Key Words: Arterial hypertension, hypertensive cardiopathy, prognostic factors, prognostic model

Introducción

La relación entre la presión arterial y las complicaciones cardiovasculares es continua. Sin embargo, no existe un punto de corte de los valores de la presión arterial a partir del cual el riesgo sea alto, por lo que la distinción entre normotensión e hipertensión basada en estos valores sea en cierto modo arbitraria. De hecho, el riesgo cardiovascular se incrementa desde valores de presión arterial muy bajos (presión arterial sistólica mayor a 115 milímetros de mercurio). Asimismo, la hipertensión arterial se define como el nivel de presión arterial en el cual los beneficios del tratamiento (ya sea intervenciones en el estilo de vida o tratamiento farmacológico) sobrepasan claramente sus riesgos[1].

Es importante señalar, que la hipertensión arterial rara vez se presenta sola y con frecuencia se agrupa con otros factores de riesgo cardiovascular, aspecto que multiplica el riesgo. Precisamente, la identificación de estos factores permite la estratificación del riesgo de las personas con esta patología[1],[2].

Dentro del amplio espectro de las enfermedades cardiovasculares asociadas con la hipertensión arterial, la cardiopatía hipertensiva sobresale. Definida como un complejo y variable conjunto de efectos que provoca en el corazón la elevación crónica de la presión arterial, y se caracteriza por la presencia de signos anatómicos o bioquímicos de hipertrofia ventricular izquierda o disfunción ventricular diastólica o sistólica, de isquemia miocárdica y de alteraciones del ritmo cardíaco[3],[4].

En fin, la hipertensión arterial afecta a la relajación del ventrículo izquierdo y es un importante predictor de insuficiencia cardiaca, aun cuando la función sistólica del ventrículo izquierdo sea normal y no haya infarto de miocardio previo. Otros factores que contribuyen son la fibrosis dependiente de la hipertensión arterial y la alteración estructural de vasos grandes y pequeños[1],[5]. 

A pesar del número creciente de investigaciones sobre los factores de riesgo de la cardiopatía hipertensiva y la importante contribución en el conocimiento de esta temática, existe una elevada prevalencia de cardiopatía hipertensiva con incremento de la mortalidad y discapacidad en los enfermos.

Sin embargo, se desconoce si mediante un modelo basado en factores pronósticos se puede estimar la evolución de la cardiopatía hipertensiva con disfunción diastólica leve hasta la función sistólica deprimida. 

Se parte de la hipótesis de que un modelo basado en factores propios de la hipertensión arterial, la comorbilidad y los marcadores biológicos, puede pronosticar la evolución de la cardiopatía hipertensiva con disfunción diastólica leve hasta hasta la función sistólica deprimida. 

En consecuencia, la investigación tiene como objetivo evaluar la capacidad de pronosticar el desarrollo de la cardiopatía hipertensiva con función sistólica deprimida en los diez años siguientes al diagnóstico de la disfunción diastólica leve, mediante un modelo basado en factores pronósticos.

Método

Diseño

Realizamos un estudio de cohorte de carácter prospectivo en pacientes con cardiopatía hipertensiva, atendidos en la consulta especializada de hipertensión arterial de la policlínica de especialidades del hospital general universitario Carlos Manuel de Céspedes del municipio de Bayamo, Cuba. El período evaluado fue desde el uno de enero de 2008 hasta el 31 de diciembre de 2018. Los enfermos atendidos tuvieron al menos cuatro consultas por año.

Criterios de inclusión y exclusión

Fueron incluidos pacientes mayores de 20 años, con los siguientes diagnósticos: hipertensión arterial esencial y con cardiopatía hipertensiva grado I (disfunción diastólica sin hipertrofia ventricular izquierda, diagnosticada por ecocardiograma). Para el diagnóstico y clasificación nos basamos en los criterios expuestos en el séptimo informe de hipertensión arterial[6] y de la guía europea sobre el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial[1].

Se excluyeron de la investigación a los pacientes con cardiopatía isquémica en el momento de inclusión. A pesar de su elevada frecuencia en el paciente hipertenso, en la presente investigación se pretende evaluar los efectos aislados de la hipertensión arterial, por lo que la inclusión de pacientes con cardiopatía isquémica podría inducir a confusión. Por igual motivo se excluyeron los enfermos con trastornos de la conducción interventricular y auriculoventricular.

Asimismo, se excluyeron pacientes con enfermedades sistémicas que por su evolución natural o por el empleo de diversos fármacos en su tratamiento puedan ocasionar cardiopatía estructural tales como: enfermedades tiroideas, enfermedades inflamatorias crónicas intestinales, del colágeno, cáncer o cualquier otra enfermedad que por sus características pudieran ocasionar cardiopatía. También fueron excluidos pacientes que se encontraran en tratamiento con citostáticos al momento de ser evaluados para el estudio, porque estos fármacos ocasionan cardiopatía por lesión estructural del miocardio.

Trayectoria típica de los pacientes

Los pacientes que integraron la cohorte procedían de la consulta especializada de hipertensión arterial del centro hospitalario. Los cuales eran atendidos durante varios años previos al inicio de la investigación en la consulta; la cohorte comenzó a evaluarse el uno de enero de 2008.

A cada paciente se le realizó en la entrevista inicial, interrogatorio y examen físico detallados, para obtener los datos necesarios que serían objeto de estudio. Posteriormente, las evaluaciones clínicas se efectuaron con periodicidad semestral e incluían el análisis de los datos paraclínicos; mientras que el ecocardiograma y el electrocardiograma se practicaron con una frecuencia anual, a menos que la situación del paciente necesitara de la realización antes.

Durante el estudio todos los individuos recibieron un tratamiento médico inicial uniforme, basado en el protocolo terapéutico que fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación del hospital, basado en las últimas evidencias científicas sobre hipertensión arterial[6].

Este tratamiento se personaliza de acuerdo con la edad del paciente, el color de la piel, otros factores de riesgo y contraindicaciones posibles. En general el protocolo de tratamiento incluye un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina II más un diurético; anticálcicos solos o combinados con un diurético o un β bloqueador solo o combinado con un diurético; según el estadio de la hipertensión arterial del enfermo. Fueron indicados los antagonista del receptor de angiotensina 2 y otras opciones terapéuticas, según tolerancia del paciente y enfermedades asociadas.

