Key Words: gastritis, gastric mucosa, altitude, hypoxia

Introducción

La gastritis, en cualquiera de sus formas, es una de las enfermedades más prevalentes en el mundo[1]. Se estima que pueden padecerla cientos de millones de personas en todo el mundo[1],[2]. Convirtiendo a la gastritis y las gastropatías en dos de las principales causas de morbilidad en todas las poblaciones. Su distribución es variable debido a diversos factores de riesgo como el consumo de alcohol, tabaco, antiinflamatorios no esteroideos, algunas drogas, irritantes gástricos, radiación, cáusticos, la infección por Helicobacter pylori, entre otros[1],[2],[3].

En Perú, la gastritis crónica es una de las principales causas de consulta médica[3], al igual que en los otros países de la región; siendo la infección por Helicobacter pylori uno de sus principales factores y sus tasas son similares, según las condiciones sanitarias de cada realidad[4],[5].

La prevalencia de infección por Helicobacter pylori es mayor en la población que reside en la gran altura geográfica[5],[6]. Además, los problemas gastrointestinales son una afección común en poblaciones que residen o visitan gran altura[7],[8],[9]. Estas condiciones van desde alteraciones leves (que caracterizan al mal de montaña agudo como dispepsia, náuseas o vómitos[10], o que disminuyen la funcionalidad del sistema gastrointestinal, principalmente debido a la exposición aguda a condiciones de hipoxia[8],[11]), hasta condiciones graves como episodios de úlceras gástricas con hemorragias digestivas[12],[13], lesiones malignas de la mucosa gástrica[9], infartos mesentéricos y mayor prevalencia de abdomen agudo, debido a vólvulos intestinales[14]. La etiopatogenia de estas alteraciones, a la fecha, no está esclarecida del todo. Sin embargo, se sabe que están involucradas la exposición a la hipoxia hipobárica crónica[11],[15], la policitemia[16], una mayor producción de ácido clorhídrico por aumento del estímulo vagal, el megacolon andino[11],[14], entre otros[17].

Todos estos factores podrían exacerbar el riesgo de los pobladores de grandes alturas a sufrir gastritis. Sin embargo, no se cuenta con estudios epidemiológicos exhaustivos en este campo[11]. En nuestro país, a pesar de tener un gran porcentaje de su población viviendo a gran altura, no existen estudios que asocien la prevalencia de gastritis a diferentes pisos altitudinales.

Es por eso que el objetivo de este trabajo fue determinar la asociación entre zonas altitudinales de residencia y gastritis crónica en pacientes ambulatorios de Perú.

Métodos

Diseño de estudio y contexto

Se realizó un estudio transversal de análisis secundario de datos, desde enero hasta junio de 2015, en 10 de 24 departamentos de Perú: Lima, Loreto, Lambayeque, Piura, Huánuco, Cajamarca, Huancayo, Cusco, Puno, Cerro de Pasco. De cada uno de los departamentos se obtuvo una muestra representativa. Se trabajó con las variables recogidas previamente en una base de datos, originalmente diseñada para otro estudio, cuyos resultados fueron publicados[18].

Población y muestra

La población estuvo conformada por pacientes adultos que acudieron a distintos consultorios de medicina general en las ciudades antes mencionadas. La muestra fue tomada inicialmente a partir de esta población, usando un tipo de muestreo no probabilístico por conveniencia. Se incluyó a todos los pacientes que aceptaran responder el cuestionario de forma voluntaria, dicho cuestionario fue validado en contenido mediante juicio de expertos, en el contexto de la publicación primaria[18]. Se incluyó a todos los pacientes que llenaron correctamente la encuesta; y se excluyó a los que tuvieron datos incompletos o no formaron parte del análisis final. Por tratarse de un muestreo no probabilístico, no es posible generalizar los datos aquí reportados.

Una población inicial fue de 4455 pacientes, sin embargo 168 pacientes (3,77%) no respondieron a las preguntas principales de investigación. La población final del estudio principal y de este estudio fueron 4263 pacientes. Se incluyeron a los pacientes que en la base de datos tuvieran completas las variables de estudio y cuyos diagnósticos referidos hayan sido dados en primera instancia por un médico durante consulta médica.

Se consideró como variable dependiente el diagnóstico clínico de gastritis crónica (no endoscópico ni histopatológico), el cual fue obtenido mediante la respuesta afirmativa en la encuesta y verificado en los antecedentes patológicos de la historia clínica. Esta, debió ser realizada por un facultativo durante alguna consulta médica.

