Key Words: body dissatisfaction, body image, gender identity, gender differences, transsexualism

Introducción

A lo largo de la historia el concepto de imagen corporal ha ido evolucionando, especialmente desde principios del siglo XX [1]. Baile propone una definición integradora en la que la imagen corporal es un constructo psicológico complejo, que se refiere a cómo la autopercepción del cuerpo/apariencia genera una representación mental, compuesta por un esquema corporal perceptivo, así como las emociones, pensamientos y conductas asociadas.

Actualmente la imagen corporal no sólo significa la manera en que uno percibe su cuerpo, sino también la forma en que uno siente y actúa sobre estas percepciones, por lo que la imagen corporal es una parte importante del autoconcepto. Dada su complejidad, si no se tiene una imagen corporal sana, el propio cuerpo puede convertirse en un problema importante para muchos individuos. La insatisfacción corporal denomina la alteración de la imagen consistente en el conjunto de emociones, pensamientos y actitudes negativas hacia el tamaño y forma del cuerpo. Esta insatisfacción puede variar desde una evaluación de descontento o negativa de algunos elementos del propio cuerpo, hacia una obsesión extrema con la apariencia física que interrumpe el funcionamiento normal [2].

Todas las culturas a lo largo de la historia han tenido un estereotipo de imagen corporal, pero hoy en día ésta tiene una fuerte relación con la globalización sociocultural [3]. Actualmente, "la belleza del cuerpo" se promueve como una herramienta para alcanzar el éxito social y se relaciona con la identidad de género. Cuando una persona percibe que no se ajusta a dichos ideales de belleza, puede producirse insatisfacción corporal, tanto en mujeres como en hombres [4],[5]. Los hombres suelen estar más preocupados por la musculatura de su cuerpo (pecho, brazos o músculos), mientras que las mujeres suelen estar más preocupadas por su peso (satisfacción respecto de forma/volumen del cuerpo o el tamaño de los senos) [6],[3]. Los ideales del cuerpo se asocian con problemas de salud, como trastornos de la alimentación en las mujeres. En los últimos 10 años, y mayoritariamente en hombres, se han documentado los primeros casos de vigorexia o dismorfia muscular [7].

Además, la delgadez en mujeres y la musculatura en hombres se han ido asociando a características socialmente deseables para ambos, como tener éxito interpersonal y social, salud, entre otros. Por lo tanto, nos encontramos con que tener un cuerpo de acuerdo a los estándares de la belleza no es sólo una cuestión de preferencias, sino que se ha ido convirtiendo poco a poco en una construcción de identidad [8].

La imagen corporal es un aspecto fundamental en la condición de sujetos con disforia de género. Estas personas presentan una disonancia entre su sexo biológico y su identidad de género [9],[10]. Ello puede dar lugar en muchos casos a insatisfacción corporal. Con frecuencia, han tenido desde la infancia sentimientos de ansiedad por ser personas físicamente diferentes de las de su mismo sexo, lo que induce a que los demás no reconozcan su identidad. Prefieren jugar a los juegos del otro sexo. Empiezan a usar ropa del sexo opuesto desde una edad temprana, no por diversión, sino como una expresión del sentido de pertenencia a ese sexo. Su juventud se ve afectada por la alienación y la soledad. Con el tiempo, acaban descubriendo su disonancia y que serían más felices si pertenecieran al otro sexo [11].

No hay forma exacta de definir la pertenencia a un género u otro. Sin embargo, nuestro cuerpo es nuestra carta de presentación y la gente nos va a tratar como mujeres si perciben en nuestro cuerpo características sexuales secundarias correspondientes a un sexo biológico femenino, o como hombres si perciben estas características sexuales secundarias como las propias del sexo biológico masculino, incluso cuando su identidad sea diferente [12].

En ese caso, las personas con disforia de género desde que nacieron están en un continuo conflicto entre la mente y el cuerpo, lo que puede causar insatisfacción corporal. Esta insatisfacción con el cuerpo (más morfológica) es diferente de la insatisfacción corporal por la internalización del ideal de belleza. Que no se corresponda el cuerpo con la identidad de género se debe a una enfermedad hormonal, aunque la internalización ideal de belleza podría influir también. Por todo ello, es común en las personas con disforia de género que manifiesten un fuerte deseo de cambiar sus características sexuales primarias y secundarias [13]. Incluso muchos han informado estar muy insatisfechos con su cuerpo, llegando a sugerir que el cuerpo es su principal fuente de sufrimiento [14].

