Key Words: infant mortality, very low birth weight infant, child nutrition sciences, neonatology, Peru

Introducción

La nutrición adecuada es esencial para el crecimiento de los recién nacidos de muy bajo peso al nacer. A pesar de la investigación reciente en esta área, la restricción de crecimiento extrauterino continúa presentando un desafío en curso [1] debido a la inmadurez de la motilidad intestinal y al riesgo subsecuente de presentar enterocolitis necrotizante al usar un régimen “agresivo” de alimentación [2]. La nutrición inadecuada conlleva a un pobre crecimiento [3],[4] a corto plazo y a un deterioro del desarrollo neurológico a largo plazo [5],[6]. Los estudios han mostrado que los recién nacidos de muy bajo peso al nacer desarrollan con mayor frecuencia hipertensión, resistencia a la insulina y disminución de tolerancia a la glucosa en la adultez [7], adicionalmente puede que nunca alcancen el crecimiento adecuado del adulto cuando se les compara con sus pares sin muy bajo peso al nacer [8].

Por otra parte, la nutrición adecuada se asocia con menor tasa de muerte y complicaciones a corto plazo, sin aumentar la incidencia de enterocolitis necrotizante [9]. La Colaboración Cochrane describe que el riesgo de enterocolitis necrotizante en recién nacidos de muy bajo peso al nacer no se ve afectada al retrasar la introducción de ingestas progresivas de alimentación enteral, ni por retrasar el avance de los alimentos o el uso de alimentación temprana trófica [10],[11],[12]. En cuanto a las complicaciones a largo plazo, recientemente se ha propuesto que la nutrición actúa como un factor protector a través del eje microbioma-intestino-cerebro, el cual puede explicar por qué la nutrición sub óptima puede afectar de manera negativa el neurodesarrollo [13].

El manejo nutricional en pacientes de muy bajo peso al nacer se practica de manera heterogénea en distintas unidades de cuidado intensivo neonatales [14]. Se han hecho varios reportes respecto a la ingesta nutricional y el crecimiento respectivo, [3],[4],[15],[16],[17],[18],[19], pero se necesita aún mayor evidencia para llegar a conclusiones claras sobre el manejo nutricional [19]. Por ende, trataremos de explorar esta temática al describir y evaluar el manejo nutricional actual, y el respectivo crecimiento desde un ambiente con recursos limitados.

Métodos

Declaración de ética
Se obtuvo la aprobación de este protocolo del comité de ética de la Universidad Peruana Cayetano Heredia en Lima, Perú.

Diseño
Esta es una cohorte retrospectiva de las unidades de cuidado intensivo neonatales del Hospital Nacional Cayetano Heredia en Lima, Perú. No se utilizó un protocolo de alimentación estandarizado.

Criterios de inclusión
Niños nacidos durante los años 2011 y 2012 con un peso al nacer de 1500 gramos o menos.

Criterios de exclusión
Duración de la estancia en el hospital menos de siete días; falta de información de peso en los días 7, 14, 21 o 28 (+/- 1 día) y los participantes sin registros médicos disponibles.

Variables del estudio
En enero 2013 se revisaron los registros médicos de los participantes que cumplían los criterios de selección. Para aquellos que cumplían con los criterios, se revisó la evolución hospitalaria y la medición de los siguientes datos: sexo, edad gestacional, peso, alimentación enteral, volumen, energía y proteínas durante los primeros 28 días o hasta el alta. Se asumió que el contenido de nutrientes de la leche materna era de 0,9 g/100 ml y 67 kcal/100 ml, lo cual es consistente con los valores en la literatura [20]. La fórmula que se usó para los prematuros contenía 24 cal/oz.

El peso se registró en gramos y se registró en los días 0, 7, 14, 21 y 28. Si no se encontró el peso a partir de ese día, se utilizó el peso de +/- 1 día. Todos los pesos se convirtieron en puntaje z según Fenton y Kim, 2013 [21]. Esto ayudó a definir como restricción de crecimiento intrauterino un puntaje z del peso al nacer ≤-2 y una restricción de crecimiento extrauterino como un puntaje z ≤-2 a los 28 días de vida. Para aquellos pacientes que fueron dados de alta antes de los 28 días de vida, se utilizó su puntaje z al alta. La variable respuesta, evalúa mortalidad o la presencia de restricción de crecimiento extrauterino.

El día en que el participante comenzó la alimentación enteral fue documentado, así como el día en el que su nutrición enteral alcanzó el 50 y 100% de su nutrición total. Las ingestas parenterales y enterales de volumen, energía y proteínas se recogieron diariamente para cada participante. Se define la jornada en que inicia la alimentación enteral como el primer día en que se evidencia ingesta vía oral, aunque la mayoría de la nutrición del participante aún provenga por vía parenteral.

Las comorbilidades fueron tabuladas para enterocolitis necrotizante, sepsis y ventilación mecánica. La enterocolitis necrotizante se definió como un estadio de Bell de 2 o superior, con hallazgos clínicos y radiológicos [22]. Para la definición de sepsis, debe haber sospecha clínica corroborada microbiológicamente. Se considera ventilación mecánica si el paciente recibió o no respiraciones asistidas.

