal de salud en una ficha estándar de pruebas serológicas y de pruebas de PCR-TR de la oficina de Epidemiologia y Salud Ambiental del Instituto Nacional Materno Perinatal.

Variables

En los datos perinatales se registraron datos maternos como edad, síntomas respiratorios maternos (tos, dolor de garganta, cefalea, fiebre, escalofrío y/o congestión nasal) presentes al ingreso hospitalario y/o al momento del parto. También se registraron datos como tipo de complicación en el embarazo, tipo de parto (vaginal o cesárea e incluyendo motivo de la cesárea). Los datos del recién nacido recogidos fueron tipo de ingreso

hospitalario (cuidados intermedios, cuidados intensivos, aislamiento conjunto), comorbilidades neonatales, días de hospitalización y condición al alta hospitalaria (fallecido o vivo).

En el seguimiento remoto se corroboraron datos maternos previos al nacimiento, información de contactos con COVID-19, infección de familiares luego de volver a casa, síntomas del bebé posterior al alta, tipo de alimentación (lactancia materna exclusiva, lactancia mixta, alimentación sucedánea) y vacunaciones recibidas.

En la evaluación presencial del infante se registraron datos antropométricos, anamnesis clínica, examen físico, resultados de pruebas de PCR-TR y prueba serológica para coronavirus.

Recolección de la Información

Los resultados de la prueba serológica rápida aplicada a las gestantes, prueba de PCR-TR y serológica en el recién nacido, fueron obtenidos a partir de las fichas estandarizadas de pruebas serológicas y pruebas moleculares de la oficina de Epidemiologia y Salud Ambiental del Instituto Nacional Materno Perinatal. La recolección de información respecto a las variables perinatales, fue obtenida a partir de las historias clínicas. El seguimiento posterior al alta hospitalaria tuvo una primera etapa telefónica en la que se contactó con la madre del recién nacido y se invitó de forma voluntaria a participar de la evaluación presencial. Además, en el seguimiento vía telefónica y en la evaluación presencial, se tomaron los resguardos necesarios para garantizar el anonimato de los participantes a través de la codificación de su identidad al recoger datos de las fuentes de información. Se obtuvo consentimiento informado de los padres para la participación en este estudio.

Análisis estadístico

Se realizaron tablas de contingencia con representaciones de frecuencias absolutas y frecuencias proporcionales por columna. Los datos fueron procesados en el software estadístico R versión 4.0 y en su plataforma de R estudio.

Consideraciones éticas

La investigación contó con la aprobación del Comité de Ética Institucional de Investigación del Instituto Nacional Materno Perinatal, como consta en el informe de aprobación N° 20-11693-1-CIEI/INMP. Se contó con el permiso institucional correspondiente. Se aplicó consentimiento informado a las madres de los recién nacidos, para poder incluir los datos perinatales y del seguimiento posterior al alta hospitalario para fines de investigación y salvaguardando la identidad de los participantes en todo momento.

Resultados

En el periodo de estudio fueron atendidos 4733 nacimientos, de los cuales 1488 (31,4%) fueron recién nacidos de madres infectadas con serología positiva a SARS CoV-2. A todos los recién nacidos de madres seropositivas a SARS-CoV-2 se les aplico la prueba PCR-TR. El 2,3% tuvo un resultado positivo, quienes ingresaron al estudio para el reporte de datos perinatales y de seguimiento posterior al alta hospitalaria (Figura 1).

Figura 1. Flujograma de selección de recién nacidos incluidos en el estudio.

En los 34 recién nacidos con PCR-TR positivo, 18 (52,9%) fueron hijos de madres entre 20 a 34 años, nueve (26,5%) de madres entre 35 a 43 años y siete (20,6%) de madres entre 16 a 19 años. Del total, 12 recién nacidos (35,3%) procedieron de madres primigestas.

Dentro de las comorbilidades maternas se encontró preeclampsia, corioamnionitis, obesidad, anemia, oligohidramnios, polihidramnios, útero bicorne y acarosis. De las gestantes, 10 (29,4%) reportaron haber tenido contacto COVID-19, tres (3%) presentaron dificultad respiratoria como sintomatología relacionada a COVID-19, 27 (79,4%) dieron serología IgM/IgG positiva a COVID-19, 24 (70,6%) culminaron la gestación por parto vaginal y 10 (29,4%) por vía cesárea. La indicación de cesárea fue por embarazo gemelar, preeclampsia, corioamnionitis, cesárea anterior, circular doble al cuello, útero bicorne, ruptura prolongada de membranas, distocia funicular, presentación podálica o transversa y malformación congénita cerebral. De las madres, 25 (73,5%) estuvo hospitalizada menos de tres días (Tabla 1).

De los 34 recién nacidos con PCR-TR positivo, 18 (52,9%) son de sexo femenino, 16 (47,1%) masculino, nueve (26,5%) registraron bajo peso, cuatro (11,8%) fueron prematuros o pretérminos y tres (8,8%) macrosómicos. En cuanto a la evaluación Apgar, seis (17,6%) tuvieron puntaje menor de siete al primer minuto de vida y uno (3%) a los cinco minutos. Nueve recién nacidos (73,5%) no presentaron morbilidad y permanecieron en aislamiento conjunto por menos de 72 horas. Nueve neonatos (26,5%) tuvieron indicación de hospitalización por presentar alguna patología. A 11 recién nacidos (32,3%) se les realizó tamizaje metabólico y a 12 (35,3%) tamizaje auditivo. Por último, 33 niños (97%) egresaron vivos y uno falleció durante la hospitalización (Tabla 2).