Características de la muestra

Durante varios años previos al inicio de la evaluación de la cohorte, asistieron a consulta 5019 pacientes. De ellos, 3517 (70,07%) procedían de áreas urbanas y de áreas rurales 1502 (29,93%); la mayoría provenían de la provincia de Granma (capital Bayamo). Con los criterios señalados antes, se incluyeron en el estudio 1637 pacientes. Durante el seguimiento de los enfermos (diez años) en la consulta de hipertensión arterial hubo 196 fallecidos por causas ajenas a la cardiopatía hipertensiva (sobresalen las infecciones y otras enfermedades cardiovasculares) y 246 bajas (abandono de la consulta, traslado a otra provincia o aparición de enfermedades excluyentes).

Se definió como momento cero o inicio de la cohorte el uno de enero de 2008. Una vez que se inició la cohorte, se decidió no incluir más pacientes (cohorte cerrada). Cada evaluación individual concluía cuando el paciente desarrollaba la cardiopatía hipertensiva grado IV o al concluir los diez años de estudio en pacientes que no desarrollaron cardiopatía hipertensiva grado IV.

Variable dependiente

Se contemplaron dos categorías: desarrollar la cardiopatía hipertensiva grado IV o no (hipertrofia ventricular izquierda con función sistólica deprimida). Se consideró para el diagnóstico a todo paciente hipertenso que cumpliera con el siguiente criterio[7],[8].

Se consideró con cardiopatía hipertensiva grado IV a todo paciente con hipertrofia ventricular izquierda y fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor de 35% (FEVI: porcentaje de sangre expulsada del ventrículo con cada latido).

El ecocardiograma se realizó por dos cardiólogos con más de 15 años de experiencia y especializados en ecocardiografía. Se utilizó un equipo ASAOTE Caris PLUS y se aplicaron las normativas de la Asociación Americana de Ecocardiografía.

Variables independientes

Se entendieron como aquellos factores cuya influencia en la aparición de la cardiopatía hipertensiva se estaba evaluando y que se describen a continuación. Todas las variables se dicotomizaron, una categoría representaba a lo que llamaremos expuestos (que, según conocimiento previo implicaba mayor probabilidad de evolucionar la cardiopatía grado IV) y la otra a los que consideraremos como no expuestos.

La edad se cuantificó en años cumplidos, se consideraron expuestos a los pacientes mayores de 60 años. El sexo se dividió en masculino (expuestos) y femenino.

El hábito de fumar fue agrupado en dos categorías: fumadores (expuestos) si consumían diariamente o casi a diario cigarrillos, tabacos o pipa independiente del número fumado, y los exfumadores de menos de un año, y como no fumadores los que no tenían el hábito o lo habían abandonado por más de un año.

Como alcoholismo (expuestos) se consideró a la ingestión mayor de una onza de alcohol puro diario, que equivale a una onza (20 mililitros) de etanol, ocho onzas (240 mililitros) de vino, 24 onzas (720 mililitros) de cerveza, 1½ onza (45mililitros) de ron. En el caso de las mujeres y los pacientes de bajo peso (para la talla) se consideraba expuesto al que consumía 15 mililitros por día o más de cualquier tipo de bebida alcohólica[9].

La obesidad fue establecida según el cálculo del índice de masa corporal (IMC: peso en kilogramos dividido por talla en metros cuadrados). Se consideraba expuesto a todo sujeto con índice de masa muscular mayor o igual a 30, o con una circunferencia de la cintura mayor o igual de 102 centímetros para los hombres y de 88 centímetros para las mujeres.

Exceso de sal en la dieta. Se consideraba expuesto a aquel sujeto que tuviera una ingestión de sal superior a cinco gramos por día; esto equivale a más de una cucharadita de postre rasa para cocinar, distribuida entre los platos confeccionados en el almuerzo y comida. También se incluyó como expuestos a los pacientes con consumo de productos panificados o que empleaban sal de mesa (tres o más veces a la semana)[9],[10].

Para lograr mejor precisión en las respuestas se tuvieron en cuenta los alimentos consumidos, según cantidad y frecuencia, el contenido de sodio de los alimentos consumidos más frecuentemente, la cantidad de sal añadida en la mesa y al cocinar y la ingesta de alimentos con alto contenido en sodio. Para ello nos auxiliamos de una encuesta (Anexo I). Fue clasificado con exceso de sal en la dieta (expuesto) quien respondió a cualquiera de las siguientes opciones: 1a, 2a o 3a.

Como parte del aseguramiento para obtener mayor precisión en la ingesta de sal de los enfermos, se estimó el sodio urinario a través del análisis citoquímico de la orina de 24 horas, cada tres meses, sin que los pacientes conocieran el objetivo del estudio de orina.

Los marcadores biológicos que se seleccionaron como posibles factores de riesgo fueron colesterol, triglicéridos, lipoproteínas de alta densidad -colesterol, glucemia, proteína C reactiva, creatinina, microalbuminuria y el cociente colesterol/lipoproteínas de alta densidad. Las muestras sanguíneas para cada uno de los exámenes de laboratorio se obtuvieron en ayunas (ocho a 12 horas), y fueron centrifugadas a temperatura ambiente a 2000 revoluciones por minuto durante 10 minutos. La creatinina, ácido úrico, colesterol, lipoproteínas de alta densidad-colesterol, triglicéridos y glucemia, fueron medidos con el autoanalizador HITACHI 902® en las primeras 24 horas después de su extracción y fueron expresados el primero en micromoles por litro y el resto en milimoles por litro. La determinación de todos los estudios se realizó por métodos enzimáticos.