La variable independiente principal fue la altitud de residencia (calculada según los metros del nivel del mar de la ciudad donde manifestó vivir, residiendo por más de tres meses en esta zona). La altitud fue categorizada como baja altura: a menos de 1500 metros sobre el nivel del mar, altitud intermedia: de 1500 a 2500 metros sobre el nivel del mar, altitud elevada: de 2500 a 3500 metros sobre el nivel del mar, y altitud muy elevada: de 3500 a 5800 metros sobre el nivel del mar. También se consignó la edad, sexo y años que lleva viviendo en dicha altitud geográfica.

Análisis estadístico

Para la descripción de las variables numéricas se determinó su normalidad por evaluación gráfica y analítica (observando sesgo y curtosis), expresada en medias y desviación estándar. Si no cumplían con normalidad, se las describió en mediana y rangos intercuartílicos. Para la descripción de las variables categóricas se usaron frecuencias y porcentajes. El análisis de la variable dependiente entre altura y gastritis crónica se realizó con la prueba de Chi-cuadrado. Posteriormente, se generó un análisis bivariado con la prueba de U de Mann-Whitney para el análisis de la variable dependiente versus la edad y los años viviendo en altura, ambas con distribución no normal. Además, se utilizó la prueba del Chi-cuadrado para la asociación entre sexo y la variable dependiente.

También se encontraron las razones de prevalencias crudas y ajustadas, con sus intervalos de confianza al 95%. Para todo esto se usaron los modelos lineales generalizados, con la familia Poisson y la función de enlace log, utilizando ciudad como clúster. Se consideró un nivel de confianza del 95% y estadísticamente significativos a los valores p < 0,05. Se procesaron los datos en el programa Stata versión 11,1 (Stata Corp, Texas, USA).

Aspectos éticos

La investigación original contó con la aprobación del Comité de Ética del Hospital Nacional San Bartolomé y el Hospital Regional de Lambayeque, los cuales cumplen las regulaciones vigentes del Instituto Nacional de Salud del Perú. Se contó con la autorización del grupo de investigación primario, respetando la confidencialidad de los datos. Solo se encuestó a aquellos pacientes que dieron su consentimiento para la recolección de datos. La encuesta fue anónima.

Resultados

De las 4263 personas incluidas, la mediana de la edad fue de 42 años, con un rango intercuartílico de 27 años. El sexo femenino representó el 63,05% (2688). Se encontró que 12,9% de las personas tenían el diagnóstico de gastritis crónica. El 26,13 % de los pacientes vivían en una zona de baja altitud geográfica y 26,32% vivían a una altitud elevada. Tabla 1.

Tabla 1. Características generales de pacientes ambulatorios en estudio.

La mediana de años que residían en la sede fue de 20 años para los que padecían de gastritis crónica (rango intercuartílico de 0,5 a 38 años); a diferencia de los pacientes que no tenían gastritis crónica, cuya mediana fue de 18 años (rango intercuartílico de 0,4 a 35 años). Siendo esta, una diferencia estadísticamente significativa (p = 0,039).

En el Gráfico 1 observamos que, en zona sin altitud, 7,7% tiene gastritis crónica, en zona de altitud intermedia la padece el 11,2%, en zona de altitud elevada el 14,4% y en zona de altitud muy elevada el 7,9% tiene gastritis crónica.

Gráfico 1. Distribución de prevalencia de gastritis crónica según zonas altitudinales de pacientes ambulatorios.

En la Tabla 2 podemos observar las razones de prevalencia crudas y ajustadas. En la regresión simple solo se encontró asociación positiva entre altura elevada con diagnóstico de gastritis crónica. En el análisis múltiple ajustado con edad, sexo y año de residencia, se vio asociación con altura intermedia y elevada.

Tabla 2. Factores asociados a gastritis crónica con análisis crudos y ajustados de pacientes ambulatorios de Perú.

Discusión

El estudio encontró que la prevalencia de gastritis crónica en zonas de altitud intermedia y elevada fue superior a lo encontrado al nivel del mar, no siendo así para la zona de altitud muy elevada. En dos ciudades ubicadas en esta altitud, Puno y Juliaca, se tuvo una prevalencia de gastritis crónica por debajo de lo encontrado en otras ciudades ubicadas en la misma zona altitudinal.