De los nueve neonatos que requirieron hospitalización por morbilidad, cuatro fueron prematuros. Uno de ellos permaneció hospitalizado 65 días. Nació a las 28 semanas de edad gestacional con 1025 gramos de peso al nacer, gemelar II, varón, cursó con enfermedad de membrana hialina, apnea, ictericia, sepsis y candidiasis sistémica. El segundo bebé de 35 semanas de edad gestacional, tenía ecografía prenatal de malformación de tubo digestivo, peso al nacer de 1680 gramos, varón, cursó con enfermedad de membrana hialina, dismórfico, plaquetopenia, falleció a las 17 horas de vida. El tercero fue pretérmino, de 33 semanas de edad gestacional, peso 2112 gramos, cursó con diagnóstico de taquipnea transitoria, sepsis neonatal, ictericia y trombocitosis. Requirió hospitalización de siete días. El último prematuro fue gemelar I, de 34 semanas de edad gestacional, con 1366 gramos al nacer, cursó con sepsis por Enterobacter spp, meningoencefalitis, neumonía, shock multifactorial, ictericia por incompatibilidad de grupo sanguíneo, acidosis metabólica, hiponatremia, apnea, trastorno de coagulación, anemia severa. Estuvo hospitalizado por 45 días. 

Tabla 1. Características maternas de recién nacidos con COVID-19.

Tabla 2. Características perinatales de recién nacidos con COVID-19.

De los otros cinco neonatos que requirieron hospitalización, dos nacieron por cesárea debido a sufrimiento fetal en un caso y malformación congénita cerebral el segundo. De estos, tres fueron de sexo masculino, uno de ellos bajo peso al nacer. Dos pacientes presentaron malformación congénita del sistema nervioso central (encefalocele e hidrocefalia congénita) y fueron intervenidos quirúrgicamente. Además, presentaron sepsis neonatal, uno de ellos por estafilococo coagulasa negativo, ictericia y anemia. Un paciente cursó con sepsis neonatal, neumonía, hipertensión pulmonar, enfermedad pulmonar crónica y anemia. Estos tres bebés requirieron hospitalización entre 48 y 160 días. Los otros dos pacientes cursaron con hipoglicemia y policitemia, requiriendo de hospitalización entre dos y seis días.

En los nueve neonatos hospitalizados se realizó prueba control de PCR-TR para SARS-CoV-2. De ellos, ocho tuvieron PCR-TR negativo para SARS CoV2 entre los cinco y diez días de vida. Uno permaneció positivo a los 11 días de vida y se negativizó a los 18 días de vida.

Durante el periodo de seguimiento remoto, dos pacientes se encontraban hospitalizados y a tres pacientes no se les logró ubicar, pese a múltiples llamadas telefónicas. Finalmente, se estableció contacto telefónico con 28 pacientes. Uno de los niños tenía un sistema de drenaje ventrículo peritoneal operativo. En tres casos se reportó la presencia de algún familiar con el diagnóstico de COVID-19. El 64,3% recibía lactancia materna exclusiva, 28,6% lactancia mixta y 7,1% usaba un sucedáneo.

Durante el seguimiento remoto en la primera semana de vida, dos de los casos que no recibían lactancia materna exclusiva presentaron signología respiratoria alta, congestión nasal y fiebre que revirtió sin requerir tratamiento. Estos síntomas podrían estar relacionados a su infección por COVID-19. Otros dos niños que recibían alimentación mixta desarrollaron intercurrencia respiratoria alta por más de 15 días post alta, cuadro que también se autolimitó. Los 18 pacientes que recibieron lactancia materna exclusiva no presentaron morbilidad durante el período de seguimiento. Las madres reportaron a sus bebés asintomáticos al momento del contacto telefónico (Tabla 3).

Para la evaluación presencial se invitó a todos los recién nacidos que fueron seguidos de forma remota. Dadas las dificultades de movilización y riesgo de exposición al salir de casa (además de los distritos alejados del cercado de Lima en dos de los casos), solo acudieron a la evaluación presencial 18 lactantes que presentaban entre uno y cuatro meses de edad. Al momento de la evaluación presencial el 100% se encontraba asintomático, con examen físico normal, curva ponderal, talla, perímetro cefálico en los percentiles adecuados para la edad. El 83,3% de infantes contaba con inmunización completa para la edad. El 100% de los infantes tuvo prueba de PCR-TR de control para coronavirus negativo. El 38,9% tuvo prueba serológica (IgM, IgG) negativa y 61,1% IgG positivo. En un caso no se realizó prueba serológica. Predominó la lactancia materna exclusiva en el 61,1% de los lactantes (Tabla 4).

Tabla 3. Caracterización de infantes con infección por COVID-19 al nacimiento, en seguimiento remoto post alta.

Tabla 4. Caracterización de infantes con infección por COVID-19 al nacimiento, en seguimiento presencial post alta.

Figura 1. Flujograma de selección de recién nacidos incluidos en el estudio.

Tabla 1. Características maternas de recién nacidos con COVID-19.

Tabla 2. Características perinatales de recién nacidos con COVID-19.

Tabla 3. Caracterización de infantes con infección por COVID-19 al nacimiento, en seguimiento remoto post alta.

Tabla 4. Caracterización de infantes con infección por COVID-19 al nacimiento, en seguimiento presencial post alta.

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