Los puntos de corte para la dicotomización de cada una las variables del laboratorio, empleados en el análisis estadístico bivariado y multivariado, se establecieron de acuerdo con un método para buscar punto de corte óptimo propuesto en la literatura y que se explica más adelante. De esta manera se establecieron como puntos de corte que definían a los “expuestos” a los siguientes valores: colesterol sérico por encima de 4,8 milimoles por litro, trigliceridemia mayor de 1,7 milimoles por litro, lipoproteínas de alta densidad-colesterol menor de 1,5 milimoles por litro, cociente colesterol/lipoproteínas de alta densidad mayor de cuatro, glucemia en ayunas mayor de cinco milimoles por litro, creatinina mayor de 80 micromoles por litro y ácido úrico mayor de 375 micromoles por litro. La proteína C reactiva se determinó mediante el método de determinación cuantitativa turbidimétrico. Se consideraron expuestos a los pacientes con valores por encima de 4 microgramos por litro.

Se consideró a los pacientes con microalbuminuria expuestos cuando sus cifras oscilaron desde 0,02 hasta 0,2 gramos por litro en 24 horas[1] y se cuantificó mediante la técnica Microalb-Látex (consiste en la dosificación de dicha sustancia en la orina del primer vaciado de la mañana). El valor de las variables cuantitativas resultó del promedio de tres resultados en las tres primeras consultas del primer año incorporado el paciente al estudio.

Control de la hipertensión arterial: se definieron como pacientes controlados aquellos con cifras de presión arterial inferiores a 140 y 90 milímetros de mercurio (sistólica y diastólica respectivamente) en el 100% de las tomas en consulta durante cada año de seguimiento hasta que apareció la cardiopatía hipertensiva, o concluyó la investigación (cuatro tomas al año como mínimo) estando bajo tratamiento médico. Se entendió como no controlado el que no cumpliera con los criterios anteriores[9],[11].

Todo paciente que en el momento de inicio de la cohorte estuviera con cifras de presión arterial por encima o igual a 140 milímetros de mercurio de sistólica y 90 o más de diastólica, fue considerado como no controlado. Esta variable sufrió cambios durante el seguimiento, es decir se incorporaron sujetos que inicialmente estuvieron controlados; por tal motivo se introdujo en el modelo como variable dependiente del tiempo.

También se incluyeron las tomas en otros contactos con el sistema de salud fuera de la consulta, por cualquier motivo. Para ello se instruyó a los pacientes que debían traer por escrito el valor de la presión arterial. Para garantizar la autenticidad de esta variable, se le entregó a cada paciente una planilla con la siguiente información: fecha, hora, valores de presión arterial, firma y cuño del médico que lo asistió. Este documento se presentaba el día de la consulta de hipertensión arterial de seguimiento.

Se consideró el tiempo de evolución y el estadio de la hipertensión arterial como posibles factores pronósticos. En el primer caso los pacientes fueron agrupados en dos categorías: pacientes con un tiempo de evolución entre cinco y 14 años, y pacientes con un tiempo de evolución mayor o igual de 15 años (expuestos). El estadio de la hipertensión arterial se clasificó según la propuesta del séptimo informe de hipertensión arterial (Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure Hypertension). Se tuvieron en cuenta las medidas propuestas para la correcta clasificación y toma de la presión arterial[6].

Para la toma de la presión arterial se utilizaron esfigmomanómetros aneroides y de mercurio previamente calibrados por la Oficina Territorial de Normalización y Calidad, acreditada en Cuba para tales fines.

Se consideró enfermedad renal crónica (se excluyen pacientes en estado terminal) a la lesión estructural o funcional del riñón, evidenciado por marcadores de daño (orina, sangre o imágenes), independientemente de la causa que lo provocó, por un periodo igual o mayor a tres meses[12].

Para el diagnóstico de diabetes mellitus independiente del tipo, se tuvo presente los criterios diagnósticos actuales (Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus)[13]. 

Los datos se obtuvieron en las consultas durante las diferentes entrevistas realizadas por los autores previo conocimiento y consentimiento del paciente.

Control de sesgos

Con el objetivo de aumentar la precisión y exactitud de los datos necesarios para la investigación, se tuvieron en cuenta el control los siguientes sesgos: 

Sesgos de selección

Se utilizó la historia clínica ambulatoria de los pacientes (minimizando el uso de la memoria). Dos autores por separado realizaron las entrevistas y luego se confrontaban. Se aplicaron cuestionarios estructurados, con el fin de hacer más homogénea la entrevista.

Sesgos de información

Se controló mediante el uso de instrumentos de medición validados y de criterios estandarizados en la recogida de la muestra. Se garantizó un adecuado procesamiento de los datos con control de calidad.

Sesgos por precisión

El procesamiento de los resultados se realizó por los autores y un especialista ajeno al estudio (en bioestadística). Los resultados fueron coincidentes.

Análisis estadístico

El análisis estadístico comenzó por la caracterización de la muestra, lo que implicó una descripción de todas las variables. Para las variables cuantitativas se determinaron las medias y desviaciones estándar, junto con los valores mínimos y máximos de cada distribución. Mientras que para las variables cualitativas se obtuvieron las frecuencias absolutas y relativas (porcentajes).

Análisis bivariado

Para valorar la asociación entre las variables cualitativas y el desarrollo de la cardiopatía hipertensiva grado IV se empleó la prueba de Chi-cuadrado de Mantel.

La magnitud de las asociaciones se estimó mediante el cálculo de los riesgos relativos (RR, expuestos/no expuestos) de desarrollar la cardiopatía hipertensiva grado IV después del primer año hasta los diez años de seguimiento. Se obtuvieron estimaciones puntuales y por intervalo de confianza (del 95%) de los riesgos relativos.

Para el análisis bivariado de las variables cuantitativas se siguió igual procedimiento. Las variables cuantitativas se dicotomizaron buscando los llamados puntos de corte óptimos. Para la búsqueda de los posibles puntos de corte no se consideraron los valores más extremos de la variable a ambos lados, por debajo del percentil cinco y por encima del percentil 95. Igualmente (debido al aumento de la probabilidad de error de tipo I al utilizar varias pruebas de hipótesis), utilizamos para corregirlo la fórmula siguiente: p = −3,13 pmin (1 + 1,65 Ln(pmin), donde pmin es el valor de probabilidad mínimo obtenido y p es el valor corregido.

