Key Words: bronchoscopy, foreign body, pneumonia, aspiration

Introducción

La aspiración de cuerpo extraño es un evento poco frecuente pero potencialmente mortal, que representa del 0,16 al 0,33% de los procedimientos broncoscópicos en adultos [1]. La mayoría de los eventos de aspiración accidental ocurren en niños, en los adultos puede representar hasta el 25% de los casos [2],[3]. Generalmente se presenta con un evento de asfixia seguido de tos persistente, pero no es raro que pueda simular enfermedades más crónicas como enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma y neumonía obstructiva cuando el evento inicial pasa desapercibido [1],[2],[4],[5],[6],[7]. Cuando el diagnóstico no se establece de inmediato, el cuerpo extraño retenido puede provocar neumonías recurrentes, bronquiectasias, hemoptisis recurrente, entre otras complicaciones [8]. La broncoscopía es el estándar de oro para el diagnóstico y el tratamiento de la aspiración de cuerpo extraño de las vías respiratorias bajas [9]. Presentamos un caso atípico de aspiración de cuerpo extraño con historia de neumonía recurrente.

Reporte de caso

Mujer de 63 años, fumadora de siete paquetes/año, con antecedente de alcoholismo crónico y exposición a humo de pirotecnia durante cuarenta años. Acudió a consulta por presentar tos productiva, con expectoración blanquecina, disnea a medianos esfuerzos y dolor torácico pleurítico en lado derecho de tres días de evolución. La exploración física presentó hipotensión (presión arterial: 70/50 milímetros de mercurio, presión arterial media: 56,7), fiebre de 38 grados Celsius, saturación de oxígeno 93% con porcentaje fraccional de oxígeno inspirado 0,21. Se encontraba despierta, con taquipnea. No presentó cianosis. En la auscultación se evidenció murmullo vesicular y frémito vocal disminuido en la base del pulmón derecho. Ingresó por emergencia del Hospital Regional Docente de Trujillo y posteriormente fue hospitalizada en el área de neumología.

Tabla 1. Calendario de hospitalización.

Evaluación diagnóstica

Con la hipótesis diagnóstica de neumonía recurrente bacteriana, se procedió a realizar estudios para determinar etiología. En la radiología de tórax solicitada a su ingreso se observó radiopacidad en 2/3 de hemitórax derecho (Figura 1).

Figura 1. Radiografía de tórax inicial.

Los exámenes de laboratorio arrojaron: leucocitosis 22 090 sin desviación a la izquierda, hemoglobina: 8,5 gramos por litro; recuento de plaquetas: 749 000 por milímetros cúbicos; análisis de gases arteriales: presión parcial de anhídrido carbónico: 32,4; presión parcial de oxígeno: 60,6; presión parcial arterial de oxígeno/porcentaje fraccional de oxígeno inspirado: 288,5; gradiente alveolo-arterial de oxígeno: 49,5. La tomografía axial computarizada, efectuada seis días después de su ingreso, reveló consolidación con broncograma aéreo en la base del hemitórax derecho, bronquiectasias cilíndricas con aireación parcheada (atrapamiento), patrón vidrio deslustrado subpleural heterogéneo asociado a nódulos centrilobulillares (Figuras 2 y 3). Recibió antibioticoterapia con ceftriaxona a dosis de 2 gramos por 7 días asociada a terapia inhalatoria con salbutamol. En la primera broncoscopía, 13 días después de su ingreso, se evidenció lesión endobronquial en B6 de aproximadamente 4 centímetros de diámetro que obstruía la luz. Se indicó biopsia (4 muestras) en zona eritematosa.

Figura 2. Imagen tomográfica del tórax (ventana pulmonar).

Al persistir alteraciones en el hemitórax derecho en el control clínico-radiológico, se realizó una segunda broncoscopía siete días después de la primera (Figura 4A, 4B, 4C). En ella se observó la presencia de un cuerpo extraño recubierto de tejido de granulación en el bronquio segmentario derecho (B6). El tejido de granulación estaba poco integrado al cuerpo extraño, permitiéndole moverse de la posición inicial encontrada en la primera broncoscopía.

Figura 3. Imagen tomográfica del tórax (ventana mediastínica).

Figura 4. Imagen de segunda broncoscopía.

El cuerpo extraño resultó ser de consistencia ósea compatible a simple vista con un hueso de ave, el cual fue confirmado por resultados de anatomía patológica 13 días después de la segunda broncoscopía (Figura 5A, 5B).

Al volver a interrogar a la paciente y a sus familiares, mencionaron que dos años antes presentó tos crónica después de atragantamiento al comer pollo, evento al cual la paciente no le dio importancia. Además informó que tres meses antes de su actual internamiento, presentó episodio de hemoptisis (de dos días de evolución), por lo que fue hospitalizada y posteriormente dada de alta con mejoría de síntomas con diagnóstico final de neumonía y bronquiectasias (Figura 5C).

Figura 5.Imágenes evaluativas del cuerpo extraño.

Discusión

La aspiración de cuerpo extraño es poco común en adultos sanos y ocurre más comúnmente en niños y en ancianos. En los adultos, la incidencia alcanza su punto máximo en la sexta década de la vida. Los adultos que presentan aspiración de cuerpo extraño a menudo tienen un factor de riesgo subyacente como enfermedad neuromuscular, estado mental alterado, traumatismo facial, intubación endotraqueal, procedimientos dentales, enfermedad pulmonar subyacente o uso de sedantes o alcohol. Además, los adultos con un reflejo de deglución disminuido debido a condiciones médicas subyacentes también tienen un mayor riesgo de aspiración. Los cuerpos extraños comúnmente aspirados incluyen objetos metálicos (alfileres, tornillos y clavos), objetos orgánicos que incluyen partículas de alimentos, objetos plásticos y dientes. El diagnóstico es a menudo difícil de establecer, ya que algunos pacientes pueden no tener un historial claro de aspiración o pueden presentarse tarde. Además, los pacientes pueden ser diagnosticados erróneamente con neumonía crónica, bronquitis, asma o malignidad [10].

