Key Words: aortic aneurysm, pseudoaneursym, hemoptysis

Introducción

La hemoptisis es la presentación más rara del aneurisma aórtico torácico. Es un signo de alarma de complicaciones que ponen en peligro la vida, incluso con el manejo rápido de la emergencia y generalmente el desenlace es fatal[1].

El pseudoaneurisma se define como un hematoma pulsátil repermeabilizado y encapsulado, en comunicación con la luz de un vaso dañado. Se origina cuando hay una disrupción de la pared arterial, debido a la presión arterial, la sangre diseca en los tejidos adyacentes a la arteria dañada y origina un saco aneurismático que se comunica con la luz arterial[2]. Los aneurismas de aorta torácica se expanden lentamente y generalmente en forma silente. Este proceso silencioso hace que sea difícil de diagnosticar precozmente. La diferencia entre pseudoaneurisma y aneurisma, radica en que este último está formado histológicamente por todas las capas arteriales[1].

La hemoptisis es un signo/síntoma de presentación muy rara de aneurismas de aorta torácica y, por consiguiente, de pseudoaneurisma aórtico torácico[3],[4]. La erosión pulmonar del parénquima o de la vía aérea produce el desarrollo de tos con sangre y hemoptisis masiva; potencialmente peligrosa y mortal[5]. Entre los estudios a realizarse, la radiografía de tórax es el primer examen en el enfoque de este problema, mostrando ensanchamiento mediastínico. Por otra parte el ultrasonido en la cama del paciente, ampliamente utilizado por los médicos de emergencia, puede ayudar a diagnosticar afecciones cardiovasculares patológicas potencialmente mortales como el aneurisma aórtico[6]. Por último, la realización de tomografía torácica con contraste, confirma la presencia de los aneurismas aórtico torácicos y de los pseudoaneurismas aórticos[7].

El objetivo del presente reporte es describir una rara presentación de hemoptisis en pseudoaneurisma de aorta torácica.

Reporte de caso

Paciente varón de 82 años, que en noviembre de 2019 presentó hemoptisis de moderada cantidad (aproximadamente 300 mililitros más o menos), acudió a emergencia del Hospital Regional Docente de Trujillo. Después de la atención solicitó retiro voluntario. En enero de 2020 presentó nuevo episodio de hemoptisis, por lo que re ingresó a emergencia, desde donde fue  internado en el servicio de neumología.

Dos meses antes de su ingreso al servicio de neumología refirió haber presentado disnea, dolor torácico y episodio de tos con esputo hemoptoico; atendido en el servicio de emergencia de nuestro hospital. Le solicitaron radiografía de tórax, informando: ectasia del arco aórtico más signos de intersticiopatía basal derecha y dos baciloscopías en esputo, las cuales fueron negativas. Al referir mejoría de síntomas, solicitó retiro voluntario.

Hallazgos clínicos

Al ingreso (29 de enero de 2020) el examen físico arrojó presión arterial: 90/60 milímetros de mercurio; frecuencia respiratoria: 20 por minuto; frecuencia cardiaca: 83 por minuto; saturación de oxígeno: 93%; y porcentaje fraccional de oxígeno inspirado: 21%.

En la apreciación general, el paciente estaba en aparente regular estado general, regular estado de nutrición y regular estado de hidratación, ventilando espontáneamente sin uso de oxígeno suplementario.

La piel y mucosas presentaron palidez +/+++, con llenado capilar inferior a 2 segundos.

El aparato respiratorio evidenció disminución del frémito vocal, disminución de resonancia vocal y disminución del murmullo vesicular en hemitórax izquierdo.

El aparato cardiovascular presentó ruidos cardiacos rítmicos y regulares, no soplos, ruido cardiaco sincrónico con pulsos radiales. Los pulsos tibiales y pedios estaban presentes ++/+++. Los valores de presión arterial en las extremidades fueron:

• Miembro superior derecho: 110/70 milímetros de mercurio.
• Miembro superior izquierdo: 100/70 milímetros de mercurio.
• Miembro inferior derecho: 90/60 milímetros de mercurio.
• Miembro inferior izquierdo: 80/60 milímetros de mercurio.

Los exámenes auxiliares indicaron hemoglobina: 8,8 gramos por decilitro; hematocrito: 27,8%; hemograma: leucocitosis sin desviación izquierda y plaquetas: 507 milímetros cúbicos.

Evaluación diagnóstica

Radiografía de tórax (Figura 1): presentó opacidad a nivel del campo medio y superior del hemitórax izquierdo de contornos irregulares en relación a neumonía, elevación del hemidiafragma izquierdo, sin cavernas y área cardíaca normal.

Figura 1. Radiografía de tórax.

Día 2 de hospitalización

Los exámenes de control indicaron hematocrito: 25%; tiempo de protrombina: 31,2 segundos; tiempo parcial de tromboplastina: 13,5 segundos; y razón normalizada internacional: 0,97; reticulocitos: 1,27% y plaquetas: 478 000.

La tomografía de tórax (Figura 2) informó pseudoaneurisma de aorta torácica, líquido pleural declive asociado a áreas de aneumatosis del lado izquierdo e intersticiopatía subaguda inespecífica, adenopatías en mediastino, ascenso visceral y del hemidiafragma izquierdo y osteoartrosis dorsal.