Se eligió como punto de corte óptimo al valor de C para el que se obtuvo el resultado de Chi-cuadrado más elevado (o lo que es lo mismo, el que correspondió a un menor valor de p) para todos los valores de las variables que se dicotomizaron[14].

De esta manera se seleccionó como punto de corte para cada variable el valor que mejor separa a los pacientes entre los que presentaron cardiopatía hipertensiva y los que no la presentaron.

Análisis multivariado

Utilizamos el modelo de riesgos proporcionales de Cox con todas las variables independientes, se estimaron los coeficientes de regresión (β), el error estándar de cada coeficiente (ES). Se probó la significación de cada coeficiente (hipótesis nula β = 0) con el estadígrafo de Wald y la prueba Chi-cuadrado correspondiente. Se estimaron, además, los cocientes de riesgo (Hazard ratio: HR) como exp (B) con intervalo de confianza (IC) del 95%. La función de riesgos proporcionales de Cox permite modelar el pronóstico de los pacientes con cardiopatía hipertensiva en cada instante del tiempo en función de diferentes covariables. Los cocientes de riesgo (Hazard ratio) estiman cuántas veces es mayor el riesgo de desarrollar cardiopatía hipertensiva grado IV en expuestos con respecto a no expuestos de cada variable, a la vez que se controlan todas las demás.

El ajuste de la función de regresión de Cox, que equivale a la estimación de sus parámetros se realizó por el método de máxima verosimilitud (prueba ómnibus en SPSS). Se consideraron como casos censurados a todos los pacientes que no evolucionaron a la cardiopatía hipertensiva grado IV durante los diez años que duró la cohorte (se emplearon tanto en el análisis bivariado como multivariado). Aquellos que cumplieron los criterios de salida de la cohorte, también fueron incluidos en el análisis multivariado como datos censurados. Todo el análisis estadístico descrito antes, se realizó con software SPSS para Windows versión 25.0.

Finalmente, se determinó la capacidad discriminativa y la calibración para evaluar la validez interna del modelo.

Se calculó el estadístico C para evaluar la capacidad de discriminación del modelo pronóstico, para separar a aquellos que desarrollaron la cardiopatía hipertensiva grado IV de los que no lo hicieron. El estadístico C es análogo al área debajo curva característica operativa del receptor (curva ROC) basada en una regresión logística. Un valor del estadístico C mayor o igual 0,7 indica buena capacidad de discriminación, y cuanto más cerca de 1 sea el valor de C, mejor es la capacidad de discriminación[15],[16].

Una versión de la prueba del estadístico de Hosmer-Lemeshow χ² (HL-estadístico) se calculó para evaluar capacidad de calibración del modelo (o qué tan cerca las probabilidades predichas reflejaban el riesgo real). Los participantes se dividieron en deciles de acuerdo con las probabilidades previstas de cardiopatía hipertensiva grado IV en 10 años, utilizando el modelo de predicción propuesto. El Hosmer-Lemeshow χ² se calculó para comparar las diferencias entre las proporciones predichas y las reales de desarrollar la cardiopatía hipertensiva grado IV. Se consideró que el valor del estadístico Hosmer-Lemeshow mayor de 0,05 indicó buena calibración[17].

Con la técnica de remuestreo (bootstrap) fue posible cuantificar el grado de exceso de optimismo en los coeficientes de regresión y, por lo tanto, la cantidad de simplificación necesaria para corregirlo.

De esta manera se pudo distinguir entre los pacientes que evolucionaron a la cardiopatía hipertensiva grado IV de los que no la desarrollaron. El análisis estadístico descrito antes, se realizó con software Stata 14.1.

Consideraciones éticas

En la presente investigación se cumplieron los preceptos éticos básicos de los procesos investigativos clínico-epidemiológicos de estudios observacionales. La dirección del hospital y el comité de ética del centro, dieron su aprobación. Informamos a los pacientes potencialmente elegibles sobre el estudio y se les preguntó sobre su acuerdo en participar. Igualmente, se les aseguró que sus datos de identidad personal no serían revelados. Los pacientes recibieron además el tratamiento pertinente a su enfermedad durante todo el tiempo que duró el estudio. Ningún paciente declinó participar en el estudio.

Resultados

En la Tabla 1 se muestra los valores basales de las variables cualitativa, donde se aprecia un ligero predominio de sexo masculino con un 50,60% de la muestra. Es llamativo que más del 40% de los pacientes estuvieran descompensados y que, a pesar de lo que se insiste en los efectos dañinos de hábito de fumar, el 42,70% eran fumadores.

Tabla 1. Caracterización de la muestra. Variables cualitativas.

Los valores promedios de las variables cuantitativas se representan en la Tabla 2. La presión del pulso y la edad fueron las variables con mayor desviación estándar con 17,862 y 12,086 respectivamente.

Tabla 2. Valores promedios de las variables cuantitativas.

La asociación entre la enfermedad renal crónica y el mal pronóstico de los pacientes con cardiopatía hipertensiva queda evidenciada en la Tabla 3; donde se aprecia que padecer esta enfermedad eleva a más de tres el riesgo de evolucionar a la cardiopatía hipertensiva grado IV (riesgo relativo: 3,503; intervalo de confianza 95%: 2,931 a 4,187; p = 0,00). De forma parecida, tanto la diabetes mellitus (riesgo relativo: 2,762; intervalo de confianza 95%: 2,185 a 3,491; p = 0,00) como el no control de hipertensión arterial (riesgo relativo: 2,758; intervalo de confianza 95%: 2,241 a 3,393; p = 0,00) se asociaron con el mencionado riesgo de forma muy significativa.

Tabla 3. Análisis bivariado de las variables cualitativas.

La variable cuantitativa con mayor influencia en el desarrollo de la cardiopatía hipertensiva grado IV fue el tiempo de evolución de la hipertensión arterial de más de 10 años de padecer esta entidad, al incrementar el riesgo a 4,667 veces (intervalo de confianza 95%: 2,539 a 8,578; p = 0,00) seguido de un valor de la proteína C reactiva mayor de cuatro miligramo por litro (riesgo relativo: 4,534; intervalo de confianza 95%: 3,699 a 5,557; p = 0,00) y de una glucemia mayor de cinco milimoles por litro (riesgo relativo: 2,763; intervalo de confianza 95%: 2,279 a 3,351; p = 0,00). Tabla 4.