Los cuerpos extraños suelen acabar alojados en los bronquios inferiores o el bronquio intermedio del árbol bronquial y algunas veces pueden quedar contenidos por larga data. En los Estados Unidos de Norteamérica se ha reportado un caso de un hombre de 42 años de edad que tenía una parte de un recipiente de bebidas de aluminio retenida crónicamente en el bronquio principal izquierdo durante 12 años [10].

En ocasiones, la radiología de tórax muestra un cuerpo radiopaco o una consolidación, una atelectasia o un derrame en la vía aérea. En la tomografía axial computarizada torácica a menudo se observa la presencia de una imagen hiperdensa. La broncoscopia flexible se ha convertido en el procedimiento de elección para el diagnóstico de las aspiraciones de cuerpos extraños en personas adultas. En una serie de casos de 38 314 pacientes en los que se realizó broncoscopia flexible, a 94 se les diagnosticó cuerpos extraños en el tracto respiratorio inferior; 43 (46%) de ellos no tenían un historial definido de aspiración o cuerpo extraño visible en su radiografía de tórax o tomografía computarizada [11]. Las complicaciones de la aspiración de un cuerpo extraño comprenden asfixia, hemoptisis, infección y atelectasia bronquiectasias post obstrucción. En el caso de las infecciones secundarias del tracto respiratorio, el cuerpo extraño inhalado puede actuar como portador de material infeccioso.

En un estudio de 103 pacientes adultos en los que se realizó extirpación broncoscopia de cuerpos extraños de las vías respiratorias en un hospital terciario de Seúl, entre enero de 1999 y marzo de 2017, encontraron que 45 pacientes no se presentaron al hospital de inmediato por síntomas respiratorios post aspiración y en 31 de ellos, los cuerpos extraños de las vías respiratorias se diagnosticaron durante la investigación de neumonía recurrente [12].

En un caso publicado en Roma, la broncoscopía flexible mostró el bronquio subsegmentario medial completamente obstruido por un cuerpo extraño y el lateral ocluido por un tapón infectado por moco. El cuerpo oclusivo resultó ser un maní. Después de la extracción del cuerpo extraño, la recuperación del paciente fue rápida y desapareció la atelectasia [13].

En los casos en los que el cuerpo extraño se encuentra recubierto de tejido de granulación voluminoso y quebradizo, los glucocorticoides pueden ser de utilidad [14]. En los casos difíciles, para lograr una extracción satisfactoria suele ser necesario utilizar un broncoscopio rígido, que permite el paso coaxial de varios instrumentos, como unas pinzas dentadas y un catéter de succión. Esta técnica presenta problemas específicos, debido a que el anestesiólogo y el cirujano comparten un mismo espacio: la vía respiratoria. Ello puede dar lugar a complicaciones diversas como hemorragia en el interior de la vía respiratoria, dificultades con la ventilación, entre otras; quedando relegada como segunda opción [15]. En el presente caso se logró extraer el hueso de ave mediante videobroncoscopía flexible, sin complicaciones, por lo que no fue necesario recurrir a la broncoscopia rígida.

En esta paciente, a pesar de la ausencia de información de aspiración de algún cuerpo extraño, se indicó broncoscopia flexible en dos ocasiones durante su última hospitalización debido a una neumonía recurrente en el lóbulo inferior derecho. Después de dos años, se pudo identificar y eliminar un cuerpo extraño del área objetivo, para finalmente aliviar al paciente de sus síntomas y resolver el proceso infeccioso pulmonar.

Conclusiones

El caso actual demuestra la importancia de obtener una buena historia clínica, así como el estado de alerta ante la presencia de infección broncopulmonar recurrente. La historia clínica de aspiración parece ser el factor predisponente más común. Si no existe este dato, puede resultar en un retraso significativo en el diagnóstico.

Notas

Roles de autoría
LARH: conceptualización, investigación, redacción (revisión y edición), supervisión, administración de proyecto y adquisición de fondos. LACU: metodología, validación, adquisición de fondo. JHV: análisis formal, recursos, redacción (revisión y edición), supervisión y adquisición de fondos. JLCP: Investigación. DCRC: sistematización de datos, administración de proyecto. DLRV: redacción (preparación borrador original).

Conflictos de intereses
Los autores completaron la declaración de conflictos de interés de ICMJE y declararon que no recibieron fondos por la realización de este artículo; no tienen relaciones financieras con organizaciones que puedan tener interés en el artículo publicado en los últimos tres años y no tienen otras relaciones o actividades que puedan influenciar en la publicación del artículo. Los formularios se pueden solicitar contactando al autor responsable o al Comité Editorial de la Revista.

Financiamiento
Los autores declaran que no recibieron financiamiento externo para el presente trabajo.

Aspectos éticos
Se contó con el consentimiento informado del familiar/tutor tanto para la realización del procedimiento diagnóstico, como para la autorización de la publicación del caso clínico.

Tabla 1. Calendario de hospitalización.

Figura 1. Radiografía de tórax inicial.

Figura 2. Imagen tomográfica del tórax (ventana pulmonar).

Figura 3. Imagen tomográfica del tórax (ventana mediastínica).

Figura 4. Imagen de segunda broncoscopía.

Figura 5.Imágenes evaluativas del cuerpo extraño.

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