A las personas con disforia de género de hombre a mujer se les denomina transexuales femeninas y de mujer a hombre, transexuales masculinos. Las transexuales femeninas nacieron como hombres biológicos, pero su identidad sexual corresponde a la mujer. En el caso los transexuales masculinos, nacieron como mujeres biológicas pero sus identidades son masculinas. Transexuales masculinos y femeninas hacen todo lo posible para que su cuerpo se adapte a su identidad y a veces, en línea con el ideal de belleza imperante según su identidad de género. Tienen una preocupación persistente de ocultar sus características sexuales primarias y secundarias, y la mayoría de ellos piden tratamiento hormonal y quirúrgico para cambiar de sexo. Las transexuales femeninas tienden a ocultar sus genitales masculinos con prendas de presión. Por otro lado, desde la adolescencia los transexuales masculinos tienden a usar ropa masculina, a menudo ocultan sus pechos con las prendas de compresión y tratan de hacerse pasar como personas del sexo opuesto en público [9].

En las personas con disforia de género, debido a las consecuencias de la enfermedad, se puede esperar cierta insatisfacción corporal ocasionada por su conflicto con el cuerpo y su identidad de género. Hay que tener en cuenta que esta insatisfacción corporal a priori es diferente de la interiorización de los ideales corporales. Sin embargo, no hay un instrumento que mida insatisfacción corporal en general ni en específico para personas con disforia de género. Puesto que a estas personas puede que los ideales de belleza masculinos y femeninos también les estén influyendo, e incrementando su insatisfacción corporal; el propósito de este trabajo es analizar la insatisfacción corporal asociada a la delgadez en personas con disforia de género, para describir si esta insatisfacción entraría dentro de la alteración clínica o si es similar a la de la población general. Además, se busca conocer las diferencias en esta variable entre transexuales femeninas y masculinos.

Como hipótesis se plantea que las personas con disforia de género tendrían una insatisfacción corporal similar a la de la población general. Asimismo, como segunda hipótesis se esperan encontrar diferencias por géneros en relación a la insatisfacción corporal: mayor insatisfacción en transexuales femeninas.

Métodos

Estudio transversal compuesto por una muestra de 52 personas con disforia de género, 30 eran transexuales masculinos y 22 femeninas. En el momento del estudio estaban en fase de evaluación previa a cirugías. Se contactaron las Unidades de Disforia de Género del Hospital Clinic de Barcelona y el Centro de Salud Fuente de San Luis en Valencia las cuales participaron de forma voluntaria. Todos los cuestionarios se recogieron a partir de septiembre de 2012 hasta septiembre de 2013. Todos los pacientes dieron su consentimiento para la participación en el estudio de forma voluntaria.

Todos los cuestionarios fueron insertados en un documento único. Se administró una batería de preguntas con el siguiente contenido: algunos datos sociodemográficos, el Test de Actitudes hacia la Alimentación (EAT-26, por su siglas en inglés Eating Attitudes Test) [15], la subescala de insatisfacción corporal, subescala del Inventario para los Trastornos de Alimentación (EDI-2, por su sigla en inglés Eating Disorders Inventory) [16] y el cuestionario IMAGEN [17].

El Test de Actitudes hacia la Alimentación es un cuestionario con 26 ítems que estudia los trastornos relacionados con alimentación, bulimia y ansiedad en relación con la alimentación, destacando la percepción del propio peso y la apariencia física. Una puntuación de 20 o superior, indica que una persona puede tener un trastorno de la alimentación. La validación española del Test de Actitudes hacia la Alimentación [18] se llevó a cabo por Gandarillas et al., en 2003 [19]. La insatisfacción corporal se midió a través de dos cuestionarios: la subescala da insatisfacción corporal del Inventario para los Trastornos de Alimentación y el cuestionario IMAGEN. Este último se incluyó por su mayor discriminación por géneros. La subescala de insatisfacción corporal es una de las 11 subescalas que contiene el Inventario para los Trastornos de Alimentación [19]. Se pueden evaluar todas las subescalas en conjunto para obtener una puntuación total o se pueden usar por separado. La subescala de insatisfacción corporal se ha utilizado por separado como un buen indicador para valorar la insatisfacción corporal, en la Tabla 1 se encuentran los ítems que corresponden a dicha subescala. Una puntuación de 11 (punto de corte más sensible) o 14 (de corte más específico), indica que una persona tiene una insatisfacción corporal desadaptativa [20]. Otros estudios consideran una puntuación de 16 como punto de corte para valorar un posible trastorno de la imagen corporal, asociado a un trastorno de la alimentación [21].

Tabla 1. Escala de Insatisfacción corporal del Inventario para los Trastornos de Alimentación.