Tabla 4. Análisis bivariado de las variables cuantitativas.

La aplicación del modelo de Cox multivariado (Tabla 5) con el propósito de evaluar el efecto independiente de las variables investigada en la influencia de la evolución a la cardiopatía hipertensiva grado IV, probó que la variable de mayor importancia fue el no control de la hipertensión arterial (Hazard ratio: 2,090; intervalo de confianza 95%: 1,688 a 2,588; p = 0,000) seguida de clasificar en estadio 2 de la hipertensión arterial (Hazard ratio: 1,987; intervalo de confianza 95%: 1,584 a 2,491; p = 0,000).

Tabla 5. Resultados de la aplicación del modelo de Cox multivariado.

Finalmente, la capacidad discriminativa de modelo elaborado fue adecuado (estadístico C: 0,897). De igual manera se probó la calibración (X²: 5,384; p = 0,716). Como se muestra en la Tabla 6.

Tabla 6. Validez interna del modelo (calibración y discriminación).

Discusión

La cardiopatía hipertensiva es una lesión a órganos diana que se traduce en una mayor morbilidad y mortalidad. Sin embargo, a pesar de una amplia gama de investigaciones, se desconoce con exactitud la contribución independiente de los factores que ocasionan los cambios evolutivos en esta enfermedad.

Tanto el tratamiento como la prevención, son procesos complejos y en el que el estudio de los factores pronóstico tiene vital importancia[18]. Cabe esperar, entonces, que los resultados de la presente investigación generen avances en la prevención de la transición de la cardiopatía hipertensiva del grado I al grado IV en los pacientes con hipertensión arterial.

Nielsen y colaboradores[19] encontraron que 12% de los pacientes en hemodiálisis tenían insuficiencia cardíaca con fracción de eyección inferior al 40%. Mientras que Schneider y colaboradores[20] informaron que 9,3% de sus pacientes tenía dilatación del ventrículo izquierdo con hipertrofia y que 7,2% tenía una fracción del ventrículo izquierdo por debajo del 50%, en pacientes con enfermedad renal ligera a moderada. En la presente investigación se identificó que el antecedente de enfermedad renal crónica es uno de los factores pronósticos más importante, coincidiendo con los autores antes citados.

Los sujetos con enfermedad renal crónica deben considerarse de alto o muy alto riesgo cardiovascular, sin requerir aplicar escalas de riesgo. Así, la presencia de enfermedad renal crónica con filtración glomerular menor a 60 mililitros por minuto por 1,73 metros cuadrados clasifica al sujeto como de muy alto riesgo cardiovascular[21].

En pacientes con enfermedad renal crónica son frecuentes la hipertensión arterial resistente, la hipertensión arterial enmascarada y la presión arterial nocturna elevada, las cuales se asocian con una tasa de filtrado glomerular baja, mayores niveles de albuminuria y daño orgánico[22],[23].

Sin dudas, la fuerte conexión entre las enfermedades renales y cardiacas es reflejo de la compleja interacción entre corazón y riñón (sistema renina-angiotensina, diversos mediadores inflamatorios y especies reactivas de oxígeno, ocasionan cambios histológicos y funcionales característicos de la lesión renal y cardiaca hipertensiva)[1],[3],[24], que pueden explicar los hallazgos de la presente serie, convirtiéndose en un ciclo vicioso: a más hipertensión arterial mayor daño renal y cardíaco. Sin embargo, los mecanismos fisiopatológicos de esta relación recíproca permanecen ambiguos[24].

La presencia de diabetes mellitus en el individuo hipertenso incrementa el riesgo de depresión de la función miocárdica, tal como se demostró en la investigación. Tovillas-Morán[25] y colaboradores encontraron que la diabetes mellitus era uno de los principales factores de riesgo de enfermedad cardiovascular en paciente con hipertensión arterial.

También otros autores coinciden con nuestros resultados, al encontrar mayor incidencia de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida en pacientes diabéticos e hipertensos[26],[27],[28],[29].

Las alteraciones en el metabolismo cardiaco están presentes antes o junto a la declinación de la función cardiaca. Los datos sugieren que existe un exceso de metabolitos no usados en la generación de adenosina trifosfato y se incrementa el estrés oxidativo que puede iniciar la inflamación y promover precozmente la disfunción cardiaca. La disminución de la sensibilidad a la insulina, el hiperinsulinismo y la resistencia a la insulina son hechos característicos de varios procesos de elevado riesgo cardiovascular en la hipertensión arterial y la diabetes mellitus. Esta podría ser la base de la alteración de la metabolómica cardiaca; pero esta asociación solo se ha visto en la hipertensión arterial esencial, lo que sugiere un componente genético común en estas dos entidades[30],[31].

Coincidiendo con nuestro estudio, varios investigadores encuentran una relación entre el descontrol de la hipertensión arterial y el riesgo de insuficiencia cardiaca[32],[33],[34]. La hipertensión arterial es el más importante factor de riesgo de insuficiencia cardiaca. De hecho, la mayoría de los pacientes con insuficiencia cardiaca tienen antecedentes de hipertensión arterial, también causa hipertrofia ventricular izquierda, con la consecuente disfunción diastólica. Esta es a su vez, un importante predictor de insuficiencia cardiaca, aun cuando la función sistólica del ventrículo izquierdo sea normal y no haya infarto de miocardio previo[1].

Otros factores que contribuyen son la fibrosis dependiente de la hipertensión arterial y la alteración estructural de vasos grandes y pequeños (enfermedad microvascular). En consecuencia, el tratamiento de la hipertensión arterial permite su control y tiene un impacto importante en la reducción del riesgo de insuficiencia cardiaca y hospitalización por insuficiencia cardiaca, especialmente de los pacientes mayores y ancianos)[1],[33]. Estos aspectos pueden ser explicaciones a nuestros hallazgos.