Dentro de las razones que explicarían esta inconsistencia podría considerarse al tipo de recolección de datos, ya que, no se hizo una selección probabilística, pudiendo existir un sesgo por esta causa. Otra explicación puede ser la tasa de infección por Helicobacter pylori, en la que intervienen otros factores socioeconómicos, sanitarios y de salubridad, que no fueron medidos en el presente estudio. Aun así, se observó que hubo un mayor reporte de gastritis crónica entre los pacientes en las zonas de altitud intermedia y elevada. Este resultado concuerda con lo encontrado en la literatura, en que se observa que el vivir en mayor altura está asociado a una mayor tasa de infección por Helicobacter pylori, que es el principal factor de riesgo para gastritis crónica[19],[20].

Existen estudios que indican que a gran altitud la hipoxia sistémica puede ocasionar una disminución del flujo sanguíneo en la mucosa gástrica, lo que podría derivar en isquemia y la posterior destrucción de su revestimiento[15],[21]. En el estudio de Galván Meza y colaboradores[22], realizado en Perú, encontró que a 3280 metros sobre el nivel del mar el 33% de los pacientes tenía una úlcera duodenal (33%) o una úlcera gástrica (25%), en forma simultánea a la gastritis crónica.

Otros mecanismos por los que la altitud puede lesionar la mucosa gástrica es la policitemia, pues se ha estudiado que en tibetanos habitantes de gran altura con policitemia inducida por altitud, se hallaron cambios patológicos en la mucosa gástrica sugerentes de apoptosis[16]. Li  y colaboradores[23] encontraron que en los pacientes con policitemia inducida por altura, la mucosa gástrica tenía mayor frecuencia de infección por Helicobacter pylori.

Asimismo, se ha descrito que en los pacientes que viven a gran altura en Los Andes existe una mayor producción de ácido clorhídrico, debido al estímulo vagal ocasionado por la hipoxia crónica[24]. Todos estos factores pueden ser los responsables de que exista una mayor prevalencia reportada de gastritis crónica en las zonas altitudinales intermedia y elevada[25].

No se halló asociación entre gastritis crónica con la edad, similar a otro estudio realizado en América Latina, donde se encontró prevalencias de infección de Helicobacter pylori elevadas en latinos, pero no se asoció según grupos etarios[4]. La infección por Helicobacter pylori se adquiere principalmente durante la niñez y se encuentra estrechamente relacionada a la salubridad y las condiciones socioeconómicas[26], sobre todo en países en vías de desarrollo, donde la principal vía de contagio es la oral fecal. En consecuencia, las nuevas generaciones, al vivir en las mismas condiciones de deficiente salubridad, tendrían iguales prevalencias de infección por Helicobacter pylori. A diferencia de los resultados reportados en países desarrollados con mejores condiciones de salubridad, en la que la infección por Helicobacter pylori en pacientes jóvenes es significativamente menor que en los pacientes ancianos[27],[28]. Ello se debe a que estas personas jóvenes pudieron aprovechar la mejora de las condiciones sanitarias y estuvieron menos expuestos a la infección por esta bacteria, lo cual ha hecho que la prevalencia de esta infección disminuya significativamente en los grupos etarios más jóvenes.

No se encontró una asociación de la gastritis crónica con el sexo. Esto concuerda con lo registrado en un estudio en China[26], donde la prevalencia de gastritis crónica no estuvo vinculada al sexo. Así también, coincide con lo reportado en un estudio en Alemania[27], que no encontró asociación según el sexo. Otro estudio realizado en nuestro país encontró que la tasas de infección por Helicobacter pylori en varones era 10% mayor que lo encontrado en mujeres, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa[19]. La gastritis crónica afecta a ambos sexos por igual y está más relacionada a los hábitos alimenticios, consumo de medicamentos, condiciones ambientales y genéticas.

La prevalencia de gastritis crónica encontrada en las distintas zonas altitudinales fue diferente a las encontradas en otros estudios. Por ejemplo, una investigación realizada en China[26] se encontró una prevalencia general de gastritis crónica, diagnosticada a través de endoscopía, de 26%. Otro trabajo hecho en Alemania[27] encontró una prevalencia de gastritis crónica diagnosticada a través del dosaje de pepsinógeno en sangre de 9%, pero en una población mayor de 70 años. Esto podría evidenciar una subestimación de la prevalencia de gastritis crónica en nuestra población, cuyos valores son más cercanos al estudio encontrado en Alemania, a pesar de la diferencia en los factores de riesgo presentes en cada país. Ello se debe a que muchos casos de gastritis crónica no son sintomáticos[2]. Además, la endoscopía digestiva alta se realiza cuando hay sospecha de alguna enfermedad gastrointestinal, motivo por el cual es probable que algunos pacientes que afirmaron no padecer gastritis crónica, sean portadores de esta patología sin saberlo, dado que al no presentar síntomas no han consultado a un especialista que se la diagnostique.

