Key Words: aorta torácica; tomografía; variantes anatómicas

Introducción

El arco aórtico descrito como "normal" es el que da origen a tres ramas: un tronco braquiocefálico, que se bifurca en la arteria subclavia derecha y en la arteria carótida común derecha, una arteria carótida común izquierda y una arteria subclavia izquierda [1]. Las variantes de la configuración anatómica del arco aórtico se reportan entre 6 y 49% en varios países [1],[2],[3],[4],[5],[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12],[13],[14]; sin embargo, no existe información sobre la frecuencia de estas variantes en la población de América Latina [1],[2],[3],[4],[5],[6],[7],[8].

Dos publicaciones en Colombia y Argentina identificaron una variante que no había sido previamente reportada a nivel mundial, lo que podría dar indicios sobre una diferencia racial en esta zona de América del Sur, en comparación con el resto de los artículos publicados sobre este asunto en otros continentes [15],[16].

La mayoría de variantes reportadas son descritas como asintomáticas. No obstante, algunas se han asociado con síntomas significativos y problemas quirúrgicos serios, causados por efectos de la comprensión o presión que ejercen esas variantes sobre la tráquea o el esófago [17],[18],[19],[20],[21],[22],[23],[24].

Si el médico no tiene en cuenta la existencia de estas posibilidades, el diagnóstico se dilata y los costos aumentan. Adicionalmente, la falta de conocimiento de las variantes  que predominan en Perú genera un grado de incertidumbre en la práctica clínica, radiológica y de intervencionismo. Por ejemplo, una arteria vertebral aberrante como una rama de la aorta es una variante muy importante cuando se realiza la cirugía vascular cervical, ya que causaría muchas complicaciones [17],[23]. Asimismo, algunos autores han sugerido que el origen anómalo de las arterias vertebrales, junto con una mayor extensión del trayecto vascular, puede causar alteraciones hemodinámicas que predisponen a las enfermedades cerebrales vasculares [10],[15], En tanto otros autores sostienen que la arteria tendría un flujo  mayor ya que recibe la sangre directamente del corazón. Además, la gran extensión de la arteria podría afectar la resistencia hemodinámica de los vasos, lo que provocaría fatiga en la porción distal de la arteria [10],[23].

El objetivo de nuestro estudio fue describir las variaciones en la distribución anatómica de las ramas del arco aórtico en una población peruana.

Métodos

Diseño del estudio, población y criterios de inclusión
Se trata de un estudio descriptivo retrospectivo sobre una serie de casos de una población peruana. Se revisaron 361 informes de los resultados de las angiografías por tomografía espiral multicorte, realizadas por los médicos radiólogos con experiencia de un centro privado de imágenes (Resonancia Magnética Sociedad Anónima-RESOMASA), que representan el total de los informes en el periodo 2004-2009. Se incluyeron todos los informes de angio-TEM que describieron específicamente la distribución anatómica del arco aórtico y sus ramas, excluyéndose a los informes que puedan tener  información contradictoria o incompleta.  Las variables sociodemográficas no fueron incluidas en el presente estudio, a excepción del sexo y el origen de la población, debido a la carencia de efecto de estas variables sobre la configuración embriológica y anatómica del arco aórtico [4].

Procedimientos para la recolección de información
Los informes electrónicos fueron recolectados en el centro de imágenes referido. A cada uno se le asignó un código, se copiaron en un disco compacto -memoria de sólo lectura (CD-ROM)- y se guardaron. Posteriormente, los investigadores los traspasaron a la base de datos.

Centro y aparatos
El centro de imágenes es un establecimiento de referencia especializado para diagnóstico por imágenes en resonancia magnética y tomografía espiral multicorte con equipos SOMATON Sensation Cardiac (Siemens Medical Systems, Erlangen, Germany). Se ubica en el departamento de Lima, capital de Perú. Este centro conforma un equipo médico de especialistas reconocidos por su experiencia y capacidad, así como la exactitud de sus imágenes. Dado que es un centro privado, la gente paga por las pruebas de imagen. El informe Multi-Slice Computed Tomography Angiography (MSCTA por su sigla en inglés) se llena con un formato especial donde todas las arterias deben ser especificadas, evitando así una omisión por parte del observador.