Al igual que en la presente investigación, otros autores[36],[37] confirmaron que los pacientes con valores de presión arterial iguales o superiores a 160/100 milímetros de mercurio se asociaron con mayor disfunción cardíaca y muerte. Estos resultados indican una relación continua, consistente e independiente entre la hipertensión arterial y el riesgo de complicaciones cardiovasculares. La presión arterial alta significa mayor posibilidad de un ataque cardíaco e insuficiencia cardíaca (por cada incremento de 20 milímetros de mercurio en la presión arterial sistólica, se duplica dicha probabilidad)[38].

Como comentamos antes, la hipertensión arterial es un importante predictor de insuficiencia cardiaca, aun cuando la función sistólica del ventrículo izquierdo sea normal y no haya infarto de miocardio previo[1]. Sin embargo, a pesar de estos hallazgos y comentarios realizados anteriormente, aún es necesario profundizar en la temática, pues la evolución de estos pacientes desde la hipertensión arterial hasta la insuficiencia cardíaca con función sistólica deprimida (cardiopatía hipertensiva grado IV), es compleja y los conocimientos actuales no solo desafían los paradigmas existentes desde hace algunos años, sino que obligan a buscar más respuestas.

Las consecuencias de la hipertensión arterial crónica sostenida, sobre el corazón y los vasos sanguíneos han sido bien demostradas. Por ello, es necesario reducir la presión arterial sistólica por debajo de 150 milímetros de mercurio, en todos los pacientes incluso en los mayores de 60 años[1].

El incremento de la albuminuria indica una pérdida progresiva de la función renal, y es un predictor independiente y acumulativo de aumento del riesgo cardiovascular[1]. Existen evidencias de que microalbuminuria es un importante factor para predecir el riesgo cardiovascular. Tanto es así, que existe una elevada prevalencia de deterioro subclínico del ventrículo izquierdo, en sujetos con microalbuminuria[1],[39]. Lo cual coinciden con nuestra investigación.

También se ha considerado como objetivo terapéutico la reducción de la albuminuria. Análisis de datos de ensayos clínicos han encontrado que los cambios en la excreción urinaria de albumina son predictores de complicaciones renales y cardiovasculares[1],[40]. Sin embargo, en algunos estudios en los que el tratamiento fue menos efectivo para la reducción de la albuminuria[41] tuvo mayor efectividad para la reducción de complicaciones cardiovasculares, y viceversa[42],[43],[44]. De modo que no se ha resuelto si la reducción de la albuminuria per se puede ser útil para la prevención de la enfermedad cardiovascular.

No obstante, ante estas discrepancias, los autores se unen a la idea de que nuestros resultados se explican por la estrecha relación de la microalbuminuria con diferentes alteraciones fisiopatológicas, tales como la resistencia a la insulina, la disfunción endotelial, las dislipidemias, la sensibilidad a la sal e incremento de la angiotensina II. Así, se produce un proceso inflamatorio que ocasiona disfunción de las membranas celulares, a nivel renal y cardíaco[45].

Aunque no se ha demostrado que dejar de fumar disminuya el riesgo de insuficiencia cardiaca de cualquier etiología, si bien es cierta su asociación epidemiológica con la aparición y el pronóstico de enfermedades cardiovasculares, se recomienda no solo no fumar sino también evitar la exposición al humo del tabaco (fumador pasivo), ya que eleva de forma significativa el riesgo de enfermedades cardiovasculares. En fumadores, el abandono del tabaco es la medida más eficiente para prevenir la enfermedades cardiovasculares[46],[47] e indica que esa medida, puede ser beneficiosa. Lo antes comentado, pueden dar explicación a nuestros resultados.

Al igual que en la presente serie, la obesidad es considerada un factor de riesgo de insuficiencia cardiaca[46]. La pérdida de peso en el paciente hipertenso puede mejorar la eficacia de la medicación antihipertensiva y el perfil de riesgo cardiovascular[1].

Se recomienda que los pacientes hipertensos con sobrepeso u obesidad pierdan peso para el control de los factores de riesgo metabólicos. Este hecho es importante por la relación compleja entre la obesidad y las enfermedades cardiovasculares, debido a los diferentes mecanismos fisiopatológicos que abarcan gran cantidad de factores y que interactúan de manera compleja. Entre ellos sobresalen la retención de sodio, la resistencia a la insulina, la inflamación subclínica, la activación neurohormonal, las altas concentraciones de leptina, el incremento de la oxidación de ácidos grasos libres en el miocardio, depósito de grasa en el corazón y la capacidad del tejido adiposo de sintetizar gran cantidad de hormonas e interleucinas[48],[49],[50].

Semejante a nuestros resultados, otros estudios demuestran asociación entre el exceso de sal en la dieta y el no control de la hipertensión arterial y el desarrollo de la cardiopatía hipertensiva[1],[46],[50]. La vinculación entre el consumo elevado de sal en la dieta con la hipertensión arterial y sus complicaciones, se debe a que incrementa la actividad plasmática de la renina y demás componentes del eje, reduce el péptido natriurético cerebral y el aclaramiento de creatinina, así como el aumento de la retención de líquidos y de la rigidez arterial[51].

En la presente serie no hubo diferencias en el riesgo de evolucionar a la cardiopatía grado IV por sexo ni en los alcohólicos. Aunque la hipertensión arterial se presenta en los hombres más tempranamente y está asociada con otros factores de riesgo cardiovasculares, se ha observado que después de la menopausia, el riesgo se iguala en ambos sexos e incluso suele ser superior en el femenino[50].

En cuanto al alcoholismo, la explicación pudiera estar relacionada con la magnitud de la ingesta, ya que la mayoría de nuestros pacientes eran bebedores ligeros, quizás influido por las sugerencias y educación sanitaria dada en la consulta desde hace varios años.

En los pacientes hipertensos, la hipertensión arterial a largo plazo ocasiona aumento crónico de la carga de trabajo del ventrículo izquierdo que produce hipertrofia ventricular izquierda, aunado a una serie de cambios morfológicos que aumentan el riesgo de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada o reducida[1],[49]. Aspectos que coinciden nuestros resultados.

