Key Words: COVID-19, SARS-CoV-2, otolaryngology, medical education, residency education, skills training

Introducción

El 11 de marzo de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró a la enfermedad por coronavirus (COVID-19), causante del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2), como una pandemia global[1]. Dado la alta carga viral que se encuentra en la vía aérea[2], los otorrinolaringólogos se encuentran en alto riesgo de infección. Esto, dado que múltiples procedimientos de la especialidad como endoscopía nasal rígida, nasofibroscopia, taponamiento nasal anterior, traqueostomía, entre otros; involucran la vía aérea. Esto se suma a que dichos procedimientos, además, pueden causar aerolización de partículas virales[3],[4].

En respuesta, han surgido múltiples guías clínicas y recomendaciones de sociedades científicas referidas a las medidas protectoras requeridas para realizar dichos procedimientos. Dentro de las medidas recomendadas destacan suspensión de procedimientos electivos y cirugías, reducción de personal durante turnos presenciales, creación de rotaciones de cohorte semanales para residentes, realización de cirugías en el menor tiempo posible y por el cirujano más experimentado, entre otras[5],[6],[7],[8].

Considerando lo anterior, y sumando que la mayoría de la consultas otorrinolaringológicas ambulatorias, procedimientos y cirugías son electivas, sospechamos que la pandemia COVID-19 está afectando negativamente la formación de residentes debido a la reducción significativa de la oportunidad quirúrgica y exposición a pacientes ambulatorios[9].

A nuestro conocimiento, hasta la fecha que este estudio fue completado, no existían artículos describiendo el efecto de la pandemia por COVID-19 en la educación de residentes en Chile.

El objetivo de este estudio es evaluar el impacto de la pandemia por COVID-19 en los programas de formación de otorrinolaringología nacionales y describir la reducción de la oportunidad quirúrgica.

Métodos

Encuesta de oportunidades clínicas

Se realizó un estudio transversal basado en encuestas, evaluando el periodo entre el 1 y el 30 de abril de 2020. En la actualidad existen cinco programas de otorrinolaringología en Chile, desde los cuales se reclutaron a los residentes, a través de una encuesta en línea por la plataforma Google, enviada por correo electrónico. La información de contacto fue facilitada por los jefes de programa de cada universidad.

Se obtuvieron datos demográficos, años de formación y la siguiente información correspondiente al mes de abril de 2020: actividad clínica, turnos de llamado, estado de infección COVID-19, exposición a pacientes COVID-19, despliegue a otras especialidades como apoyo, procedimientos diagnósticos/terapéuticos realizados y participación en cirugías (primer o segundo cirujano). Se definió como paciente COVID-19 positivo a aquellos con reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) confirmada, y casos sospechosos con resultado pendiente. La encuesta estuvo abierta a respuesta desde el 11 al 18 de mayo de 2020.

Registros clínicos históricos

Con respecto a los registros clínicos históricos de procedimientos diagnósticos/terapéuticos de la especialidad, se lograron obtener solamente de los portafolios autoreportados del programa de formación de la Pontificia Universidad Católica de Chile de los años 2017 a 2019. En relación al registro de cirugías realizadas por los residentes en los años de formación previos, se obtuvieron datos, también de portafolios quirúrgicos autorreportados, de dos programas de formación: Pontificia Universidad Católica de Chile y Universidad de Chile para los períodos 2017 a 2019 y 2006 a 2016, respectivamente. Ambos portafolios corresponden a información registrada personalmente por los residentes luego de asistir a cirugías o realizar procedimientos. No se requirió determinación de tamaño muestral, dada la naturaleza del estudio. 

Análisis estadístico

La recolección de datos fue realizada anónimamente en una base encriptada. Al analizar los datos, si estos presentaban distribución normal, la estadística descriptiva se expresó usando el promedio y desviación estándar; si no existía distribución normal se informó la mediana. Para comparar variables categóricas se utilizó el test de Chi-cuadrado. Los promedios obtenidos se compararon usando el test de T-student. Fue considerado significativo un valor p ＜ 0,05 (significancia de 5%).

Resultados

Respondieron la encuesta 47 residentes, correspondiente a una tasa de respuesta del 84%. La edad promedio fue de 29,7 ± 3,2 años (rango 25 a 35). Los detalles demográficos se observan en la Tabla 1. El 6% de los residentes fue enviado a cuarentena preventiva, debido a pertenecer a algún grupo de riesgo para la infección por SARS-CoV-2. El 50% (n = 23) atendió a pacientes confirmados o sospechosos de COVID-19 durante abril de 2020; de ellos solo el 13% (n = 6) requirió cumplir cuarentena preventiva por contacto estrecho sin uso de elementos de protección personal adecuados, y un residente resultó infectado por COVID-19.