Clasificación de los tipos de arcos aórticos
Se usó la clasificación hecha por Natsis et al. en su artículo de revisión de 2009 [3] (Tabla 1). Los otros tipos de arco aórtico encontrados continuaron con esta clasificación, siendo denominados tipo IX, X sucesivamente (Tabla 2).

Tabla 1. Tipos de arcos aórtico según Natsis et al.

Tabla 2. Nuevos tipos de arcos aórticos.

Análisis estadístico 
El análisis se realizó con el programa estadístico STATA versión 10, elaborándose tablas de frecuencias para el análisis de las variables cuantitativas del estudio.

Aspectos éticos
El protocolo de estudio siguió las normas estándar de la declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité Institucional de Ética de la Universidad Peruana Cayetano Heredia y las autoridades del centro de imágenes. No se usaron los nombres ni direcciones de las personas incluidas en el estudio. Los autores firmaron una carta de compromiso de confidencialidad de los datos.

Resultados

Se incluyeron 361 informes de acuerdo a nuestros criterios de la sección. Se encontraron siete distintas distribuciones de las ramas del arco aórtico, reportando tres tipos nuevos en esta población que no estaban incluidas en la clasificación usada. El tipo I o tipo clásico (tronco braquiocefálico que da origen al tronco braquiocefálico y a la carótida común derecha, carótida común izquierda y subclavia izquierda) fue el más frecuente con 282 casos (78,12%), seguido por el tipo II (arteria carótida común izquierda como rama del tronco braquiocefálico) con 41 casos (11,36%), Además se registraron el tipo IX (un ostium común para el tronco braquiocefálico y la carótida común izquierda) con 25 casos (6,93%), el tipo III con ocho casos (2,22%), el tipo V con tres casos (0,83%), y el tipo X y XI con 1 caso cada uno (Tabla 3). La frecuencia por sexo de los tres tipos nuevos así como de los demás tipos, están descritos en la Tabla 3. Los tipos IV, VI, VII, y  VIII no fueron encontrados en esta población. Las imágenes de la configuración de cada arco aórtico se muestran en las Figuras 1 y 2. Los 3 nuevos tipos encontrados se encuentran descritos en la Tabla 2.

Figura 1. Diagrama de los tipos* de arco aórtico de acuerdo a la clasificación de Natsis et al.

Figura 2. Diagrama de los nuevos tipos* de arco aórtico encontrados en la población peruana.

Tabla 3. Frecuencias de los tipos de arco aórtico y sus ramas*.

Discusión

En este estudio se usó la clasificación de Natsis et al. [3], quienes realizaron una revisión científica sobre variantes anatómicas de arcos aórticos, en distintas poblaciones, categorizándolas sobre la base de su incidencia.

En este estudio fue utilizada la angiografía por tomografía espiral multicorte. Esta técnica ha demostrado una excelente correlación con la angiografía convencional, incluso en enfermedad coronaria ateroesclerótica [25],[26],[27].

En el presente estudio el tipo I fue el más frecuente con 78,12%, valor que está entre las incidencias descritas en la literatura (entre 64,9 y 94,3%), considerado como normal [4],[5],[11]. El segundo más frecuente fue el tipo II (11,36%), estando en el rango descrito en la literatura por la mayoría de artículos (11-27%) [1],[3],[4]. Sin embargo, existen dos reportes en una población de hombres americano-japoneses con una incidencia de 1,03% [5] y en una población polaca con un 0,9% [6]. Raramente se han relacionados síntomas clínicos con esta variación, atribuyéndose principalmente a una expansión del mediastino superior [28].

El tipo III presentó una incidencia de 2,22%. Para la mayoría de autores este sería el tercero de acuerdo a la incidencia (2,5- 8%) y segundo por Nelson y Sparks, con una frecuencia de 3,1% en hombres americano-japoneses [5]. Sin embargo, Natsis et al. y Nizankowski et al. reportaron una frecuencia menor a 0,79% y 1,3% respectivamente [3],[6]. La injuria de la arteria vertebral es una complicación durante la cirugía de espina anterior cervical, que puede provocar exsanguinación y dejar déficits neurológicos permanentes [23]. En consecuencia, esta variación tiene relevancia en las intervenciones neuroquirúrgicas y neurovasculares. Por otra lado, la arteria vertebral puede ser erróneamente considerada ocluida o enferma ya sea por eludir el cateterismo durante la angiografía o porque no se ubica en la región de interés en los estudios no invasivos [13]. Sin embargo, esta variación solo ha sido relacionada con una sintomatología clínica cuando se ha formado un aneurisma [7],[17],[18].