Un hallazgo constante en el miocardio de pacientes con insuficiencia es la alteración del depósito de fibras de colágeno de tipo I y de tipo III. Estas alteraciones reflejan la pérdida del equilibrio fisiológico entre la síntesis y la degradación de las moléculas de colágeno fibrilar, a su vez debida a que en el miocardio hipertenso está alterada la regulación tanto de los factores que estimulan la síntesis e inhiben la degradación, como de los factores con acciones opuestas[52].

Así, dada la naturaleza altamente versátil de la hipertensión arterial y su impacto progresivo, es necesario cambiar a largo plazo[50] el enfoque de la presión arterial casual a un mejor perfil de sobrecarga de ella.

En fin, la hipertensión arterial es un síndrome cardiovascular progresivo, por lo que el efecto crónico sobre el corazón y otros órganos estarán presentes, incluso en el paciente controlado. Por ello, es necesario aunar esfuerzo no solo en el control de esta patología sino también en su prevención.

Varios elementos pueden explicar nuestros resultados, donde valores altos de proteína C reactiva están asociado a la evolución de la cardiopatía hipertensiva. Entre ellos se cita que este marcador biológico acelera el remodelado ventricular, incrementa el deterioro de la función vasodilatadora endotelial, activa las plaquetas, aumenta la apoptosis inducida por hipoxia a través de una vía dependiente de las mitocondrias, así como niveles elevados encontrados en la insuficiencia cardíaca[50],[53],[54]. Definitivamente, la proteína C reactiva es un biomarcador de procesos activos vasculares, que ejerce una acción directa sobre la función y morfología cardíaca y puede contribuir causalmente con la evolución a la cardiopatía hipertensiva grado IV. Los efectos son independientes de cualquier otro factor de riesgo cardiovascular[53].

En relación con el metabolismo de la glucosa, Cuspidi[35] y Álvarez Aliaga[50] mostraron que valores mayores de cinco milimoles por litro en ayunas en personas no diabéticas, pero hipertensas, fue un factor de riesgo independiente de complicaciones cardiovasculares; lo cual coinciden con nuestra investigación.

Por separado, o bien asociada con la hipertensión arterial, la hiperglucemia puede estar relacionada con hipertrofia cardíaca y fibrosis intersticial, arteriosclerosis y disfunción endotelial coronaria que predispone a la isquemia en ausencia de estenosis de estas arterias. También existe mayor activación del sistema nervioso simpático, y las alteraciones de las funciones sistólica y diastólica ocurren en ausencia de enfermedad valvular o coronaria[53]. Por lo tanto, es indudable que un nivel de glucemia incluso inferior al umbral de diagnóstico de diabetes mellitus sea un importante factor de riesgo para la cardiopatía hipertensiva y su evolución al estadio final.

La revisión de la evidencia que muestra la guía europea sobre hipertensión arterial[1] indica que un gran número de pacientes con este síndrome podrían beneficiarse del tratamiento con estatinas, sobre todo pacientes con síndrome metabólico, diabetes mellitus y varios factores de riesgo para la aterosclerosis. Este enunciado coincide de cierta forma con nuestro trabajo, al encontrar mayor riesgo de cardiopatía en pacientes con colesterol y coeficiente colesterol/lipoproteínas de alta densidad altos. Sin embargo, las concentraciones elevadas de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad no son frecuentes en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida. Los pacientes con estado avanzado de esta entidad pueden tener bajas concentraciones de lipoproteínas de baja densidad, lo cual se asocia con peor pronóstico, y aunque el tratamiento no redujo la morbilidad ni la mortalidad, tampoco aumentó el riesgo, y sí redujo las hospitalizaciones[46].

Si bien es cierto que, en los enfermos mencionados anteriormente, puede asociarse a peor pronóstico; la realidad es que pacientes con varios factores de riesgo para las enfermedades cardiovasculares sí pueden beneficiarse[55],[56].

Ante esta diferencia de resultados, los autores consideramos que el trastorno en el metabolismo lipídico predispone al inicio de la cardiopatía hipertensiva (hipertrofia ventricular, disfunción diastólica leve) y se asocia a la progresión hacia la cardiopatía terminal (grado IV), debido a varias razones: favorece la progresión de la lesión aterosclerótica ya que inicia un proceso inflamatorio local, empeoran los trastornos hemodinámicos y no hemodinámicos que participan en la génesis de la cardiopatía hipertensiva y lesión a otros órganos como el riñón que incrementan el riesgo de mayor lesión cardiaca[24],[30],[50].

Por otro lado, las investigaciones asocian al peor pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida con valores bajos de colesterol, pero muchos de estos pacientes tienen ya otras complicaciones como la caquexia (proceso generalizado de debilitamiento de todos los compartimentos corporales) que puede ocurrir entre el cinco y el 15% de los pacientes con un estadio de la enfermedad más avanzado y en los cuales el colesterol suele estar bajo[46]. Asimismo, la caquexia grave se asocia con síntomas más graves: capacidad funcional reducida, hospitalizaciones más frecuentes, y menor supervivencia. Y aunque su etiología es compleja sobresale la nutrición y la absorción insuficiente, el desequilibrio calórico proteico, la resistencia hormonal anabólica, el impulso anabólico disminuido, la inmovilización prolongada y la falta de forma física[46].

Todo lo comentado anteriormente, debe llevar a una reflexión sobre el verdadero valor del trastorno del metabolismo lipídico y los cambios evolutivos de la cardiopatía hipertensiva, así como la realización de nuevas investigaciones donde se controle la variable caquexia, en aras de evitar fenómenos de confusión.

Asimismo, Barter y colaboradores[57] citaron que el cociente colesterol/lipoproteínas de alta densidad eleva aproximadamente dos veces el riesgo de complicaciones cardiovasculares. Mientras que Ashen y Blumenthal[58] demostraron que no se logra una reducción significativa de la placa de ateroma en individuos con tratamiento para disminuir los niveles de colesterol total y lipoproteínas de baja densidad, si no se incrementan los valores de la lipoproteínas de alta densidad. Estos resultados también son coincidentes con nuestros hallazgos.