Se empleó la versión de R 3.0.2 para el análisis estadístico. Los gráficos fueron creados con el paquete ggplot2 para R al igual que con el paquete pROC. Se utilizaron gráficos de caja y bigote para demostrar la evolución de las ingestas nutricionales y del puntaje z durante los 28 días de vida, separados por cada semana.

Un modelo logístico multivariable se usó para evaluar nuestra variable de desenlace (mortalidad o restricción de crecimiento extrauterino). Las variables en el modelo incluyen puntaje z al nacer, calorías y proteínas en la primera semana de vida, el día de inicio de alimentación enteral, la presencia de enterocolitis necrotizante, sepsis y ventilación mecánica. Las ingestas nutricionales en las otras semanas de vida no afectaban el desenlace, y por ende no fueron incluidas en este modelo. En las pruebas estadísticas se usó un nivel de significancia menor a 0,05.

Se emplearon modelos para predecir, con un intervalo de confianza del 95%, y evaluar el área bajo la curva. El índice de Youden, la sensibilidad y la especificidad fueron calculados con el paquete estadístico Optimal Cutpoints version 1.1-3 en R.

Resultados

Entre 2011 y 2012 nacieron 115 bebés de muy bajo peso al nacer, con una incidencia de 10,9 y 15,2 por cada mil nacimientos respectivamente. De este total, 39 fueron excluidos: 28 debido a una estancia hospitalaria menor a una semana, dos por carecer información con respecto al peso y nueve debido a que no se disponía de las historias médicas. Por lo tanto, 76 participantes fueron incluidos en este estudio. Cabe recalcar que el 75% de los participantes que fueron excluidos por una estancia corta, menor a una semana, eran recién nacidos de extremadamente bajo peso al nacer.

Este estudio incorporó a 52,6% de varones, con un peso promedio de nacimiento de 1290 gramos (rango: 560-1500 gramos) y una mediana de edad gestacional de 32 semanas (rango: 24 a 36 semanas). La restricción de crecimiento intrauterino se observó en el 23,7% de los participantes. Por el vigésimo-octavo día de vida, nueve participantes fueron dados de alta y seis habían muerto. La restricción de crecimiento extrauterino se presentó en el 63,2% de los participantes. De los que murieron durante el estudio, la mitad eran extremadamente bajo peso al nacer con shock séptico como la causa más común de muerte, pues se presentó en el 50% de los que fallecieron. Además, el 6,6% de los participantes del estudio presentaron enterocolitis necrotizante, 23,7% cursaron con sepsis y 42,1% requirieron ventilación mecánica. De aquellos con enterocolitis necrotizante, todos fueron clasificados como estadio Bell III. El diagnóstico más temprano se hizo en el día tres y a más tardar en el día 13 (día mediana cinco). Ninguno presentó restricción de crecimiento intrauterino y sólo uno presentó restricción de crecimiento extrauterino. El presentar enterocolitis necrotizante no pareció causar un efecto sobre una posterior restricción de crecimiento extrauterino o con muerte neonatal.

Todos los recién nacidos comenzaron su alimentación con nutrición parenteral, mientras que la nutrición enteral empezó en el siguiente par de días. La nutrición parenteral se administró hasta que el recién nacido recibía 100 milígramos por kilogramo al día de manera enteral. En cuanto a la ingesta de nutrición, el volumen, la energía y las proteínas de la primera semana se pueden ver en la Tabla 1 y los promedios semanales se muestran en la Figura 1. Las proteínas (p=0,18) y calorías (p=0,46) en la primera semana de vida no fueron significativas en relación a un desenlace adverso. En este estudio, la ingesta de proteínas siempre se mantuvo por debajo de 3,5 gramos por kilogramo al día. En cuanto a la alimentación enteral, la mediana para inicio fue el día dos (rango: 1 a 12 días) y alcanzaron 100% con una mediana de 11 días (rango: 5 a 28 días). Sin embargo, el 23,7% de los participantes retrocedieron su progreso, luego de lograr la nutrición enteral total.

Tabla 1. Ingestas nutricionales en la primera semana.

Figura 1. Ingestas nutricionales semanales.

En relación con las puntuaciones z de peso, sus medianas siempre son negativas, comenzando con una puntuación z peso al nacer de -1,43 (rango: -4,41 a 1,00) y alcanzando un valor mínimo de -2,48 (rango: -4,66 a -0,98) a los 28 días de la vida, como se muestra en la Figura 2. El puntaje z del peso al nacer fue el factor más fuertemente asociado con la muerte neonatal o la restricción de crecimiento extrauterino (p=0,035), durante sus primeros 28 días de vida. Esta fue la única variable que mostró significación estadística en el análisis (Tabla 2).

Figura 2. Puntuaciones z del peso.