El promedio de pacientes confirmados/sospechosos evaluados por residente fue de 8,1 ± 8,7 (rango 1 a 30). El 13% (n = 6) de los residentes fue derivado a apoyar otros servicios, siendo medicina interna el más frecuente (5/6).

Tabla 1. Datos demográficos de residentes de otorrinolaringología en Chile (n = 47).

Actividades clínicas

El resumen de actividades clínicas realizadas durante abril de 2020 se observa en la Tabla 2. El 65% de los residentes acudió menos de 10 días del mes a sus respectivos centros de formación y el 68% examinó menos de 11 pacientes durante su práctica ambulatoria en todo el mes.

Tabla 2. Actividad clínica de los residentes de otorrinolaringología durante abril de 2020 (n = 47).

Con respecto a los procedimientos efectuados, solo el 55% de los residentes realizó nasofibroscopias, 34% endoscopía nasal rígida y 21% drenaje de absceso periamigdalino como se observa en la Tabla 3. Si analizamos los datos obtenidos del programa de la Pontificia Universidad Católica de Chile, se observa una disminución significativa del promedio de procedimientos por residente para nasofibroscopía (13,1 ± 7,5 versus 1,4 ± 1,5; p = 0,001), endoscopía nasal rígida (3,6 ± 2,9 versus 0,4 ± 0,7; p = 0,001), cauterización nasal anterior (0,8 ± 0,5 versus 0,1 ± 0,3, p = 0,002), evaluación endoscópica de la deglución (3,6 ± 2 versus 0 ± 0,1; p = 0,000).

Tabla 3. Procedimientos y cirugías realizados durante abril de 2020.

Actividad quirúrgica

De los residentes encuestados, el 62% (n = 29) no participó en cirugías. De los 18 que sí participaron, el 67% (n = 12) lo hizo como primer cirujano, con un promedio de 0,6 + 1,2 (rango 0 a 5) cirugías por residente. La intervención más frecuente fue la traqueostomía quirúrgica (n = 6), seguido por la etmoidectomía (n = 4) como se ve en la Tabla 3. Se utilizaron los datos históricos autoreportados por la Universidad de Chile y la Pontificia Universidad Católica de Chile para comparar el número de cirugías de abril de 2020 con el promedio histórico, observándose una disminución drástica en la exposición quirúrgica, lo que se grafica en la Figura 1.

Figura 1. Comparación de las cirugías realizadas por los residentes.

Herramientas educacionales

En la encuesta se les solicitó a los residentes proveer las medidas tomadas por sus programas para promover la educación continua y formación a distancia. La mayoría de los residentes refirió videoconferencias bibliográficas (87%, n = 41) y seminarios en línea de casos clínicos (60%, n = 28). Otras medidas mencionadas fueron Journal Club semanales (38%, n = 18), revisiones bibliográficas (34%, n = 16), análisis de videos de técnicas quirúrgicas (15%, n = 7), oportunidades de simulación (17%, n = 8), entre otros (8%, n = 4).

Discusión

En esta encuesta, describimos como la pandemia actual ha perjudicado la educación de residentes en otorrinolaringología, dada la contracción de oportunidades clínicas y quirúrgicas. Esto se vio reflejado en la reducción de procedimientos realizados por los residentes con una disminución significativa de en nasofibroscopías, endoscopia nasal rígida, entre otros. Creemos que el ítem más importante afectado es la oportunidad quirúrgica. Solo el 38% de los residentes tuvo exposición a pabellón, siendo solo el 25% primer cirujano en un mes completo. Se evaluó si existía asociación o no entre ser primer cirujano y años de formación, sin embargo, esta asociación no fue estadísticamente significativa (p = 0,0631). Creemos que dentro de los factores posiblemente involucrados en el impacto podrían estar la cantidad de residentes por centro formativo, extensión de cuarentenas obligatorias en las ciudades y tamaño de población atendida los hospitales docentes.

Dado que no sabemos cuándo será el fin de esta pandemia, se debe prestar atención en buscar nuevas herramientas educacionales a los residentes, en especial con respecto a las habilidades quirúrgicas. Algunas de las medidas tomadas por los jefes de programa de los respectivos departamentos durante el mes de abril son videoconferencias (bibliográficas, seminarios de casos, journal club semanales), revisiones bibliográficas, análisis de técnica quirúrgica y oportunidades de simulación.