La presión del pulso (estrechamente relacionado con la rigidez arterial) aumenta con la edad, tanto en hombres como en mujeres, de forma paralela al incremento de la presión arterial sistólica, sobre todo en la población mayor de 60 años. El incremento de la presión del pulso se asocia a una mayor morbilidad y mortalidad cardiovascular, constituyendo un marcador independiente de riesgo cardiovascular[59],[60].

Existen dos vías fundamentales para explicar la relación de la rigidez arterial con la disfunción cardiaca: la rigidez hace que el incidente y las ondas reflejas viajen más rápido, lo que lleva a un retorno temprano de la onda refleja con aumento de la presión aórtica y ventricular izquierda en la sístole. Una carga ventricular izquierda elevada predispone al desarrollo de la hipertrofia ventricular izquierda, progresando hacia la disfunción ventricular izquierda e insuficiencia cardíaca, y la creación de una proporción de oferta-demanda de oxígeno desfavorable. El otro factor es la reducción de la presión aórtica durante la diástole, lo cual disminuye la presión de perfusión coronaria, y contribuye al miocardio isquemia incluso en ausencia de un estrechamiento aterosclerótico de la arteria coronaria[61].

Los pacientes hipertensos suelen presentar dislipemia aterogénica, que se caracteriza por altas concentraciones de triglicéridos y bajas concentraciones de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad. Estas alteraciones se relacionan con mayor riesgo cardiovascular[1], lo cual puede explicar la evolución de nuestros pacientes.

La presente investigación demuestra el lugar que ocupan los efectos hemodinámicos generados por la hipertensión arterial, los antecedentes de diabetes mellitus y de enfermedad renal crónica como los factores más influyentes en la progresión de la cardiopatía hipertensiva grado I al grado IV.

Ya hemos citado antes varias explicaciones a nuestros resultados. Sin embargo, es importante añadir que los efectos hemodinámicos que ocasiona la hipertensión arterial sobre el miocardio (es decir la sobrecarga de presión del ventrículo izquierdo disminuye la velocidad de acortamiento máximo con una reducción del calor producido durante la contracción), está dentro de los primeros pasos hacia a la insuficiencia cardíaca terminal[62], aunque inicialmente parezca un proceso beneficioso.

Posteriormente, se añaden cambios funcionales (modificación de la permeabilidad celular, aumento de la síntesis de proteínas intracelulares y de la matriz extracelular), y estructurales (hipertrofia ventricular izquierda, remodelado, fibrosis, disfunción diastólica y de la microcirculación hasta la cardiopatía terminal) del miocardio. En parte, dichos cambios son consecuencia de la sobrecarga de presión y, en parte, de la activación neurohormonal que acompaña a la hipertensión arterial y a su peor pronóstico[55],[62],[63],[64]. Lo antes citado, indica la importancia no solo de un diagnóstico precoz de esta patología, sino también de su control estricto. De igual manera se hace necesario la vigilancia y el control de la diabetes mellitus y la enfermedad renal crónica, para estandarizar el tratamiento médico y estimular un cambio de vida más saludable.

El modelo creado, a partir de los factores pronósticos más relevantes, tuvo apropiada validez interna al demostrar adecuada capacidad discriminativa y la calibración. Estos resultados están relacionados por incluir no solo factores de riesgo cardiovasculares clásicos, sino también los nuevos factores relacionados con el desarrollo y progresión de la cardiopatía hipertensiva y la comorbilidad de los pacientes hipertensos.

Novedad y limitaciones

Presentamos un modelo único y original, basado en factores pronósticos para vaticinar los cambios evolutivos de la cardiopatía hipertensiva; desde la disfunción diastólica leve hasta la función sistólica deprimida. Probándose la importancia patogénica de los mencionados factores, según el lugar que ocupan en el modelo.

Como limitaciones de la presente investigación podemos señalar que no se pudieron estudiar los nuevos predictores de riesgo cardiovascular como la proteína C reactiva hipersensible, endostatina, homocisteína, entre otros. Sin embargo, los resultados a largo plazo de las intervenciones sobre los nuevos marcadores de riesgo son, en gran medida, hipotéticos. Además, su contribución a mejorar el área bajo la curva característica operativa del receptor es modesta, cuando se compara exclusivamente con la función que incluyen factores clásicos[4],[47]. Asimismo, otra limitación fue no poder cuantificar la excreción del sodio urinario diario (solo con carácter trimestral) para evaluar con más objetividad la ingestión de la sal.

Conclusiones

La presente investigación concluye demostrando el lugar que ocupan los efectos propios de la hipertensión arterial, la comorbilidad (diabetes mellitus y enfermedad renal crónica), así como la presencia de microalbuminuria como los factores de mayor importancia en la progresión de la cardiopatía hipertensiva del grado I al grado IV. Se obtiene, además, un modelo con capacidad discriminativa y calibración adecuadas, que puede emplearse para pronosticar la evolución de los individuos.

Notas

Roles de contribución
Todos los autores participaron en la recogida de la muestra, así como en la elaboración y revisión del manuscrito. 

Aspectos éticos
El comité ético y científico del hospital general universitario Carlos Manuel de Céspedes, tuvo conocimiento sobre este estudio y su posible publicación en una revista de difusión biomédica. 

Financiamiento
Los autores declaran que no hubo fuentes de financiación externas.

Agradecimientos
Los autores agradecen la labor importante de los departamentos de Laboratorio Clínico y de Cardiología de nuestro hospital, para obtener la información indispensable para la investigación.

Declaración
Los autores declaramos de disponibilidad de entrega los datos a solicitud de la editora.

Tabla 1. Caracterización de la muestra. Variables cualitativas.

Tabla 2. Valores promedios de las variables cuantitativas.

Tabla 3. Análisis bivariado de las variables cualitativas.

Tabla 4. Análisis bivariado de las variables cuantitativas.

Tabla 5. Resultados de la aplicación del modelo de Cox multivariado.

Tabla 6. Validez interna del modelo (calibración y discriminación).

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