Por otro lado, el IMAGEN evalúa la insatisfacción corporal en sus diferentes componentes: cognitivo-emocional (ICE), perceptiva (IPE) y de comportamiento (ICL). Para valorar la frecuencia se ha utilizado una escala de 5 puntos con las siguientes categorías: 0 casi nunca/nunca; 1 rara vez, 2 a veces; 4 muchas veces; y 5 casi siempre/siempre. En la Tabla 2 se muestran puntos de corte de la puntuación total directa.

Tabla 2. IMAGEN puntos de corte para puntuación total.

La puntuación total se transforma a percentiles y se interpreta de dos formas distintas en función a si el sujeto en cuestión corresponde a población clínica o si corresponde a población general [17].

El análisis de los datos se realizó usando las pruebas t de Student para una muestra (para comparar la media de la muestra con valores esperados prefijados), y H de Kruskal- Wallis para comparar las distribuciones de las variables entre géneros. Se utilizó el paquete de programas SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) V.15 para los cálculos correspondientes.

Resultados

La edad media de la muestra fue 26,2 años (en transexuales femeninas fue 27,38 y en transexuales masculinos 25,37 años). El peso medio estimado en la muestra total fue de 67,08 kg (72,67 kg para transexuales femeninas y 62,74 kg para masculinos), mientras que el peso medio deseado era de 63,83 kg para muestra total (64,44 kg para transexuales femeninos y 63,37 kg para masculinos). La Tabla 3 muestra la estadística descriptiva de los participantes para los datos sociodemográficos.

Tabla 3. Medias y desviaciones típicas (DT) de datos sociodemográficos.

En la Tabla 4 se calcularon los datos estadísticos descriptivos de cada cuestionario para todos los participantes.

Tabla 4. Medias y desviaciones típicas (DT) para resultados de todos los cuestionarios.

Usando los perfiles clínico y de población general del IMAGEN, se obtiene que con una puntuación de 48,55 las transexuales femeninas están en el percentil 90 de la población general, lo que indicaría una insatisfacción corporal grave, y en el 40 de la población clínica. Así respecto a esta población, la insatisfacción corporal sería leve-moderada. En el caso de los transexuales masculinos con una puntuación media de 34,79 se sitúan en el percentil 55 en población clínica (insatisfacción moderada) y en el percentil 98 en la población general (insatisfacción corporal grave).

El hecho de contar con dos cuestionarios para medir la insatisfacción corporal, además del Test de Actitudes hacia la Alimentación, nos permitió evaluar hasta qué punto estábamos midiendo los mismos conceptos con tres cuestionarios. Los coeficientes de correlación entre los tres cuestionarios, se observan en la Tabla 5. Los cuestionarios que miden insatisfacción corporal, aunque no miden aspectos idénticos, correlacionan significativamente.

Tabla 5. Coeficiente de correlación de Pearson entre cuestionarios.

Para evaluar si se podía inferir que la muestra procedía de poblaciones con valor esperado mayor o igual que el dado por los puntos de corte para el cuestionario EDI-2 (Inventario para los Trastornos de Alimentación) se utilizó la prueba t de Student para una muestra (ver Tabla 6). Para un valor esperado de 11 obtuvimos una t (50) = -0,686; p = 0,496. Para uno de 14 una t (50) = -3,31; p = 0,002. Por último, para un valor esperado de 16 una t (50) = -5,06 y p < 0,001. Se rechaza la hipótesis de que la muestra proviene de una muestra con valor esperado mayor o igual a 14 y por ende, con cualquier valor superior. Pero no se rechaza la hipótesis de que la muestra proviene de una población con valor esperado para este cuestionario mayor o igual a 11.

Tabla 6. Resultados de la prueba t de Student *

También se analizaron las diferencias de género respecto de la insatisfacción corporal, utilizando la H de Kruskal- Wallis. Los resultados fueron χ2 (1) = 1,00 y p = 0,317; no hubo diferencias significativas entre los tipos de personas con disforia de género en la insatisfacción corporal utilizando la puntuación de la subescala de insatisfacción corporal del Inventario para los Trastornos de Alimentación. El uso de la puntuación total de IMAGEN en la misma prueba obtuvo resultados similares χ2 (1) = 2,09 y p = 0,148.

En el Test de Actitudes hacia la Alimentación un valor mayor de 20 indica que una persona puede tener un trastorno de la alimentación. Se realizó una prueba t de Student para una muestra con el fin de evaluar si la muestra de nuestro estudio podía provenir de una población con valor esperado mayor o igual a 20. Se obtuvo una t(50) = -11,06; p < 0,001. La diferencia por géneros se analizó con H de Kruskal- Wallis, y se obtuvo una χ2 (1) = 2,54 y p = 0,111. Todas las diferencias encontradas en el grupo usando la H de Kruskal- Wallis se reflejan en la Tabla 7.