Tabla 2. Regresión logística multivariable para un desenlace negativo a los 28 días.

El análisis de regresión logística multivariable demuestra que la probabilidad de un desenlace negativo aumenta dramáticamente si el puntaje z del peso al nacer es inferior a -1,09 (Figura 3), cuando evaluamos el puntaje z del peso al nacer y el desenlace. Se considera un desenlace negativo la mortalidad o restricción de crecimiento extrauterino en los primeros 28 días de vida. Encontramos un área bajo la curva, de la característica operativa del receptor 96,8% (93,5% - 100%), esto nos da una sensibilidad de 96% (79,64%, 99,99%) y una especificidad de 90% (78,59% - 96,74%) con -1,09 como punto de corte, con un índice Youden de 0,862 (Figura 4).

Figura 3. Modelo de predicción logística para el puntaje z al nacer.

Figura 4. Curva característica operativa del receptor (ROC).

Discusión

Al comparar nuestras ingestas nutricionales con la literatura médica [23],[24],[25],[26],[27], nuestros volúmenes y energías casi cumplen con los valores establecidos aunque las ingestas proteicas son deficientes. No obstante, los factores nutricionales no fueron tan importantes como el puntaje z del peso al nacer para predecir un desenlace negativo (muerte o restricción de crecimiento extrauterino). Adicionalmente, la sensibilidad y especificidad obtenidas muestran que tener un puntaje z del peso al nacer menor a -1,09 es un buen predictor de muerte neonatal o restricción de crecimiento extrauterino.

Algunas limitaciones de este estudio radican en que los datos se obtuvieron de forma retrospectiva y no se pudo obtener información con respecto a la longitud corona-talón o el perímetro cefálico. Este trabajo se centra en los resultados neonatales durante los primeros 28 días de vida, sin embargo algunos desenlaces no se ven hasta más tarde en la vida. Por el contrario, este estudio se beneficia al contar con información diaria con respecto a las ingestas nutricionales para cada participante. Además, esta publicación representa el primer informe relacionado con la ingesta nutricional en recién nacidos de muy bajo peso al nacer de Perú.

En cuanto a la ingesta nutricional, nuestros resultados son similares a los encontrados hace dos décadas en un estudio realizado en Estados Unidos [15] y con un estudio realizado en Argentina [3]. Nuestros datos son preocupantes, debido a que una pobre ingesta proteica en la primera semana de vida se asocia con deficiente desarrollo neurológico a los 18 meses [6]. Además, nuestra población muestra un puntaje z al nacer inferior al de otras unidades de cuidado intensivo neonatales [17],[28],[29]. De acuerdo con los informes anteriores, se encontró que un puntaje z al nacer es el factor de riesgo más importante para un desenlace negativo en el crecimiento. En concreto, un pobre peso al nacer es el mejor predictor de mortalidad en un entorno médico limitado [30].

En América Latina el mal cumplimiento de control prenatal, el bajo nivel socioeconómico, el embarazo no planificado y el pobre estado nutricional se han asociado previamente con un bajo peso al nacer [31],[32]. Esto se refleja con nuestro pobre puntaje z al nacer, que es muy distinto al reportado en otros lugares [17],[28]. Esperamos que esto ayude a los médicos a comprender el riesgo clínico que se encuentra en estos pacientes. Por otra parte, también esperamos que los responsables políticos de los países de ingresos bajos y medianos se centren en la nutrición materna, si alguna vez esperamos mejorar el resultado neonatal negativo al que nos enfrentamos día a día.

Conclusión

Los futuros estudios deben diseñar intervenciones para mejorar el peso al nacer con la esperanza de reducir la mortalidad neonatal y la restricción de crecimiento extrauterino. Los estudios multicéntricos deben hacerse en países de ingresos bajos y medianos para confirmar si el puntaje z del peso al nacer es aún un mejor indicador de un desenlace negativo que el peso al nacer per se. Hemos encontrado que el puntaje z al nacer tiene más peso que las ingestas nutricionales para el desenlace a los 28 días de vida. Finalmente, hacemos hincapié en que la mejora de la salud materna y el estado nutricional debería mejorar el estado de salud de un recién nacido al nacer y así producir mejores resultados generales.

Notas

Agradecimientos
Los autores agradecen al Hospital Nacional Cayetano Heredia.

Aspectos éticos 
La Revista tiene constancia de que el protocolo de la investigación de la cual se origina este artículo, obtuvo la aprobación del Comité Institucional de Ética en Investigación de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores han completado el formulario de declaración de conflictos de intereses del ICMJE, y declaran no haber recibido financiamiento para la realización del reporte; no tener relaciones financieras con organizaciones que podrían tener intereses en el artículo publicado, en los últimos tres años; y no tener otras relaciones o actividades que podrían influir sobre el artículo publicado. Los formularios pueden ser solicitados contactando al autor responsable o a la dirección editorial de la Revista.

Financiamiento
Los autores declaran que el estudio fue autofinanciado por los propios autores y no se recibió dinero de fuentes externas.

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