Figura 2. Tomografía de tórax.

Día 16 de hospitalización

Angiotomografía de aorta torácica sin contraste y con contraste en 3D (Figura 3), concluyó ateroesclerosis, más elongación aórtica, más aneurisma sacular de aorta descendente. Además, presentó atelectasia segmentaria de lóbulo inferior izquierdo con elevación de hemidiafragma y derrame pleural ipsilateral, signos de fibrosis pulmonar Y espondiloartrosis dorsal.

Figura 3. Angiotomografía 3D.

Tabla 1. Calendario de procedimientos y egreso.

Intervención terapéutica

Debido al descenso del hematocrito se le trasfundió un paquete de sangre al decimosexto día de hospitalización, elevando sus niveles a 28%.

Seguimiento y resultados

Durante su hospitalización en el servicio de neumología, el paciente permaneció en reposo absoluto, sin expresar molestias a pesar que presentó cuatro episodios de hemoptisis de aproximadamente 50 mililitros. El penúltimo episodio ocurrió el día 17 de hospitalización, produciendo aproximadamente 10 mililitros de sangrado.

Se realizaron coordinaciones diarias para transferirlo a un hospital de alta capacidad resolutiva en Lima, para el manejo respectivo de patología cardiovascular complicada. Durante la espera de respuesta para traslado; el día 28 de hospitalización, presentó en forma súbita hemoptisis masiva y falleció.

Discusión

La mayoría de los aneurismas aórticos son asintomáticos y se encuentran durante una evaluación radiológica por otras causas[1],[8]. La aorta es muy susceptible a desgarro en dos lugares: inmediatamente adyacente al corazón en el origen de la aorta, y en la parte posterior, de forma distal a la subclavia izquierda donde la aorta se fija en la región de la columna vertebral. El desgarro en el primer lugar provoca de ordinario una muerte repentina, no permitiendo llegar a desarrollar el aneurisma.

En otros casos es posible que la íntima y la media se dividan transversalmente, pero si la adventicia queda intacta, se forma un hematoma pulsátil, que más tarde origina un falso aneurisma (pseudoaneurisma)[2]. El hematoma resultante puede prevenir la hemorragia durante horas o semanas si no se produce una muerte repentina. Una supervivencia mayor a esta se asocia con la formación de un falso aneurisma[9],[10]. Los aneurismas pueden producir manifestaciones respiratorias por compresión y obstrucción bronquial o traqueal, con menos frecuencia se produce una fístula aortobronquial que puede ser fatal en breve tiempo por una hemorragia masiva[11],[12]. Este es el caso que describimos, cuya manifestación principal fueron las hemoptisis de leve a moderada intensidad que remitían espontáneamente y que se mantuvo por tres meses aproximadamente, hasta el momento del deceso del paciente por hemoptisis masiva.

Existe poca información sobre la hemoptisis asociada con la ruptura del aneurisma aórtico cuyo mecanismo no se explica por la presencia de una fístula aortopulmonar. Entre las hipótesis utilizadas para explicar este fenómeno, se encuentra la capacidad de las arterias bronquiales de volverse hiperplásicas y tortuosas en presencia de una lesión que modifica la arquitectura pulmonar, siendo más susceptibles a la ruptura. También hay descripciones de lesiones directas del parénquima pulmonar por aneurisma roto[13],[14].

Este caso nos ilustra por qué debemos considerar a la hemoptisis, como signo de alarma en el diagnóstico diferencial de los aneurismas y pseudoaneurismas aórticos que ponen en riesgo de muerte.

Perspectiva del paciente

No tenía conciencia de la gravedad del caso. El paciente falleció el día 28 de hospitalización.

Conclusión

Se recomienda diagnóstico temprano para posible tratamiento con técnicas endovasculares, como la colocación de un stent, con el objetivo de realizar una embolización selectiva del saco pseudoaneurismático[15].

Notas

Roles de autoría
LRH, DRC: conceptualización, metodología, software, validación, análisis formal, investigación, recursos, curación de datos, redacción de borrador original, revisión y edición de redacción, visualización, supervisión, administración del proyecto, adquisición de fondos. LCU, JHV: conceptualización, metodología, validación, software, análisis formal, investigación, recursos, redacción de borrador original, redacción de revisión y edición, visualización.

Conflictos de intereses
Los autores completaron la declaración de conflictos de interés de ICMJE y declararon que no recibieron fondos por la realización de este artículo; no tienen relaciones financieras con organizaciones que puedan tener interés en el artículo publicado en los últimos tres años y no tienen otras relaciones o actividades que puedan influenciar en la publicación del artículo. Los formularios se pueden solicitar contactando al autor responsable o al Comité Editorial de la Revista.

Financiamiento
Los autores declaran no haber recibido ningún tipo de financiamiento para el presente trabajo.

Consideraciones éticas
El consentimiento informado solicitado por Medwave ha sido firmado por la nieta del paciente, respetándose escrupulosamente su privacidad. El hospital autorizó el estudio mediante la revisión de la historia clínica. Una copia de consentimiento fue enviada a la editorial de la Revista.

Figura 1. Radiografía de tórax.

Figura 2. Tomografía de tórax.

Figura 3. Angiotomografía 3D.

Tabla 1. Calendario de procedimientos y egreso.

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