Tabla 7. Resultados de la prueba H de Kruskal- Wallis para comparar entre géneros.

Discusión

En general, los resultados obtenidos confirman la primera hipótesis. La insatisfacción corporal que presentaron las personas con disforia de género fue distinta a la presentada en la población clínica, usando el IMAGEN y los valores (puntos de corte) 14 y 16 para la subescala de insatisfacción corporal del Inventario para los Trastornos de Alimentación. Sólo no se encontraron diferencias significativas cuando se evaluó si la muestra provenía de una población con subescala de insatisfacción corporal del Inventario para los Trastornos de Alimentación mayor o igual a 11. La mayoría de estudios previos, utilizan los puntos de corte 14 y 16, como valores de corte que indiquen la valoración de un posible trastorno de la imagen corporal asociado a un trastorno de la alimentación [20],[21].

Parece ser que la insatisfacción corporal asociada a la delgadez de las personas con disforia de género, es intermedia respecto a la población general y la población clínica. Quizás, la presión hacia los ideales de belleza se incremente para las personas con disforia de género ya que a toda costa pretenden ser identificados según su identidad y no según sus caracteres sexuales secundarios.

Para poder interpretar los resultados de esta muestra en el cuestionario IMAGEN, se usaron los dos perfiles de la prueba: el clínico y el perfil de la población general. Al situar las puntuaciones de la muestra en el perfil clínico, la insatisfacción corporal de las personas con disforia de género es leve-moderada. No obstante, si se trasladan las puntuaciones al perfil de la población general, la insatisfacción corporal de las personas con disforia de género sería grave. Estos datos son similares a los hallados por Vocks, Stahn y Loenser (2009), en los que las personas con disforia de género obtuvieron mayores niveles de insatisfacción que el grupo control, pero estos valores estuvieron por debajo de las personas con problemas alimentarios [22].

De hecho, se rechaza la hipótesis de que la muestra procede de poblaciones con valor esperado alto en el Test de Actitudes hacia la Alimentación. Se puede decir que son diferentes las actitudes alimentarias entre los sujetos con disforia de género y las personas con riesgo a sufrir un problema alimentario. No hubo diferencias por géneros en la muestra para esta prueba.

En relación a la diferencia por géneros, se rechaza la segunda hipótesis de estudio: no se encontraron diferencias por géneros en personas con disforia de género respecto al nivel de insatisfacción corporal. Estos resultados se cumplieron midiendo la insatisfacción corporal con la subescala de insatisfacción corporal del Inventario para los Trastornos de Alimentación y con el IMAGEN. Sin embargo, hay estudios en los que se han encontrado diferencias de género en patología alimentaria y aspectos relacionados con la insatisfacción corporal [22],[23].

Estos datos nos permiten especular sobre las posibilidades de que las personas con disforia de género, tengan un mayor riesgo a padecer algún problema relacionado con la imagen corporal o una patología alimentaria [23].

Conclusiones

Como conclusión general se puede afirmar que el nivel de insatisfacción corporal asociado a la delgadez, está por encima de la población general en personas con disforia de género. Siendo la imagen corporal un aspecto importante de su condición, es fundamental estudiarla para poder abordar la parte de su insatisfacción corporal que se deba a la interiorización de los ideales de belleza. Con ello se busca evitar el desarrollo de problemas añadidos, como los trastornos alimentarios o los relacionados con la imagen corporal. 

Notas

Aspectos éticos
La Revista tiene constancia de que el proyecto de este estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Clínic de Barcelona, España.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores han completado el formulario de conflictos de intereses del ICMJE traducido al castellano por Medwave, y declaran no haber recibido financiamiento para el estudio ni tener conflictos de intereses asociados a la materia del mismo. Los formularios pueden ser solicitados al autor responsable o a la dirección editorial de la Revista.

Tabla 1. Escala de Insatisfacción corporal del Inventario para los Trastornos de Alimentación.

Tabla 2. IMAGEN puntos de corte para puntuación total.

Tabla 3. Medias y desviaciones típicas (DT) de datos sociodemográficos.

Tabla 4. Medias y desviaciones típicas (DT) para resultados de todos los cuestionarios.

Tabla 5. Coeficiente de correlación de Pearson entre cuestionarios.

Tabla 6. Resultados de la prueba t de Student *

Tabla 7. Resultados de la prueba H de Kruskal- Wallis para comparar entre géneros.

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