Los resultados sobre el tipo V están dentro del amplio rango descrito por otros estudios (0,13%-25%) con una incidencia de 0,83%. Su importancia radica en que se piensa que la disfagia lusoria sería causada por esta variante [29]. Ello porque esta condición, a pesar de ser asintomática en algunas ocasiones, se caracteriza por dificultad al deglutir los alimentos y en algunos casos con dolor por la presión que ejerce la arteria aberrante hacia la pared del esófago, lo que necesita manejo quirúrgico. Se ha descrito, además, que su rama aberrante (tronco braquiocefálico) podría ser la que provoque los problemas de disnea cuando entra en contacto con la tráquea y que podría causar complicaciones durante la traqueotomía en caso de que sea encontrado en frente de la tráquea [30].

La contribución más importante de este estudio es el hallazgo de una variante del arco aórtico, que sólo se ha reportado en dos pequeñas series de casos en los países de América del Sur: Colombia y Argentina [15],[16]. En la primera investigación, los autores realizan una somera descripción de esta variante y la reportan como un hallazgo aislado en la parte de los resultados [16]. Mientras, en la segunda se trató de establecer una posible relación entre algunas variaciones del arco aórtico y las placas de distribución del ateroma [15]. Ninguno de ellos destacó el hallazgo de la nueva variante. En el presente estudio se determinó denominar a esta variante como IX, siguiendo la clasificación de Natsis.

En frecuencia, esta variante fue la tercera más habitual con un 6,91% y no ha sido reportada dentro de los ocho tipos más frecuentes en la literatura mundial revisada. A diferencia del tipo II, tiene un ostium común en el arco aórtico para el tronco braquiocefálico y la carótida común izquierda.

Sería relevante realizar estudios posteriores para buscar si existe alguna relación con eventos clínicos o quirúrgicos, porque la hemodinámica en personas con ostium común debería ser diferente.

Otra contribución que llamó la atención fue encontrar otros dos tipos de arcos aórticos, no reportados dentro de los ocho más frecuentes descritos en la literatura. Al igual que los tipos VI, VII y VIII, poseen incidencias menores al 1%.

La principal limitación de este estudio es que se trata de una serie de casos, razón por la cual las frecuencias que se encontraron no son extrapolables al resto de la población peruana. Además, como las angiografías se realizaron en un centro privado, los pacientes tuvieron que pagar por su estudio de imagen, lo que significaría que la mayoría de los pacientes son de clase media o clase alta. Esto implica que podría haber una mayor prevalencia de algunas variaciones en las regiones más pobres de Perú que están subestimadas.

Los autores estimamos que es necesario efectuar un estudio epidemiológico de las diferentes poblaciones, tanto de Perú como de otros países, para clarificar de manera más profunda este tema.

Concluimos que en la presente serie de casos, las distribuciones más frecuentes de las ramas del arco aórtico son las de tipos I, II y IX. Este último es un tipo genuino de Sudamérica. Además, se reportaron dos nuevas variantes no descritas previamente en la literatura. Por estos motivos, resulta necesario realizar mayores investigaciones sobre estas variantes anatómicas con el fin de evaluar un factor racial en América del Sur, así como sus posibles relaciones con los eventos clínicos o quirúrgicos.

Notas

Agradecimientos
Los autores agradecemos el Dr. Pedro Tapia Puente-Arnao y a la institución RESOMASA por su apoyo a la investigación, otorgándonos las facilidades y ayuda correspondientes para tener acceso a su base de datos.

Conflictos de intereses
Los autores han completado el formulario de declaración de conflictos de intereses del ICMJE traducido al castellano por Medwave, y declaran no tener intereses potencialmente contradictorios con la materia de este trabajo.

Tabla 1. Tipos de arcos aórtico según Natsis et al.

Tabla 2. Nuevos tipos de arcos aórticos.

Figura 1. Diagrama de los tipos* de arco aórtico de acuerdo a la clasificación de Natsis et al.

Figura 2. Diagrama de los nuevos tipos* de arco aórtico encontrados en la población peruana.

Tabla 3. Frecuencias de los tipos de arco aórtico y sus ramas*.

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