El estudio presenta limitaciones, que son principalmente sesgo de información y sesgo de memoria, con lo que la frecuencia real de esta enfermedad puede estar infraestimada ante la ausencia del reporte de endoscopía. Esto, porque la variable principal se construyó sobre la base del reporte y la confirmación del diagnosticado de gastritis crónica en la historia clínica, siempre y cuando el diagnóstico fuera hecho por un médico duarte una consulta.. Sin embargo, diversos estudios demuestran que este tipo de mediciones pueden ser bastante confiables para estimar la prevalencia de enfermedades crónicas. Un ejemplo es el estudio de Oksanen  y colaboradores, que encuentra que la detección por auto reporte de una enfermedad diagnosticada por un médico tiene una sensibilidad y especificidad mayor a 78 y 93%, respectivamente, para detectar la prevalencia de una enfermedad crónica[29]. Así también, Haapanen y colaboradores señalaron un índice de concordancia Κ adecuado entre el gold standard y el auto reporte de enfermedades crónicas conocidas[30]. Otra limitación fue el sesgo de selección con el muestreo no probabilístico y sesgo de Berkson, lo cual impide extrapolar estos resultados a la población general.

Estos resultados deben servir para el inicio de investigaciones prospectivas y diseñadas para evaluar incidencias y riesgo de gastritis crónica en pacientes que viven a diferentes alturas.  Por lo tanto, este trabajo debe considerarse como basal, para que futuras investigaciones puedan realizar estudios de casos y controles o cohortes, controlando las limitaciones surgidas aquí por ser un estudio retrospectivo sobre datos secundarios.

Conclusión

Por todo lo mencionado, se concluye que existe una asociación entre el diagnóstico de gastritis crónica y la altitud de residencia de los pacientes. Esto es especialmente notorio para la altitud intermedia y elevada. Por otra parte, no se encontró asociación entre la gastritis crónica y sexo o edad de los pacientes.

Dadas las características del presente trabajo, sus resultados deben considerarse como antecedentes al reportar que las poblaciones ubicadas en la altura geográfica tendrán diferencias intrínsecas por su adaptación al poco oxígeno ambiental, por el menor hacinamiento (en comparación con las grandes urbes de la costa), por el tipo de alimentación, por la accesibilidad a los servicios de salud, por la genética y evolución (que genera también cambios en el sistema digestivo), entre otras muchas características que deben ser evaluadas en investigaciones futuras.

Notas

Roles de autoría
Todos los autores contribuyeron en igual medida al concepto o diseño del trabajo, a la adquisición, análisis o interpretación de los datos del trabajo; redacción o revisión crítica del manuscrito, con aportes intelectuales importantes; aprobación final de la versión que será publicada; asentimiento de asumir responsabilidad de todos los aspectos del trabajo con el fin de asegurar que eventuales preguntas sobre la exactitud o integridad de cualquier parte del trabajo sean atendidas e investigadas como corresponde.

Conflicto de intereses
Los autores completaron la declaración de conflictos de interés de ICMJE y declararon que no recibieron fondos por la realización de este artículo; no tienen relaciones financieras con organizaciones que puedan tener interés en el artículo publicado en los últimos tres años y no tienen otras relaciones o actividades que puedan influenciar en la publicación del artículo. Los formularios se pueden solicitar contactando al autor responsable o al Comité Editorial de la Revista.

Financiamiento
Los autores declaran que no recibieron financiamiento para la realización de este estudio.

Consideraciones éticas
La investigación primaria que generó la base de datos fue aprobada por comité de ética del Hospital Nacional san Bartolomé, con número de expediente: 18346-14.

Corrección: 
Modificamos la versión en español de este artículo el 17/08/2020 para hacer concordantes las ideas clave en ambas versiones.

Tabla 1. Características generales de pacientes ambulatorios en estudio.

Gráfico 1. Distribución de prevalencia de gastritis crónica según zonas altitudinales de pacientes ambulatorios.

Tabla 2. Factores asociados a gastritis crónica con análisis crudos y ajustados de pacientes ambulatorios de Perú.

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