El SARS-CoV-2 arribó a Chile el 3 de marzo de 2020, solo habiendo 16 025 reportados a finales de abril. Al momento que la encuesta fue completada, existían 65 393 casos confirmados[10]. Sospechamos que el nivel de actividad de la especialidad y de los residentes fue severamente afectado, puesto que el máximo de infección fue en junio. Debido a que, de momento, múltiples instituciones siguen restringiendo la actividad ambulatoria, no sabemos cuán profundamente esta pandemia afectará a los programas de formación. Creemos que el Ministerio de Salud debe tomar medidas al respecto, en orden a asegurar una educación completa y competente para la cohorte actual de residentes. Otorrinolaringología es una de muchas especialidades quirúrgicas que deben haber sido afectadas por la disminución de casos que requieren de cirugías.

Describimos la primera experiencia que objetiva la disminución de exposición clínica y quirúrgica de los residentes en Chile debido a la pandemia por COVID-19. En el mundo existe preocupación por la educación y seguridad de los estudiantes de postgrado. En este contexto, Cai y colaboradores[11] realizaron una encuesta que evaluó a 82 residentes de 51 programas, reportando que el 98% de los programas estadounidenses han ejecutado políticas que incluyen reducción de residentes en cirugías, uso de mascarillas autofiltrantes para procedimientos productores de aerosoles y reducción de frecuencia en cambios de cánula de traqueostomía. Si bien la mayoría de los residentes según su encuesta se sintió satisfecho con las medidas tomadas, existía una mayor percepción de riesgo a enfermar en comparación a sus docentes. No se evaluaron cirugías ni procedimientos en este trabajo.

Dentro de las limitaciones de nuestro trabajo incluimos la extensión temporal de sólo un mes y de seguimiento durante la evolución de la pandemia. Además, la ausencia de datos comparativos sobre cirugía endoscópica funcional y cirugía oncológica de cabeza y cuello, esto debido a datos incompletos en el autorreporte histórico en esas áreas.

Conclusiones

La pandemia COVID-19 es una contingencia nueva, agresiva y aparentemente duradera. No existe certeza con respecto a cuán profunda va a ser su repercusión en la formación de residentes. Describimos una importante disminución en la atención de pacientes, procedimientos y cirugías en otorrinolaringología.

Se requieren de medidas adicionales y seguimiento cercano para sobrellevar esta adversidad. Los programas de residencia, con el apoyo de la autoridad sanitaria, necesitan modificar el currículo actual, de modo de asegurar la seguridad de sus residentes y también para proveer oportunidades educacionales compensatorias.

Notas

Anexo
Anexo: Encuesta Oportunidades de atención en el programa de formación de otorrinolaringología durante pandemia COVID-19.

Roles y contribución de autores
MLA, SW, MT, PHD: conceptualización, metodología, análisis de datos, redacción y revisión crítica del manuscrito, aprobación final de la versión. CG, CN, RA, FF, RB: conceptualización, metodología, redacción y revisión crítica del manuscrito, aprobación final de la versión.

Conflictos de intereses
Los autores completaron la declaración de conflictos de interés de ICMJE y declararon que no recibieron fondos por la realización de este artículo; no tienen relaciones financieras con organizaciones que puedan tener interés en el artículo publicado en los últimos tres años y no tienen otras relaciones o actividades que puedan influenciar en la publicación del artículo. Los formularios se pueden solicitar contactando al autor responsable o al Comité Editorial de la Revista.

Financiamiento
Dr. Paul H Delano tiene financiamiento vía ANID Basal FB0008. Financiamiento también fue proporcionado por el departamento de otorrinolaringologia de la Pontificia Universidad Católica de Chile.

Consideraciones éticas
Este trabajo fue realizado con la aprobación del Comité de ética de la Pontificia Universidad Católica de Chile (protocolo número: 200501001) el 9 de mayo de 2020. Se obtuvo consentimiento electrónico de todos los participantes, previo a la recolección de datos.

Análisis de datos
Los autores expresan la disponibilidad de facilitar los datos a solicitud.

Tabla 1. Datos demográficos de residentes de otorrinolaringología en Chile (n = 47).

Tabla 2. Actividad clínica de los residentes de otorrinolaringología durante abril de 2020 (n = 47).

Tabla 3. Procedimientos y cirugías realizados durante abril de 2020.

Figura 1. Comparación de las cirugías realizadas por los residentes.

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