Mensajes clave

• La válvula Ahmed probablemente logra una menor disminución de la presión intraocular, podría lograr un menor éxito calificado que el uso de implante Baerveldt y probablemente aumenta la necesidad de reintervención. 
• La válvula Ahmed podría ser equivalente al implante Baerveldt en cuanto a cambios en la agudeza visual.
• Respecto a la seguridad, la válvula Ahmed podría aumentar el desarrollo de derrame coroideo. Sin embargo, probablemente disminuye el desarrollo de edema corneal, podría disminuir el desarrollo de cámara anterior estrecha y no está claro si aumenta el desarrollo de maculopatía hipotónica.

Cuál es la evidencia
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos cinco revisiones sistemáticas [2],[3],[4],[5],[6] que incluyen 10 estudios primarios citados en 16 referencias [7],[8],[9],[10],[11],[12],[13],[14],[15],[16],[17],[18],[19],[20], [21],[22] de los cuales, dos corresponden a ensayos aleatorizados, citados en ocho referencias [7],[8],[10],[11],[12],[14],[15],[16]. 

Esta tabla y el resumen en general se basan en los ensayos aleatorizados [10],[14], dado que los estudios observacionales no aumentaban la certeza de la evidencia existente ni entregaban información adicional relevante.

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*

Respecto al tipo de glaucoma, un ensayo incluyó pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto, glaucoma primario crónico de ángulo estrecho, glaucoma neovascular y glaucoma uveítico [10] y un ensayo incluyó pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto, glaucoma primario crónico de ángulo estrecho, glaucoma neovascular, glaucoma uveítico, glaucoma postraumático, glaucoma por mecanismo combinado, glaucoma congénito y glaucoma asociado a queratoplastia penetrante [14].

Ambos ensayos incluyeron pacientes con glaucoma refractario a cirugía estándar o con alto riesgo de fracaso a esta [10],[14].  

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*

Ambos ensayos compararon la válvula Ahmed FP7 contra el implante Baerveldt 350 mm2, instalándolos en el cuadrante supratemporal [10],[14].

Respecto al uso antimetabolitos, ningún ensayo usó mitomicina C en ninguna de sus ramas [10],[14]. 

Qué tipo de desenlaces midieron

Los ensayos midieron múltiples desenlaces que fueron agrupados por las revisiones sistemáticas de la siguiente manera:

• Presión intraocular promedio al final del seguimiento.
• Disminución porcentual de presión intraocular postquirúrgico.
• Disminución absoluta de presión intraocular postquirúrgico.
• Éxito calificado (presión intraocular objetivo independiente del uso de tratamiento médico).
• Éxito completo (presión intraocular objetivo sin necesidad de uso de tratamiento médico).
• Complicaciones (cámara anterior estrecha, derrame coroideo, iritis, edema corneal, ampolla encapsulada, obstrucción del tubo, desviación del tubo, erosión del tubo, alteración de la oculomotilidad/diplopía, hifema, maculopatía hipotónica, endoftalmitis, úlcera corneal, disestesia, diplopía persistente, hipotonía, glaucoma maligno, hemorragia supracoroidea, desprendimiento de retina, endoftalmitis, edema macular quístico).
• Necesidad de reintervención.
• Número de fármacos utilizados en el postoperatorio.
• Disminución de la agudeza visual.
• Disminución del campo visual.

El seguimiento promedio de los ensayos fue de 33 meses, con un rango entre 12 y 60 meses.

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

• La evidencia presentada en este resumen se aplica a pacientes con glaucoma con indicación de resolución quirúrgica, con fracaso o alto riesgo de fracaso de la trabeculectomía, principal indicación del uso de derivación acuosa en glaucoma. 
• Los pacientes incluidos en los ensayos fueron adultos. Debido a esto, los resultados no pueden extrapolarse a la población pediátrica.

• Los desenlaces incluidos en este resumen son aquellos considerados como críticos para la toma de decisiones clínicas de acuerdo con la opinión de los autores del resumen, los cuales coinciden, en general, con aquellos presentados en las revisiones sistemáticas identificadas.
• Los desenlaces disminución de presión intraocular, logro de éxito calificado y reintervención fueron elegidos debido a que son aquellos considerados críticos para el éxito de la derivación acuosa. Además, se escogieron cambios en la agudeza visual y complicaciones de la derivación acuosa como parámetros de seguridad. 

• El uso del implante Baerveldt probablemente logra una mayor disminución en la presión intraocular y una menor necesidad de reintervención, y podría lograr un mayor éxito calificado. Además, podría disminuir el desarrollo de derrame coroideo.
• Sin embargo, el uso de válvula Ahmed probablemente disminuye el desarrollo de edema corneal y podría disminuir el desarrollo de cámara anterior estrecha. No obstante, es importante tener presente las limitaciones de la evidencia existente.
• Si bien el implante Baerveldt parece ser más efectivo que la válvula Ahmed, está asociado a un aumento en las complicaciones. Sin embargo, no es posible realizar un adecuado balance entre riesgos y beneficios, debido a la incertidumbre existente. 

• Ninguna de las revisiones sistemáticas consideró dentro de sus desenlaces un análisis económico. En consecuencia, es difícil estimar si el costo-beneficio sería favorable para el uso del implante Baerveldt, teniendo en consideración que sería más eficaz, pero aumentaría algunas de las complicaciones respecto al uso de la válvula Ahmed. 
• Si consideramos el costo de cada derivación acuosa, el implante Baerveldt es significativamente menos costoso que la válvula Ahmed, de esta manera considerando las conclusiones de este trabajo, parece razonable considerar el implante Baerveldt como más costo efectivo.

• En base a la evidencia presentada en este resumen, la mayoría de los clínicos debiera inclinarse a favor del uso del implante Baerveldt debido a que lograría una mayor disminución de la presión intraocular al mediano y largo plazo.
• Sin embargo, la válvula Ahmed a diferencia del implante Baerveldt, es técnicamente más fácil de instalar y permite lograr una disminución inmediata de la presión intraocular, motivo por el que los tratantes podría preferir su uso a pesar de que la evidencia existente favorece al implante Baerveldt.
• La limitada certeza de la evidencia en algunos desenlaces también puede ser un factor que lleve a variaciones en la toma de decisión, especialmente considerando que el gran cambio clínico que perciben los pacientes es en el desenlace agudeza visual.

• Las revisiones sistemáticas llegan a conclusiones similares a las aquí expuestas. Sin embargo, las revisiones son cautelosas con respecto a estos resultados debido a las limitaciones de los estudios primarios y el riesgo de sesgo de estos. 
• Las principales guías clínicas recomiendan el uso de derivación acuosa tanto en pacientes refractarios a la cirugía estándar o con alto riesgo de serlo [23],[25], como en pacientes con glaucoma moderado o avanzado como una alternativa a la trabeculectomía [24],[25]. Una guía clínica concluye que el implante Baerveldt tendría una mayor eficacia, pero que considerando el aumento de complicaciones, especialmente  relacionadas a la hipotonía, no se puede recomendar una derivación acuosa sobre la otra [25]. Ninguna de las otras dos guías clínicas menciona diferencias entre ambas derivaciones acuosas. 

• La probabilidad de que futura investigación cambie las conclusiones de este resumen es alta, debido a la incertidumbre existente.
• No se encontraron ensayos en curso en la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud que comparen  el uso de valvula Ahmed versus el implante Baerveldt. 
• No se identificaron revisiones sistemáticas en curso registradas en el International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO) que respondieran la pregunta de interés.